阿托伐他汀联合普罗布考在行经皮冠状动脉支架置入术冠心病伴糖尿病患者中的应用

刘继军，王连友，王博，于林君*

(1.解放军联勤保障部队第九八八医院 心血管内科，河南 郑州 450000；2.空军军医大学第一附属医院 心血管内科，陕西 西安 710032)

经皮冠状动脉支架置入术(PCI) 是当前冠心病治疗的一大突破，但冠脉造影、PCI 术所使用的对比剂可能造成对比剂急性肾损伤(CIAKI)[1]，不利于患者预后，尤其是患者合并高尿酸血症等基础病情况下，肾功能损伤较为严重。阿托伐他汀可改善血管内皮功能，发挥抗炎、抗氧化功能；普罗布考则降脂、清除氧自由基，围手术期两种药物联合使用应能减少PCI 术后CIAKI 的发生[2]，综合改善患者预后。现对230例符合条件的研究对象进行分析，探讨以上两种药物联合使用的疗效，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以解放军联勤保障部队第九八八医院2015年3月至2020年3月择期进行PCI 术的230例冠心病伴糖尿病患者为研究对象进行回顾性分析，根据治疗方法不同分为联合组、阿托伐他汀组、普罗布考组。联合组76例，男47例，女29例；年龄32 ～65 岁，平均(51.7±5.6)岁。阿托伐他汀组77例，男51例，女26例；年龄34 ～67岁，平均(50.6±6.8)岁。普罗布考组77例，男53例，女24例；年龄31 ～67 岁，平均(53.6±6.7) 岁。三组患者基础资料比较，无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。本项目经医院伦理委员会批准。

诊断标准：《2016年美国心脏病学会/ 美国心脏协会冠心病患者双联抗血小板治疗疗程指南更新》[3]；糖尿病诊断标准参照中国内分泌相关专家小组“中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册(糖尿病分册)2015年版”[4]中有关糖尿病的诊断标准。

纳入标准：①患者均进行择期PCI 术；②合并2 型糖尿病且病情较为稳定；③入组年龄＞18 岁；④患者均了解此项研究，并签署相关知情同意书。

排除标准：①合并全身性急慢性感染；②存在免疫系统性疾病、凝血功能障碍等；③合并严重心脏疾病、恶性肿瘤等，患者预后不佳；④入组前已存在肝、肾功能障碍或泌尿系统疾病；⑤入组前1 个月服用维生素C或维生素E 等抗氧化物；⑥入院时正服用非固醇类抗炎药等抗炎抗氧化药物；⑦既往已实施PCI 术者。

脱落与剔除标准：①患者服药依从性差，不配合相关治疗；②自行停药或服用其他相关药物；③干预期间病情加重，需进行其他治疗；④失访，无法获取其有效信息，影响统计分析。

1.2 方法

患者均进行择期PCI 术，进行PCI 术前进行药物及造影剂碘过敏试验，服用硫酸氢氯吡格雷、低分子肝素、瑞舒伐他汀钙片等常规治疗，同时积极控制血糖。

联合组在PCI 术前基础疾病控制阶段，予以阿托伐他汀钙片(生产单位：北京嘉林药业股份有限公司，规格：20 mg，国药准字H20093819)20 mg，每晚顿服；同时联合普罗布考片(生产单位：颈复康药业集团有限公司，规格：0.25 mg，国药准字H10960161)250 mg，2 次/d治疗，术后用药方案同上。如患者基础疾病控制较为理想但还需加强术中、术后风险防范，则予以强化联合剂量治疗，用药方案如下：术前1 ～2 d，阿托伐他汀钙片40 mg，每晚顿服；普罗布考片250 mg，3 次/d；术前2 h 口服阿托伐他汀钙片40 mg，普罗布考片500 mg；术后继续口服普罗布考片3 d，250 mg/ 次，2 次/d，口服阿托伐他汀钙片3 d，40 mg/ 次，1 次/d。

阿托伐他汀组则在基础治疗上予以阿托伐他汀钙片治疗，PCI 术前基础疾病控制阶段，40 mg/次，1 次/d；术前2 h 口服阿托伐他汀钙片40 mg；术后继续口服阿托伐他汀钙片3 d，40 mg/ 次，1 次/d。

普罗布考组则在基础治疗上予以普罗布考片治疗，PCI术前基础疾病控制阶段，250 mg/ 次，3 次/d；术前2 h 普罗布考片500 mg；术后继续口服3 d，250 mg/ 次，2 次/d。

1.3 观察指标

比较三组患者肾功能指标，包括血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血清胱抑素(Cys C)水平。选取患者术前、术后72 h 静脉血3 mL，采用全自动生化分析仪( 美国Beckman 公司生产，型号AU680)检测Scr；采用酶法(由日本Olympus 公司生产的Olympus AU5400 生化分析仪及其配套试剂) 检测BUN；采用颗粒增强速率散色免疫比浊法检测Cys C( 德国Dade 公司生产，BN100 特种蛋白分析仪及其配套试剂)。

比较三组患者术后CIAKI 发病情况。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 22.0 进行分析，计量资料以±s表示，采用F检验；计数资料以n(%)表示，采用χ2检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者肾功能指标比较

术前，三组肾功能各项指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后72 h 时，联合组的Cys C 指标较术前升高(P＜0.05)，但Scr、BUN 指标与术前比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。阿托伐他汀组、普罗布考组Scr、BUN、Cys C 指标均高于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后72 h 时，联合组Scr、BUN、Cys C指标均低于其他两组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；阿托伐他汀组的Scr、BUN、Cys C 指标与普罗布考组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 三组患者肾功能指标比较(± s ）

表1 三组患者肾功能指标比较(± s ）

注：与同组术前比较，①P ＜0.05；与联合组术后72 h 比较，②P ＜0.05；与阿托伐他汀组术后72 h 比较，③P ＞0.05。

组别 Scr/(µmol·L-1) BUN/(mmol·L-1) Cys C/(mg·L-1)联合组术前 80.84±12.36 5.36±0.42 0.98±0.25术后72 h 80.96±16.35 5.54±0.78 1.27±0.341阿托伐他汀组术前 80.57±13.84 5.37±0.45 0.97±0.28术后72 h 87.76±13.96①② 6.01±1.17①② 1.36±0.26①②普罗布考组术前 80.49±15.03 5.37±0.48 0.98±0.26术后72 h 89.31±20.74①②③ 6.17±1.12①②③ 1.35±0.23①②③F 5.634 8.377 10.851 P 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 三组患者术后CIAKI 发病情况比较

三组患者术后CIAKI 发病率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；联合组的CIAKI 发病率低于阿托伐他汀组、普罗布考组，差异有统计学意义(P＜0.05)；但阿托伐他汀组与普罗布考组发病率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 三组患者术后CIAKI发病情况比较(n，%）

3 讨 论

CIAKI 是继发低灌注性急性肾损伤、药物性肾损伤的肾损伤类型，其中以血管造影、年龄等诱因较为多见，而高尿酸血症及高脂血症均可是冠心病的独立危险因素，升高的尿酸伴随着氧自由基参与炎症，加之机体本身存在的脂代谢紊乱造成的血管内皮功能损伤、血管舒张功能受损等，可能诱发患者合并CIAKI。因此相关研究学者认为冠心病患者进行 PCI 围手术期仍需增加调节机体脂代谢，增加肾有效循环血量并改善肾小球滤过率，积极预防 CIAKI。

阿托伐他汀钙片通常作为心脑血管疾病的一线治疗药[5]，不仅能能有效降脂，还具有调节肾脏循环达到保护肾功能作用；普罗布考则通过改变高密度脂蛋白亚型的性质和功能，达到高密度脂蛋白胆固醇降低的效果，同时还发挥一定的抗氧化作用，因而二者联合使用下可显著改善冠心病患者血脂代谢效果及血管保护作用，最大限度减少因高尿酸、高血脂造成的CIAKI。在评估肾功能指标中，因肾功能受损超过50% 会出现Scr、BUN升高，而Cys C 在早期识别肾损害功能方面具有较高的灵敏度，故综合选取上述三项指标作为肾功能观察指标，并以术后72 h 为时间截点进行分析。结果显示联合用药组仅Cys C 略有升高，但Scr、BUN 明显较其他两组下降，提示临床，相比单独使用阿托伐他汀钙片、普罗布卡片等药，联合用药能有效保护肾功能免受损伤，二者协同作用下不仅具有良好的降脂效果，还可改善内皮功能，继而增加肾有效循环血量，保护肾功能。此外，本研究中，CIAK 发病率为7.39%(17/230)，略高于胡冬等[6]人报告的4.83%(21/435)，可能是本研究患者为冠心病合并糖尿病，其血管内皮细胞长期处于氧化应激状态，同时受到炎性因子的刺激，可能造成其他脏器损伤。而单独使用普罗布卡、阿托伐他汀钙片患者的CIAKI 的发病率均高于联合用药组，该项结果说明联合用药有助于改善患者的预后，从药物作用机制分析，阿托伐他汀钙片与普罗布卡片均属于降血脂药物，前者是羟甲基戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂(HMG-CoA)，通过减少胆固醇的合成，主要作用部位是肝脏；后者则是发挥抗炎、抗氧化的同时还能改善微循环，促使动脉壁弹性恢复，改善血管舒张功能，避免血脂紊乱造成的其他脏器损伤，协同作用效果明显。

综上所述，阿托伐他汀联合普罗布考可有效预防冠心病伴糖尿病患者PCI 术后并发CIAKI，避免急性肾损伤。