钛夹、尼龙绳预处理的内镜下高频电切除治疗大肠巨大粗蒂息肉的并发症对比观察

万成乐，金 雷，杨 剑，项芳芳

（淮南新华医疗集团新华医院消化内科，安徽 淮南 232052）

大肠息肉指生长自大肠黏膜且隆起于黏膜表面的病变，是恶性病变的重大潜在因素，被认为是癌前病变，及时对大肠息肉进行有效的治疗对降低大肠癌变具有重要意义[1]。临床将直径超过2 cm的息肉判定为巨大息肉，息肉越大病变的可能性越大，因此受到临床重视。内镜下高频电切除是治疗大肠息肉的首选治疗手段，可有效预防大肠癌发生。粗蒂息肉有滋养血管，因此采用内镜下高频电切除治疗大肠粗蒂息肉时有一定出血风险，且息肉直径越大，出血风险越高。研究发现[2]，当息肉直径≥2.0 cm时经内镜治疗的延迟性出血危险比直径＜2.0 cm的息肉高4倍以上。而内镜下止血较困难，一旦发生出血，就需转为创伤较大的外科手术。专家指出[3]，大肠巨大粗蒂息肉并非内镜治疗的绝对禁忌症，通过有效手段进行预处理可有效降低出血风险。钛夹和尼龙绳套扎是内镜下治疗的两种息肉预处理方法，效果均获得认可，但有关二者的并发症对照观察仍较为缺乏，尼龙绳或金属钛夹的选择也缺乏共识。本研究以80例大肠巨大粗蒂息肉病人为例，观察钛夹和尼龙绳预处理下的内镜下高频电切除治疗的并发症发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016-10～2018-10来本院就诊并治疗的80例大肠巨大粗蒂息肉病人的临床资料。

（1）纳入标准：①因大便性状改变、腹泻、便血等症状来本院就诊并经肠镜检查和病理诊断为大肠息肉，且直径＞2 cm；②单发息肉，息肉切除术前经常规组织学检查排除癌变，无需转外科切除；③年龄＞18岁；④无手术禁忌症；⑤临床资料完整；（2）排除标准：①内镜下治疗不耐受者；②合并心、肝、肺等脏器疾病者；③伴精神疾患或沟通障碍者；④伴恶性肿瘤者；⑤伴严重系统性疾病者；⑥伴凝血障碍者；⑦合并其他恶性肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 术前24 h进流质食物，术前4 h口服聚乙二醇电解质散溶液进行肠道准备。所有病人均在术前完善血常规、凝血功能、胸片、心电图等相关检查确认无禁忌症。术前肌肉注射山莨菪碱注射液缓解肠道痉挛。金属钛夹组在内镜探查到息肉后安装金属钛夹（HX-610-135型），经内镜活检孔道插入止血夹装置器，将钛夹充分打开，在距息肉基底部0.2～0.4 cm处将息肉蒂部垂直夹住，对称放置至少2枚钛夹阻断血流。尼龙绳组探查到息肉后利用内镜活检孔道插入已经安装尼龙绳（奥林巴斯MAJ-254尼龙绳）的套扎器（奥林巴斯HX-20L-1），调整内镜使尼龙绳张开并将粗蒂息肉基底部套住，缓慢收紧尼龙绳（3～5 min），待息肉由红变紫后释放尼龙绳线圈，将套扎器拔出。插入高频电圈套器于金属钛夹上缘或尼龙绳结扎处上方约5 mm处将息肉套住并缓慢收紧，高频电输出功率40 W，电凝电切去除息肉。切除息肉送病理学检查。术后卧床休息8 h，禁食1天，适当补液，应用头孢类抗生素72 h预防感染。

1.2.2 疗效评价 均于术后1周进行肠镜复查并参照《消化道良性隆起病的灶内镜诊断标准及评价》[4]进行评价：（1）完全切除：病变基底部为正常黏膜下固有肌层，息肉完全切除无残留；（2）无效切除：息肉切除不完整，复查时原切除病灶处发现残留。

1.2.3 并发症判定[5]（1）早期出血：手术过程中或术后24h内的出血；（2）迟发性出血：术后25h～7天内出现的消化道出血，即出现下述中至少2种症状：出现大便常规隐血阳性、黑便、便血等症状、肠镜下可见出血、血红蛋白下降超过2 g/dL；（3）穿孔：腹痛经平片发现膈下有游离气体或经手术证实有穿孔；（4）感染：出现发热，体温＞37.5℃。

1.2.4 随访结果 所有病人均进行了随访，以出院为随访起点，间隔6个月后回院复查1次肠镜，截至2019年12月，记录复发情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0分析数据，计数资料以（n，%）来表示，采用χ2检验；计量资料以表示，比较采取t检验，检验水准为α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

根据病人预处理方式的不同分为钛夹组（43例）和尼龙绳组（37例）。两组病人一般资料的差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）（见表1）。

表1 两组一般资料的比较（n，%）

2.2 治疗效果

钛夹组和尼龙绳组完全切除率的差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

表2 两组病人治疗效果的比较（n，%）

2.3 并发症发生率

钛夹组出血原因主要为钛夹固定不牢固或脱落，予钛夹夹闭残端并予氩离子凝固术或金属钛夹夹闭创面等处理；尼龙绳组出血原因主要为尼龙绳脱落，均予以钛夹止血。钛夹组1例病人感染的原因在于基础疾病多、年龄较大且创面大，予常规+喹诺酮抗感染进行处理；尼龙绳组1例病人感染的原因在于肠道清洁欠佳，才采取了常规抗感染进行处理。钛夹组和尼龙绳组早期出血、迟发性出血、感染发生率的差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

表3 两组病人治疗效果的比较（n，%）

2.4 随访复发情况

截至2019年12月，钛夹组和尼龙绳组随访时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。钛夹组随访期间1例病人复发，时间为随访18个月（第3次复查时）。尼龙绳组复发2例，复发时间为随访18个月和24个月，复发病人均为无效切除病人，予以内镜下酌情切除或电凝烧灼处理。钛夹组和尼龙绳组复发率的差异无统计学意义（P＞0.05）（见表4）。

表4 两组随访结果的比较（n，%）

3 讨论

研究发现[6]，大肠息肉体积越大，恶变概率就越高，因此，对大肠巨大息肉应该保持高度重视并及时治疗，避免演变成严重后果。以往临床并不推荐对大肠巨大息肉采取内镜下切除，因息肉蒂颈较粗，电切时出血的可能性较大[7]。但随着内镜技术的提高，其适应证不断扩大，内镜下高频电切除术也逐渐替代外科治疗，手术创伤减轻，治疗费用减少，受到病人欢迎。但受到大肠弯曲多、蠕动性大等因素的影响，内镜下切除大肠巨大息肉仍有一定难度和风险[8]。

本研究中病人均采取了内镜下高频电切除治疗，钛夹组和尼龙绳组的完全切除率分别为97.67%和94.59%，完全切除率较高。高频电切法利用高频电流的热效应促进组织凝固、坏死以切除息肉，无效切除的原因可能与部分息肉圈套不完全而出现残留有关[9]。资料显示[10]，较大的大肠粗蒂息肉采取单纯内镜下高频电切除治疗的出血或肠穿孔发生率在10%～20%。本组资料显示，内镜下高频电切除治疗前通过金属钛夹预处理后的早期出血率和迟发性出血率分别为2.33%和4.65%，经尼龙绳预处理后的早期出血率和迟发性出血率均为5.40%，与以往数据相比迟发性出血率有所降低，这一结果说明对于大肠巨大粗蒂息肉病人而言，内镜下金属钛夹钳夹或尼龙绳套扎均可有效阻断息肉滋养血管，较好的结扎息肉根部，通过有效的预先结扎减少了出血并发症[11]。Matsumoto M等的研究还发现[12]，大肠巨大息肉于术后用钛夹夹闭可进一步预防息肉迟发性出血。但本研究病人均只进行了预处理，因而无法验证上述研究。本研究所有出血病人均通过钛夹夹闭残端或创面、氩离子凝固术等进行了处理，处理过程中发现病人的钛夹或尼龙绳已部分或完全脱落，考虑与息肉切除后，结扎部位变得松弛而影响了预防止血的效果。另外，钛夹组和尼龙绳组病人的迟发性出血均出现在切除后3～6天，提醒我们要提高防范预防意识，留意迟发性出血的危险时间窗。穿孔是大肠巨大息肉的一个严重并发症，多因切除深度把握不足，切除过深引起[13]。本研究中钛夹组和尼龙绳组均未出现穿孔并发症，原因在于采用金属钛夹钳夹或尼龙绳套扎实现了预先结扎，而结扎时肌层完整，仅黏膜及其下层产生缺血性坏死，结扎后1～4天内会发生局部黏膜炎性反应、肉芽组织增生及坏死组织脱落，在创面浅表处形成溃疡，并逐渐被瘢痕组织取代而愈合，从而避免了肠穿孔的发生[14,15]。

随访结果显示，息肉残留是造成复发的主要原因，因此电切除过程中应把握好切除深度。息肉蒂较长时可保留约0.5 cm的蒂，保证残基长度；蒂较短时圈套应尽量接近息肉侧，保证残留蒂长度。结合本次研究，笔者体会到，与尼龙绳相比，钛夹具有使用方便且不受息肉头端大小限制的优势。但普通金属钛夹最大可张开至1.2 cm，对巨大息肉而言，钛夹无法一次夹闭根部，需至少2枚金属钛夹才可完全阻断其滋养血管。当蒂部过粗时，钛夹个数太多，可能造成钛夹不牢固的情况，增加迟发性出血风险。因此二者在大肠巨大息肉中的应用各有其优点，可视实际情况确定。

钛夹和尼龙绳进行预先结扎过程中应注意：（1）准确、牢固的放置钛夹是确保预防出血的关键，经内镜钳道送出金属钛夹后要充分打开钛夹，调节方向并结合实际情况于残端两侧水平对放钛夹或垂直对缝式放置钛夹封闭残端；（2）放置钛夹后行息肉切除时需通电，此时高频圈套器应勒紧，若勒得不紧，钛夹夹住部分就会产生热变性，圈套器若再接触钛夹，钛夹也将通电，应引起注意；（3）息肉根部结扎后，应确保高频电切割点和尼龙绳保持一定距离，以免病变残端预留过少造成尼龙绳脱落；（4）应用尼龙绳结扎时要把握好力度，用力过大易因机械性勒断息肉而造成大出血。

综上所述，内镜下尼龙绳套扎或金属钛夹钳夹辅助高频电切除治疗大肠巨大粗蒂息肉均具有较高的有效性与安全性，出血风险低，疗效肯定，可结合实际情况选择。一般的粗蒂息肉可优先选择金属钛夹，操作更方便；当蒂部过粗时，可换用尼龙绳进行预防性套扎。