疏肝补肾汤联合经皮射频热凝消融术对椎间盘源性腰痛患者疼痛程度改善及JOA 评分的影响

张娜

(三门峡市中医院 外科，河南 三门峡 472000)

椎间盘源性腰痛(DLBP) 为严重影响生活质量的临床常见疾病，由腰椎间盘内部各种病变刺激椎间盘疼痛感受器产生，主要表现为不典型腰腿痛，臀后部、腰部、大腿前后等处定位模糊的钝痛，久站、久坐、活动后症状加重，发病率、复发率均较高。以往多采用手术治疗，但创伤较大，并发症多，影响术后康复。近年来，随着医疗技术发展和微创理念深入，经皮射频热凝消融术已广泛应用于临床，具有精确、有效、可控等特点，但单独应用时部分患者治疗效果仍不理想[1]。DLBP 属中医“痹症”范畴，肝肾亏虚为主要病机，宜选用疏肝补肾汤[2]。为进一步提高疗效，本研究将疏肝补肾汤、经皮射频热凝消融术二者联合应用于DLBP，并从疼痛程度、功能障碍等方面详细探讨联合应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取三门峡市中医院DLBP 患者86例(2016年12月至2018年12月)，按随机数字表法分为联合组(n=43) 和对照组(n=43)。对照组男26例，女17例，年龄57 ～74 岁，平均年龄(65.53±3.98) 岁，病程0.3 ～3.2年，平均病程(1.75±0.62)年，体质量指数18 ～25 kg/m2，平均(22.39±1.12) kg/m2，病位：9例L3/4，20例L4/5，14例L5/S1。联合组男25例，女18例，年龄58 ～75 岁，平均年龄(66.12±4.03) 岁，病程0.3 ～3.3年，平均病程(1.81±0.71)年，体质量指数19 ～25 kg/m2，平均(22.06±1.05) kg/m2，病位：8例L3/4，20例L4/5，15例L5/S1。两组性别、体质量指数、病程、年龄、病位均衡可比(P＞0.05)。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 选例标准

纳入标准：符合DLBP 诊断标准[3]；腰痛反复发作＞6 个月，可伴下肢放射痛，但疼痛不过膝；CT 椎间盘造影阳性；支腿抬高试验阳性；X 线、CT 检查已排除椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎间盘突出；疼痛部位主要位于臀部、腹股沟、下腰、髂后；MRI T2 加权像矢状位椎间盘后方出现高信号区；知情本研究并签署 同意书。

排除标准：恶性肿瘤者；严重肝肾功能不全者；免疫系统疾病者；精神障碍者；腰椎骨质破坏者；对本研究所涉及药物过敏者；影像学检查无法明确原因的腰痛。

1.3 方法

对照组行经皮射频热凝消融术：取俯卧位，一薄枕垫于下腹，消毒，铺巾，取相应椎间隙向患侧旁开8 cm并标记，利多卡因局麻，于该穿刺点穿刺进针，以C 型臂X 光机监视，穿刺针至腰椎间隙后1/3 处，射频针芯经穿刺针插入靶点，测试神经电生理感觉、阻抗、运动神经功能，无误后，温度设为60℃、70℃、80℃，行30 s 热凝消融测试，无异常感后行热凝消融，时间：100 s，温度：90℃，共消融4 次，其他靶点消融方法同上，治疗结束拔出穿刺针，消毒并以创可贴覆盖穿刺口。术后平卧位12 ～24 h，给予营养神经、消炎、脱水等治疗。

联合组于对照组基础上采用疏肝补肾汤治疗：黄芪45 g、桑寄生20 g、桂枝12 g、秦艽15 g、杜仲15 g、肉桂15 g、川牛膝15 g、独活10 g、川芎12 g、白芍12 g、当归12 g、郁金12 g、青皮12 g、柴胡12 g、夜交藤30 g、陈皮12 g、甘草6 g。下肢肿胀加泽泻、葶苈子；四肢麻木加地龙、全蝎；少气懒言加肉苁蓉、仙茅、仙灵脾；腰部重则加葛根、防风；水煎取汁400 mL，分两次服用，1 剂/d，连续治疗28 d。

1.4 疗效判定标准

显效：腰痛缓解程度＞90%，日常生活、活动恢复正常；有效：腰痛缓解程度60% ～90%，日常生活、活动受限；无效：未达到以上标准[4]。治疗有效率=(显效+有效)例数/ 总例数×100%。

1.5 观察指标

(1)比较两组疗效。(2)比较两组治疗前后疼痛程度，以视觉疼痛量表(VAS) 评估，7 ～10 分：重度疼痛，严重影响睡眠；4 ～6 分：中度疼痛，睡眠受到影响；1 ～3分：轻度疼痛，睡眠无影响；0 分：无痛。(3) 对比两组治疗前后功能障碍情况，以日本骨科协会评估治疗(JOA)评分评估，总分29 分，分数越低表示功能障碍越严重。(4)比较两组治疗前后血清疼痛因子[ 前列腺素E2(PGE2)、P 物质(SP)] 水平，取空腹静脉血2 ～3 mL，离心( 半径10 cm，时间15 min，转速3 500 r/min)，分离血清，采用放射免疫法试剂盒(武汉默沙克生物科技有限公司)测定PGE2、SP 水平。(5) 比较两组不良反应发生情况。

1.6 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以±s表示、t检验，计数资料用n(%) 表示、χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较

联合组显效16例，有效24例，无效3例，联合组总有效率为93.02%(40/43)。对照组显效9例，有效23例，无效11例，对照组总有效率为74.42%(32/43)。组间对比，联合组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.460，P=0.020)。

2.2 两组治疗前后VAS 评分、JOA 评分比较

与对照组相比，联合组治疗后VAS 评分较低，JOA评分较高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分、JOA评分比较(N=43，± s )单位：分

表1 两组治疗前后VAS评分、JOA评分比较(N=43，± s )单位：分

注：与同组治疗前相比，①P ＜0.05。

组别 VAS 评分 JOA 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 7.12±1.14 3.42±0.72① 6.56±1.32 20.41±1.15①联合组 7.03±1.06 2.41±0.65① 6.87±1.48 25.63±1.24①t 0.379 6.828 1.025 20.240 P 0.706 ＜0.001 0.308 ＜0.001

2.3 两组治疗前后疼痛因子水平比较

治疗后联合组血清PGE2、SP 水平低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后疼痛因子水平比较(N=43，± s )

表2 两组治疗前后疼痛因子水平比较(N=43，± s )

注：与同组治疗前相比，①P ＜0.05。

组别 PGE2/(ng·L-1) SP/(μg·mL-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 240.15±12.14 183.27±11.54① 6.03±0.63 3.95±0.51①联合组 245.12±13.24 125.41±10.21① 6.21±0.58 2.05±0.42①t 1.814 24.624 1.378 18.858 P 0.073 ＜0.001 0.172 ＜0.001

2.4 两组不良反应发生情况比较

治疗期间，两组均未发生明显不良反应，未发生感染、神经根损伤、大出血等情况。

3 讨 论

DLBP 主要由于椎间盘内紊乱病变引发，现代医学认为主要发病机制为化学因素、机械力学因素，其中机械力学因素指椎间盘退行性改变发生后，椎体内应力无法平衡分布，增高局部应力，伤害性机械刺激外层纤维环，引发疼痛，而化学因素指退行性病变后，产生炎性致痛物质，直接刺激感觉神经末梢引发疼痛，同时通过椎间盘内裂隙向髓核内渗入，致疼痛迁延难愈[5]。目前对于DLBP 治疗方法包括保守治疗、手术治疗、微创治疗等，其中保守治疗牵引技术通过机械牵引力发挥治疗效果，有助于减轻疼痛，但存在肌力减退潜在风险，手术也存在创伤较大、治疗费用昂贵等问题。近年随微创技术发展，经皮射频热凝消融术已成为治疗DLBP 技术之一，通过磁场产生高频率射频电流，阻滞神经传导，并破坏髓核内蛋白，致髓核脱水，从而体积缩小，达到减压效果，同时，还可毁损电极周围神经末梢，直接缓解疼痛[6]，但术后仍会残留腰腿痛、麻木等残留症状，治疗效果仍待进一步提升。

DLBP 属中医“腰痛”“痹证”等范畴，认为精血不足，肾虚肝亏，筋骨失于濡养为腰痛病因病机之本，故选用疏肝补肾法[7]。方中黄芪归脾、肺经，补中益气、利水消肿；杜仲归肾、肝二经，补益精气、强筋骨；独活归膀胱、肾二经，除湿祛风、止痛通痹；秦艽归胆、胃、肝经，祛风湿、止痹痛；肉桂止痛散寒，补火助阳；白芍归脾、肝经，止痛柔肝；桑寄生、川牛膝强筋骨、补益肝肾；当归、川芎补血活血；首乌藤祛风通络、养血安神；柴胡、郁金疏肝解郁；陈皮理气健脾；青皮疏肝破气；甘草调和诸药；诸药配伍共奏疏肝补肾之功。现代药理研究发现，黄芪中黄芪多糖，可抑制血小板聚集，调节免疫力，还具有营养神经作用，能改善退化性腰腿痛症状[8-9]。

本研究结果发现，联合组治疗有效率93.02% 较对照组高，治疗后联合组VAS 评分较对照组低，JOA 评分较对照组高(P＜0.05)，且治疗期间两组均未发生明显不良反应，提示DLBP 采用疏肝补肾汤联合经皮射频热凝消融术治疗效果显著，能有效改善疼痛程度及功能障碍，安全性高。分析其主要原因为：经皮射频热凝消融术热凝热量产生神经热效应，能消除水肿、减轻炎症、营养封闭纤维环裂隙，减轻疼痛，在此基础上，根据DLBP 中医的病理病机入手，采用疏肝补肾法，补益肝肾，强筋健骨，从根本上调节机体，此外，方中有效成分发挥多种作用机制，有助于提升治疗效果，改善功能障碍。

此外，本研究中治疗后联合组血清PGE2、SP 水平低于对照组(P＜0.05)。PGE2为炎性疼痛介质，能直接作用于外周传感器，使末梢神经痛觉敏感度加强，增加疼痛程度，SP 可介导疼痛信号传导过程[10-11]。在经皮射频热凝消融术直接缓解疼痛的基础上，疏肝补肾汤中有效成分如桂枝、杜仲等主要成分发挥抗炎、调节骨代谢、促进血液循环等功效[12-13]，利于改善椎间盘微循环，消除局部炎性物质，从而进一步降低疼痛因子水平，增强缓解疼痛效果。

综上可知，在经皮射频热凝消融术解除神经根压迫基础上，疏肝补肾汤立足于中医辨证论治理念，补肾疏肝，二者联合治疗DLBP 效果显著，能降低疼痛因子水平，有效改善疼痛程度及功能障碍，且安全性高。