标准大骨瓣开颅减压手术联合尿激酶灌注治疗重型颅脑损伤患者的应用效果

尉卫桥

(河南神火集团职工总医院 神经外科，河南 永城 476600)

重型颅脑损伤是由于外伤等因素导致颅骨破裂、脑组织损伤、颅内血管破裂出血引发的一系列功能障碍，其伴有高死亡率和高残疾率，为患者及家庭带来较重的负担。临床通常采取手术方式进行治疗，常见的手术方式包括标准大骨瓣开颅术、显微镜下小骨窗开颅术以及微创立体定向引导下的神经内镜辅助脑内血肿清除术等[1]。近年来，相比传统常规骨瓣开颅术，标准大骨瓣开颅减压手术在显著降低颅内压、预防颅内血肿和脑水肿等并发症中起到了良好的治疗效果[2]。尿激酶灌注治疗是通过术后尿激酶注入血肿腔达到进一步溶解血肿的目的。本研究通过对比标准大骨瓣开颅减压手术联合尿激酶灌注治疗与常规骨瓣开颅术治疗的疗效，分析标准大骨瓣开颅减压手术联合尿激酶灌注治疗重型颅脑损伤的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析河南神火集团职工总医院2016年1月至2020年3月收治的118例重型颅脑损伤患者临床资料，按手术方式不同分为观察组(n=58) 和对照组(n=60)。观察组男性40例， 女性18例；年龄40 ～78 岁，平均(56.42±8.18) 岁；出血量30 ～70 mL， 平均(42.11±10.98) mL；发病到入院时间为0.5 ～13.0 h，平均(5.2±2.9) h；致伤原因：交通伤33例，暴力损伤3例，高坠伤10例，重物击中12例。对照组男性41例，女性19例；年龄40 ～80 岁，平均(55.98±10.12) 岁；出血量29 ～69 mL，平均(43.05±13.44) mL；发病到入院时间为0.5 ～13.0 h，平均(5.1±3.9) h；致伤原因：交通伤31例，暴力损伤2例，高坠伤12例，重物击中15例。两组患者人数、性别、年龄、出血量、致伤因素及入院时间比较，无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

纳入标准：有重型颅脑损伤致伤史；经头颅CT 证实存在严重颅脑损伤；手术节点距发病时间＜24 h；患者或家属认知功能正常，知情同意并签署知情同意书。

排除标准：合并传染病、重要脏器受损者；合并动脉瘤、脑肿瘤等疾病；存在凝血功能障碍或其他手术禁忌证；脑疝患者；临床资料不全或不能配合者。

1.2 治疗方法

手术由同医疗组主任医师、主治医师及住院医师团队完成。

观察组给予标准大骨瓣开颅减压手术联合尿激酶灌注治疗。全身麻醉，气管插管。体位：患者呈仰卧位，头部向健侧偏斜45°，于颧弓上方、耳屏前方约10 mm处作一经顶结节向同侧颧部中线方向的切口，可适当延长切口至患者发际处。切除蝶骨嵴，充分暴露前颅窝和中颅窝，呈放射状剪开硬脑膜，充分清除血肿、坏死组织等，放回去除的骨瓣，固定，并放置引流管，外经三通阀接引流袋，充分引流。术后1 d，在充分CT 复查后，经预留三通阀将1 万～5 万U 尿激酶加2 ～3 mL 生理盐水注入血肿腔中，关闭三通阀2 h 后开放引流。至引流物明显减少，无出血、感染倾向时可拔除引流管。

对照组给予常规骨瓣开颅减压术治疗。患者全身麻醉后取仰卧位，头部向健侧略倾斜30 ～45°，将颅骨从颞顶或额顶切开呈马蹄形，去除血肿和坏死组织并进行减压。

两组患者术后均给予相同的补液、脑组织保护及术后护理等治疗措施。

1.3 观察指标

比较两组患者手术效果，其中包括血肿量和颅内压。通过脑颅CT 检查比较两组患者治疗前后局部血肿量；通过导管测压法于治疗前后测量患者颅内压。

比较两组患者康复情况指标，其中包括住院时间和美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 评分[2]。该评分从语言、意识、运动、感觉等各方面对卒中患者脑功能障碍进行评分，评分越高患者脑功能情况越差。

1.4 统计学方法

运用IBM SPSS 19.0 进行统计学检验，计量资料采用±s表示，首先判断是否属于正态分布，进行方差齐性F检验，随后采用t检验的方法进行假设检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术效果对比

治疗前，两组患者血肿量及颅内压水平无显著差异(P＞0.05)。治疗后，两组患者血肿量和颅内压均显著低于治疗前，且观察组显著低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术效果对比(± s )

表1 两组患者手术效果对比(± s )

注：与同组治疗前相比，①P ＜0.01。

组别 颅内压/mmHg 血肿量/mL治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组(n=58) 33.0±4.8 22.0±5.0① 42.11±10.98 5.22±1.98①对照组(n=60) 32.2±5.1 26.0±5.2① 43.05±13.44 7.99±1.62①t 0.876 8 4.257 0 0.415 3 8.330 0 P 0.382 4 ＜0.001 0.678 7 ＜0.001

2.2 两组患者康复情况对比

观察组住院时间显著低于对照组(P＜0.05)。治疗前，两组患者NIHSS 评分无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，观察组患者NIHSS 评分显著低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者康复情况对比(± s )

表2 两组患者康复情况对比(± s )

注：与同组治疗前相比，①P ＜0.01。

组别 住院时间/d NIHSS 评分/分治疗前 治疗后观察组(n=58) 15.56±6.42 26.76±5.67 10.03±4.16①对照组(n=60) 23.08±8.93 27.10±6.45 16.22±5.22①t 5.237 0 0.303 7 7.108 0 P＜0.001 0.761 9 ＜0.001

3 讨 论

重型颅脑损伤是神经外科常见的外伤性疾病。重型颅脑损伤直接的颅骨骨折移位以及间接颅内血管破裂、脑水肿等导致的占位效应常常引起脑疝，引发患者的急性死亡[3]。存活的患者常常由于部分脑组织直接损伤或由于缺血、缺氧导致神经元出现水肿、坏死，进而导致患者脑功能障碍[4]。标准大骨瓣开颅减压手术作为一种清除坏死组织、清除血肿、有效降低颅内压的常用手术方法，已经推广运用于临床。与传统大骨瓣开颅血肿清除术相比，该方法具有有效降低颅内压，最大程度保留脑组织功能的优点[5]。但由于单纯手术治疗创伤大、容易存在潜在颅内出血点等原因，术后恢复过程中常常伴有术后早期出血引起血肿形成等并发症，血肿本身的占位效应以及血肿机化过程中的炎症反应对脑组织结构和功能的恢复极其不利。

研究显示，标准大骨瓣开颅减压手术广泛应用于重型颅脑损伤的治疗中，能显著降低患者颅内压，促进脑组织的修复[6]。尿激酶作为一种酶蛋白，能够激活内源性纤溶酶系统，达到溶解血栓的目的[7]。本研究结果显示，观察组患者术后血肿量及颅内压显著低于对照组(P＜0.05)，这可能与标准大骨瓣开颅减压手术能有效清除血肿和坏死组织从而更有效地降低颅内压有关；除了手术方式所带来的优势外，尿激酶在溶解部分血凝块上起到了一定作用。同时，由于术野清晰、血肿清除彻底等原因，标准大骨瓣开颅减压手术联合尿激酶灌注治疗重型颅脑损伤患者住院时间更短、术后NIHSS 评分更低(P＜0.05)。本研究由于样本量的限制尚存在一定误差，在具体方案的选择上，还需进一步参考多中心、大数据临床研究结果；在实际应用中，应考虑患者的颅脑损伤程度、血肿量和脑组织损伤情况选择合适的治疗方法。

综上所述，标准大骨瓣开颅减压手术联合尿激酶灌注治疗重型颅脑损伤患者疗效明显，可根据患者损伤程度综合选择。