右心声学造影在隐源性卒中患者中的应用价值

李英华，笪应芬（通讯作者），朱 洋，梁新凤，沈晓临，王艳丽，吴建梅，卞春春，刘翠萍，陈继萍

（1上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院超声科 上海 200011）

（2上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院神经内科 上海 200011）

脑卒中是目前中国居民的首位死因，其中69.6%～70.8%为缺血性脑卒中（ischemic stroke, IS）。IS的病因复杂多样，研究表明，约1/3的IS患者病因未明，称为隐源性卒中（cryptogenic stroke, CS）[1]。卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）在成人中的患病率约为20%～25%，目前认为PFO是导致CS的主要危险因素之一[2]。因此若能方便地检测患者心脏是否存在PFO右向左分流（right-to-left shunts, RLS）并尽早实施干预措施，对临床防治具有重要意义。右心声学造影（contrast transthoracic echocardiography, cTTE）是一项相对较新的心脏超声显像方法，具有无创、快速、简便等特点，本研究应用cTTE筛查PFO，探究PFO与CS的关系，为CS防治提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月—2021年2月我院收治的42例CS患者，其中男性23例，女性19例，年龄为32～70岁，平均（54.34±4.81）岁。所有患者均行cTTE检查，并根据检查结果分为阳性组及阴性组。纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）病历数据、影像学资料记录完整；（3）患者均知情并签署知情同意书。排除标准：（1）不能配合完成检查者；（2）颅内外动脉狭窄或闭塞性病变者；（3）合并二尖瓣病变、房颤、心脏黏液瘤及附壁血栓者。

1.2 仪器与方法

采用Philips公司EPIQ7C及GE公司 VIvid E95 彩色超声诊断仪，探头频率2～5.0 MHz，造影剂使用5%碳酸氢钠6 mL+维生素B66 mL充分混合。于患者右肘正中静脉留置静脉通路，嘱患者取左侧卧位，选取四腔心切面，迅速推注造影剂，观察静息状态下及Valsava动作后左心腔有无微气泡信号并记录。选取微气泡最多的切面评定RLS分级，无分流：无气泡；Ⅰ级：1～10个气泡；Ⅱ级：11～30个气泡；Ⅲ级：＞30个气泡[3]。若左心腔在3个心动周期内出现5个及以上微气泡信号，可诊断PFO右向左分流[4]。

1.3 临床观察指标

包括患者的一般资料年龄、性别、体质指数（body mass index, BMI），既往史（吸烟史、饮酒史、糖尿病史、原发性高血压病史、高脂血症、偏头痛、下肢深静脉血栓形成、卒中史），此次发病的初始美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale,NIHSS）评分，影像学表现（最大病灶直径、梗死病灶数目、累及的循环和区域）等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用率（%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 cTTE检查结果

42例CS患者中，cTTE检出18例患者在3个心动周期内左心腔出现≥5个微气泡，即经cTTE检出PFO的阳性率为42.86%，其中10例Ⅰ级分流、5例Ⅱ级分流、3例Ⅲ级分流。即cTTE阳性组18例，cTTE阴性组24例。

2.2 两组患者的临床资料比较

两组患者中，cTTE阳性组合并原发性高血压病及糖尿病的比例、初始NIHSS评分、最大病灶直径、病灶数目均显著低于cTTE阴性组,差异均有统计学意义（P＜0.05），cTTE阳性组累及后循环、累及皮层下区域的比例均显著高于cTTE阴性组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者的临床资料对比

表1（续）

3 讨论

卵圆孔是胎儿进行血液循环的生理通道，出生后随着肺循环建立逐渐闭合，若3岁以上仍未充分闭合，称为PFO，其发生与CS、一过性脑缺血发作、偏头痛、减压病等存在一定联系[5]。研究表明，CS合并PFO者可达32%～50%，这与我们的研究一致。当右心压力高于左心时，致使右心和静脉系统的栓子或活性物质通过卵圆孔进入左心，堵塞动脉系统，造成反常栓塞，此为PFO导致CS的病理基础[6-7]。

本研究通过对CS患者的资料进行分析，发现患者的临床特点和影像学特征可能为CS的病因研究提供线索。临床特点方面，cTTE阳性组患者与阴性组相比，合并糖尿病、原发性高血压病的比例较少，初始NIHSS评分较低。这说明无血管危险因素的CS患者PFO检出率更高，且卒中发生后临床症状相对较轻，这与Huber R等[8]的研究结果一致。影像学特征方面，cTTE阳性组患者的梗死病灶多为后循环及皮层下区域受累，病灶多为单发，最大病灶直径较小，单个血管区域受累更为常见。Ryoo S等[9]的研究结果同样发现，PFO所致CS主要发生于血管危险因素较少和后循环受累的年轻患者。这就提示对具有上述临床及影像学特征的CS患者应怀疑存在PFO右向左分流的可能，需要积极进行PFO相关筛查，以明确病因。

临床决策时选择合适的检查方式，既能及时明确病因，又能降低检查次数，减轻患者经济负担。目前认为经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）是诊断PFO的“金标准”，具有很高的准确性，并且能规避肺部气体、胸壁等因素的影响，良好地显示PFO的解剖特征，但TEE是半侵入性检查，操作难度较高，患者需术前禁食、水及咽部麻醉，部分患者无法耐受，在急性脑卒中患者中的应用往往受到限制，且操作时患者难以完成Valsalva动作，因此可能会影响对RLS的观察[10]。而非侵入性诊断技术—cTTE则可有效弥补TEE的局限性，具有经济安全、简单灵敏、可重复操作等优点。而且可利用cTTE进行RLS半定量分级，cTTE检出左心内微泡的多少，与分流量相关，微泡数量越多提示RLS分流越大，PFO内径可能越大，反常栓塞的风险就越高，这提示了cTTE检查对CS患者具有更高的临床价值。

综上所述，PFO是CS 患者的重要危险因素，且PFO所致CS可表现出特异的临床和影像学特征。cTTE有助于PFO由右向左分流的初步诊断，为临床预防及诊治提供依据。本研究的不足在于我们的研究数据有限，其结果可能存在偏倚，后续仍然需要通过大样本多中心研究来完善结论。