不同入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术对患者疼痛应激和生活质量的影响

(1.苏北人民医院/扬州大学附属苏北人民医院胸外科,江苏 扬州 225001;2.泰州市人民医院胸外科,江苏 泰州 225300)

纵隔是左右侧胸膜腔内侧面所夹器官和组织的总称，纵隔内组织结构复杂，发生的肿瘤种类多[1]。前纵隔肿瘤早期无特异性症状，多数患者为体检时发现，当肿瘤持续增大时，可对肺、支气管等邻近器官产生压迫，继而出现声音嘶哑、胸腔积液、呼吸困难等临床表现[2]。由于前纵隔肿瘤多为良性肿瘤，故临床针对符合手术指征的患者均建议行手术切除治疗。胸腔镜下肿瘤切除术是治疗前纵隔肿瘤的常用术式，具有创伤小、术后恢复快等诸多优点[3]。临床中最常采用的胸腔镜下肿瘤切除术入路是经侧胸入路，然而其手术切口经过肋间，术后极易出现慢性或急性疼痛，引起一定的应激反应，降低患者术后恢复质量，且术野暴露程度仍欠佳，不利于手术操作[4]。而经剑突下入路在避免手术切口经过肋间的同时具备更好的术野暴露[5-7]。鉴于此，本研究通过比较经侧胸入路和经剑突下入路对前纵隔肿瘤切除术患者生活质量和疼痛应激的影响，以期为临床前纵隔肿瘤切除术患者的入路选择提供数据参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析苏北人民医院及泰州市人民医院2019年6月至2020年6月收治的120例前纵隔肿瘤患者的临床资料，所有患者均行胸腔镜下肿瘤切除术。根据入路方式分成经侧胸入路组(60例)和经剑突下入路组(60例)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：①术前行胸部CT确诊为前纵隔肿瘤，病灶局限；②胸腺瘤Masaoka分期为Ⅰ～Ⅱ期；③行胸腔镜下肿瘤切除术，手术由同一组医师完成；④无术后失访，临床资料完整；⑤认知功能、精神状态正常，意识清醒，无沟通障碍；⑥凝血功能正常。排除标准：①肿物巨大(病灶直径≥10 cm)或合并肺部结节；②晚期恶性肿瘤，术前已接受新辅助放疗或化疗；③有腹腔手术史；④心、脑等脏器严重受损。本研究方案获苏北人民医院及泰州市人民医院伦理委员会批准，患者对本研究知情同意。

表1 2组一般资料比较(n=60)

1.2 手术方法

经侧胸入路组：患者经侧胸入路行胸腔镜下肿瘤切除术，根据肿瘤位置选择经右胸或经左胸。患者取平卧位，上肢上举固定，手术部位消毒铺巾，双腔气管插管麻醉成功后，选择术侧腋中线与腋前线之间第5或第6肋间作长约1 cm的切口，置入12 mm的Trocar；于腋前线第3或第4肋间取长2～3 cm的切口作为主操作孔；于锁骨中线第5肋间乳房下缘取长约2 cm的切口作为辅助孔，见图1。健侧单肺通气，常规行全胸腺及其周围脂肪组织切除术。

经剑突下入路组：患者经剑突下入路行胸腔镜下肿瘤切除术。患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，采用单腔气管插管。于剑突下作长约3 cm的切口，钝性分离剑突后方疏松结缔组织，建立腔隙，置入12 mm的Trocar作为观察孔；于左右锁骨中线肋弓下1 cm处作切口，分别置入12 mm、5 mm的Trocar作为操作孔,见图2。建立二氧化碳气腹。依次分离胸骨后方疏松组织、双侧纵隔胸膜，从两侧心膈角脂肪开始，于膈神经前方向上分离，完整游离胸腺及周围脂肪组织。

a：术前胸部CT；b：经侧胸入路手术切口选择；c：术毕切口缝合及胸管留置图1 经侧胸入路行胸腔镜下肿瘤切除术

a：术前胸部CT；b：经剑突下入路手术切口选择；c：术后切口缝合图2 经剑突下入路行胸腔镜下肿瘤切除术

1.3 观察指标

记录2组患者术后住院时间、术中出血量、手术时间、术后首次下地时间、引流时间、肿瘤最大直径、术后止痛药使用时间等围术期指标。统计2组中转开胸及术后并发症发生情况。于术后1 d、2 d、3 d采用视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分[8]评价2组患者疼痛情况，VAS评分为0～10分，分数越高，疼痛感越强。术后门诊随访3个月，采用健康生活量表简表(36-item short form health survey，SF-36)[9]评估2组患者生活质量，SF-36共有8个项目，即躯体疼痛、生理机能、精力、情感职能、一般健康状况、生理职能、社会功能、精神健康，每个项目总分各为100分，得分越高，健康状况越好。于术前、术后7 d采用酶联免疫法检测促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ATCH)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、神经肽Y(neuropeptide Y，NPY)等血清疼痛介质水平。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组围术期指标比较

2组手术时间、术中出血量、肿瘤最大直径、引流时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；经剑突下入路组术后首次下地时间、术后止痛药使用时间短于经侧胸入路组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 2组疼痛情况比较

2组术后1 d的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组术后2 d、3 d的VAS评分均呈下降趋势，且经剑突下入路组低于经侧胸入路组(P<0.05)，见表3。

表2 2组围术期指标比较

表3 2组疼痛情况比较分)

2.3 2组生活质量各维度评分比较

2组术前SF-36各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组术后3个月SF-36各维度评分较术前均升高，且经剑突下入路组高于经侧胸入路组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 2组血清疼痛介质水平比较

2组术前5-HT、ATCH、PGE2、NPY水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组术后7 d的5-HT、ATCH、PGE2、NPY水平均较术前升高，但经剑突下入路组低于经侧胸入路组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.5 2组中转开胸及术后并发症发生情况比较

经侧胸入路组术中无中转开胸患者，经剑突下入路组出现1例中转开胸患者，组间比较差异无统计学意义(χ2=1.008，P=0.315)。经侧胸入路组术后出现肺炎2例、房颤1例、胸腔积液1例、肺部感染2例，并发症发生率为10.00%(6/60)；经剑突下入路组术后出现肺炎2例、房颤1例、肺部感染1例，并发症发生率为6.67%(4/60)；2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.436，P=0.509)。

表4 2组生活质量各维度评分比较分)

表5 2组血清疼痛介质水平比较

3 讨论

传统的前纵隔肿瘤切除术多采用胸骨正中切口或侧胸壁切口，虽然可良好暴露肿瘤界限，易于操作，能彻底清除心包脂肪、胸腺组织、前纵隔，但术中出血量多、术中创伤大、术后疼痛明显、住院时间长[10]。随着现代微创技术的不断发展，胸腔镜手术作为优势显著的微创手术已在前纵隔肿瘤切除中广泛应用，但目前有关具体手术入路方式的选择仍有争议。早期治疗前纵隔肿瘤的入路方式多为经侧胸入路，而经侧胸入路切口位于肋间，易引起疼痛，且无法彻底暴露术野，不利于手术操作，再加上经侧胸入路需行单肺通气，易增加患侧肺部感染的发生风险，甚至会引起急性肺损伤、膈肌功能障碍等严重并发症[11]。钟斌等[12]研究发现，经剑突下入路行胸腺瘤切除术可获得比经侧胸入路更好的治疗效果，可减轻患者术后疼痛，缩短手术时间，促进术后恢复。付金松等[13]报道经剑突下入路单孔电视辅助胸腔镜手术治疗肺大疱安全可行，可缩短患者住院时间，减轻术后疼痛。理论上,经剑突下入路因其可避免手术切口经过肋间，可有效降低术后肋间神经损伤造成的疼痛，但有关其具体的疗效优劣仍需进一步加以证实。

本研究通过对比2组围术期指标发现，2组手术时间、术中出血量、肿瘤最大直径、引流时间、术后住院时间无统计学差异，而经剑突下入路组术后首次下地时间、术后止痛药使用时间短于经侧胸入路组，且术后2 d、3 d的VAS评分低于经侧胸入路组，提示经剑突下入路可获得与经侧胸入路相当的肿瘤切除效果，且经剑突下入路可明显减轻患者术后疼痛。分析认为，与经侧胸入路相比，经剑突下入路术野暴露更为彻底，其广阔的手术视野使术者可以清楚辨认重要的解剖结构，可有效避免损伤肋间神经，因此患者围术期疼痛减轻，术后止痛药使用时间缩短，术后舒适感提升，促进了术后恢复，进而缩短了术后首次下地时间[14-15]。由于患者之间个体差异大，而VAS评分仅局限于主观疼痛，因此本研究评估了2组患者疼痛相关的血清学指标，结果显示，2组患者术后5-HT、ATCH、PGE2、NPY等血清疼痛介质水平均升高，但经剑突下入路组低于经侧胸入路组，可见经剑突下入路造成的疼痛刺激明显较轻，其原因与经剑突下入路术中不压迫肋间神经及术中可减少误伤有关[16-19]。临床认为医学进步的主要目的是延长患者生存期，提高其生活质量[20]。本研究通过观察2组术后3个月的生活质量发现，经剑突下入路组的患者生活质量明显更好，分析原因为经剑突下入路无需双腔气管插管，操作路径不伤及肺部，能最大限度避免肺萎陷再复张的损伤，可保护患者肺功能，而呼吸功能良好有利于患者进行日常活动，改善其生活质量。此外，经剑突下入路直观空间宽阔，手术技巧易于掌握，不易出现误伤，出现误伤后也可以尽快处理，利于患者恢复，间接改善了患者的生活质量[21]。本研究结果还显示，2组术中中转开胸率、术后并发症发生率比较差异无统计学意义，表明经剑突下入路安全可靠。但本研究也存在一些局限性，样本量偏小，无法彻底反映经剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术的微创效果，加之受时间限制，未对2种入路方式的远期效果进行对比，未能有效追踪患者的预后，后期将延长研究时间、扩大样本量、考虑前瞻性研究，使结果更具说服力，以便更好地指导临床。

综上所述，与经侧胸入路相比，经剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术可明显减轻患者术后疼痛，改善其生活质量，且不会增加并发症发生率。