基于三维质量模型构建髋关节置换术患者预防深静脉血栓护理质量评价指标体系*

詹昱新，李素云，喻姣花，欧阳燕，陈婷，褚婕

（1 华中科技大学同济医学院附属协和医院护理部，湖北武汉，430022；2 华中科技大学同济医学院护理学院，湖北武汉，430030；3 华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，湖北武汉，430022；4 华中科技大学同济医学院附属协和医院血管外科，湖北武汉，430022）

随着社会人口老龄化程度加深及关节外科疾病谱的变化，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）已成为髋部各种终末期病变的首选手术治疗方式［1］。接受THA 的患者多为中老年人，术前常合并高血压、糖尿病、冠心病等多种慢性疾病，加之患者自身情况较差，活动能力较低，存在多种潜在并发症的风险［2］。深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是THA 围术期最常见、最严重的并发症之一［2-3］，也是医院内非预期死亡的重要因素，严重威胁患者生命和引发医疗纠纷［4-5］。近10年来，国内THA 患者DVT 发生率在2.4%～6.49%［6］，国外发生率在5%～ 12%［7-8］。多项研究［9-10］表明，采取科学、规范的集束化护理措施可降低THA 患者DVT 发生率和提高抢救成功率。近年来，一些研究机构［11-12］及学者［2，13-16］对骨科质量指标 进行了 系统研究，均将DVT 纳入骨科专科护理质量敏感指标和结局指标，成为衡量专科护理质量水平的评价标准之一，但对于THA 患者预防DVT 护理质量评价指标体系的构建鲜有研究。“结构-过程-结果”三维结构理论由美国著名学者AVEDIS 提出，并在护理质量评价方面得到广泛应用，是建立护理质量评价标准与指标的主要理论基础［16-17］。因此，本研究以“结构-过程-结果”三维质量为指标体系构建理论框架，拟基于循证理念，结合德尔菲法和层次分析法，科学构建THA 患者预防DVT 护理质量评价指标体系，为测评专科护士业务水平、绩效考核管理和管理者进行质量持续改进提供客观依据。

1 研究方法

1.1 成立课题组

本课题组由7 名成员组成，包括护理部主任1名，外科总护士长1 名，护理部、骨科和血管外科护士长各1 名，护理研究生2 名，研究方向涵盖骨科护理、循证护理及护理管理等领域。课题组负责文献检索和半结构式访谈，编制指标池和专家函询问卷并发放和回收，进行问卷数据整理、分析，最终拟定各级质量评价指标。

1.2 设计函询问卷

1.2.1 文献检索与分析 遵循 “6S 证据模型”［18］，以 “orthopedics/joint orthopedics/hip replacement/hip arthroplasty/hip fracture“AND”thrombus/venous thrombosis/venous thromboembolism“AND”nursing care/nursing care quality/quality improvement/quality evaluation/quality indicator*/ sensitive indicator* ”为英文检索词；以”骨科/关节骨科/髋关节置换术/髋部骨折”“血栓/静脉血栓/静脉血栓塞症”“护理/护理质量/质量改进/质量评价/质量指标/敏感指标” 为中文检索词，系统检索BMJ Best Practice、JBI、GIN、NGC、NICE、SIGN、Cochrane Library、PubMed、美国护理质量指标国家数据库、美国骨科医师学会、英国国家髋部骨折数据库及中华医学会骨科分会、中国知网、万方、维普数据库。检索类型包括临床实践指南、临床决策、证据总结、系统评价、试验及类试验研究、专家共识及相关卫生政策等。由2 名护理研究生独立采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对应的评价标准［19］评价文献等级与质量；指南采用英国《临床指南研究与评价系统》（2017）［20］进行评价。

1.2.2 半结构式访谈 根据文献分析结果结合本院DVT 预防护理质量评价标准拟定访谈提纲。采用方便抽样的方法，选择本院从事骨科治疗及护理的医生及护士为访谈对象。样本量以访谈内容不再出现新主题，信息达到饱和为止［21］，最终选择专科护士2 名、护士长2 名以及骨科医生2 名进行半结构式访谈。提纲主要内容为：①您认为，THA患者预防DVT 护理管理可控因素有哪些？ ②您认为，THA 患者发生DVT 后护理干预措施有哪些？③您认为，可从哪些方面评价THA 患者DVT 的防控护理效果？ 访谈结束后24 h 内由2 名组员将访谈录音及文字资料进行转录、整理，对比和分析文本信息，寻找相似概念或意义，凝练主题。访谈共汇聚10 个相关主题，包括组织管理、资源配置、教学培训、风险评估、专科护理、DVT 护理、病情观察、健康教育、康复运动、自我监测管理。

1.2.3 构建指标条目池 基于“结构－过程－结果”三维质量结构理论［22］，结合文献分析和访谈结果，综合本院骨科DVT 专科护理质控近3年的质量数据，参考相关卫生政策［23－24］和现阶段专科护理实际开展情况，由核心成员初步拟定指标条目池。由2名骨科医生和护士专家对指标进行商榷和修改后，初步形成包含一级指标3 项（结构、过程和结果）、二级指标12 项和三级指标60 项的THA 患者DVT 预防护理质量评价指标初稿。

1.2.4 制订函询问卷 编制第1 轮专家问卷，包括以下内容，①卷首语：本研究背景、目的及意义、知情同意书和填写说明。②函询内容包括一、二、三级指标，以及每个三级指标的计算方法、资料收集方法和构建依据。按照Liker 5 级评分法，专家对各指标的重要性判断分别从“很不重要”到“很重要”依次赋予1～5 分，修改意见栏中专家可提出自己的建议及修改理由。③专家情况调查表，包括专家基本信息和专家权威程度调查表。

1.3 专家函询

1.3.1 确定函询专家 纳入标准： 具有本科及以上学历；中级及以上职称；从事关节骨科临床医疗、护理及护理管理工作10年以上；所在医院为国内学术影响力较强的三级甲等医院；所在科室已开展并应用护理质量评价指标进行管理；对本研究积极参与且自愿参与函询调查。两轮函询共选取涵盖北京、上海、湖北、湖南、广东、四川、江苏共7 个省市17 所三级甲等医院的29 名专家，均为从事相关领域研究的临床医护专家和护理管理专家，年龄35 ～54 岁；工作年限10 ～19年11 名（37.93%），20～29年16 名（55.17%），≥30年2 名（6.90%）；本科12 名（41.38%），硕士11 名（37.93%），博士6 名（20.69%）；职称中级11 名（37.94%），副高级9 名（31.03%），正高级9 名（31.03%）；护理部主任3 名（10.34%），骨科医疗主任5 名（17.24%），外科总护士长4 名（13.79%），护士长10 名（34.48%），专科护士7 名（24.15%）。

1.3.2 问卷的发放及指标筛选 实施两轮专家函询，均通过电子邮件发放和回收问卷，并请专家于2 周内返回函询问卷，同时为避免记忆影响偏倚，两轮函询间隔20 d。根据第1 轮专家函询结果，遵循指标筛选标准，保留指标重要性赋值均数＞3.50、变异系数＜0.25 且满分比＞20% 的指标［25］，结合专家修改意见和小组讨论，对评价指标内容进行增加、删减和修改，形成第2 轮函询问卷。

1.4 指标权重的确定

本研究采用层次分析法确定髋关节置换术患者预防深静脉血栓护理质量评价指标体系各指标的权重系数，即以指标重要性评分的均数差值确定Saaty 标度，对专家函询结果进行指标权重计算和指标逻辑一致性检验，最终确定护理质量评价指标体系各指标的权重和组合权重。权重值越大表示指标越重要。

1.5 统计学方法

采用Excel 进行数据录入和整理，采用SPSS22.0 对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数、构成比进行描述。专家积极性以函询问卷回收率和提出建议专家所占比率表示；意见集中程度用指标条目的重要性评分均数及满分比表示；权威程度系数以判断系数与熟悉程度系数的算术平均数表示；意见协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数及其显著性检验表示。专家的权威程度用权威系数（Cr）表示，权威系数由专家的判断依据系数（Ca）和专家对问题的熟悉程度系数（Cs）决定，具体计算公式为Cr=（Cs+Ca）/2［26］。一般认为，专家权威程度Cr≥0.7 为可以接受［27］。

2 结果

2.1 专家积极性和权威程度

两轮专家函询分别发出问卷30 份和29 份，回收率分别为96.67 %和100.0 %，两轮专家函询的积极系数分别为0.97 和1.00，说明专家对本研究的积极性高。第1 轮函询有21 名专家（72.41%）提出修改意见，第2 轮函询有4 名专家（13.79%）提出修改意见。本研究中第1 轮函询专家判断系数为0.934，熟悉程度系数为0.817，Cr=（Cs+Ca）/2=（0.934+0.817）/2=0.876；第2 轮函询专家判断系数为0.952，熟悉程度系数为0.831，Cr=（Cs+Ca）/2=（0.952+0.831）/2=0.892。专家的权威系数均≥0.7，说明本研究函询专家在该领域权威程度较高。

2.2 专家意见的集中与协调程度

专家意见协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数表示，变异系数越小，专家意见的协调程度越高［28］；肯德尔和谐系数取值范围为0～1，肯德尔和谐系数越大表示协调程度越好［29］。

本研究第1 轮专家函询结果：各指标的重要性评分均数为4.138～4.897 分，满分比为63.42%，变异系数均值0.063 ～0.197，肯德尔和谐系数为0.112，差异有统计学意义（P＜0.001）。第2 轮专家函询结果： 各指标的重要性评分均数为4.172～5.5分，满分比为68.70%，变异系数0～0.187，肯德尔和谐系数为0.145，差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.3 指标修改及确定

经过2 轮专家咨询，根据指标筛选标准、专家咨询及研究小组讨论结果，对指标进行补充、删减、修订。第1 轮函询结果中，21 名专家提出合理意见。根据指标条目遴选标准，“护患比”“专科护士配比”“平均住院日”“出院30 d 再入院率”4 项三级指标未符合入选标准，经小组讨论予以删除。结合专家意见，对指标条目池修改如下，①修改4项二级指标，将“护理仪器设备”修订为“护理资源设备”；将“风险评估筛查”分解为“DVT 风险评筛查评估”和“出血风险筛查评估”；将“DVT 护理管理”分解为“预防护理”“病情观察”和“护理实践”；将“康复运动”合并到“多学科协作”中。②增设10项三级指标，包括 “THA 多学科团队管理制度”“DVT 健康教育材料”“THA 健康教育材料”“THA康复运动设施”“专科护士培养计划”“THA 围术期辅助检查的规范实施”“风险评估结果及时告知医生并处理”“静脉穿刺护理操作”“出院患者随访与健康教育”“患者对多学科协作工作的满意度”。③修改3 项三级指标，将“DVT 预防护理措施”按照风险等级细化为 “低风险患者早期离床活动”“中/高风险患者早期床上活动”“低风险患者间歇充气加压装置护理”“低风险患者逐级加压弹力袜护理”“中/高风险患者药物干预护理”“中风险患者逐级加压弹力袜联合药物干预护理”和“高风险患者药物干预联合机械加压干预护理”；将“症状观察与预警处置”细化为“患肢末梢循环观察”“周径长度观察”“Pratt’s 征观察”“Homan 征观察”和“对辅助检查结果的追踪与处置”；将“健康教育”细化为“风险因素”“运动预防”“物理预防” 和 “药物预防”，并形成第2 轮函询问卷。第2 轮函询中，有4名专家提出修改意见，结合小组讨论结果和专家意见，修改指标如下：将“风险评估结果及时告知医生并处理”修改为“风险评估结果医护双向知晓并处理”；将“静脉穿刺护理操作”修改为“静脉保护护理操作”；将“出院患者指导”修改为“出院患者疾病知识健康教育”。最终形成包含一级指标3 项，二级指标14 项和三级指标80 项的THA 患者预防DVT 护理质量评价指标体系（见表1 和表2）。

表2 髋关节置换术患者预防深静脉血栓护理质量评价三级指标

（续上表）

3 讨论

3.1 本研究指标体系构建过程的科学性分析

本研究采用“结构-过程-结果”三维质量结构理论［18］为框架，基于循证实践方法，按照“6S 证据模型”［19］全面、系统地进行文献检索，对检索获得的相关文献严格进行质量评价。遵循指标体系的科学性、特异性、灵敏性、完整性、层次性和实效性的构建原则，对文献中的指标内容进行分析、提炼、整合，使各指标的表述、计算公式等精确且易于理解，结合质性研究方法对相关研究领域的医疗、护理专家进行半结构式访谈，进一步提炼和荟萃指标条目池及编制函询问卷，构建过程有别于以往简单的文献回顾和经验性总结，为本研究指标体系的初期构建奠定坚实基础，构建过程更具科学性。同时，本研究将专家函询结果和层次分析法相结合进行互补，将专家的主观判断量化处理，规避了德尔菲法由于人的主观性导致的权重预测与实际相矛盾的缺点［30］，保障了研究结果的客观性和准确性。

3.2 本研究指标体系构建方法的可靠性分析

研究结果的可靠性由专家来源、积极性、权威性和协调程度等确定［28-29］。确定专家是德尔菲专家咨询的重要环节。本研究采用德尔菲专家函询［31］，严格遵循专家函询的代表性、权威性和广泛性原则，对函询专家资质进行了严格的遴选，最终选取来自7 个省市17 所三级甲等医院的临床医护专家和护理管理专家29 名为函询对象，确保了专家的地域性、代表性和权威性。两轮专家问卷的有效回收率分别为96.67%和100.0%，并积极补充意见，反映了专家对本研究较高的关注度和支持度。两轮专家函询的权威系数分别为0.876、0.892，肯德尔和谐系数分别为0.112 和0.145，变异系数均小于0.2，反映了专家意见的协调性和一致性好，保障了研究结果的可信度和可操作性。

3.3 本研究指标体系构建结果的层次性分析

3.3.1 完善的结构指标体系是保障护理质量的基础 本研究经过两轮专家函询后，构建的结构指标按照权重得分高低排序为护理教学培训、组织管理与资源设备3 项二级指标和19 项三级指标。函询专家对本研究指标体系中的培训管理高度关注和认同。系统和规范的专科与专病教学培训是护理人员对THA 患者实施DVT 防治与护理的重要实践基础，通过有效的专科教学培训可以提高护士的风险防范意识和专业素养能力。同时，函询专家一致认同，管理者应高度重视对骨科和康复专科护士的培养，以提高专科和专病护理业务的“专”“精”“尖”。全面和科学的临床护理资源配置是THA 患者DVT 防治和快速康复的科学工具［32］，包括医院和专科应配备适宜的风险评估工具和DVT 预防及护理仪器设备，提供多元化的健康教育材料以及建立完善的专科内急救物品和康复运动设施［33］。专家们建议管理者应进行制度化的管理模式，完善构建专科与专病的各项护理管理制度、流程以及多学科团队管理制度，以提高护理组织管理效能。

3.3.2 精准的过程指标体系是优化护理质量的关键 聚焦护理过程和精准的过程指标是提高护理质量的关键［34］。本研究构建的一级指标中过程指标权重占比最大，依据权重得分高低排序为DVT风险与出血风险评估筛查、DVT 护理实践、多学科协作、健康教育、THA 专科护理、DVT 预防护理及症状观察与预警处置8 项二级过程指标。高质量的护理工作体现在早期识别风险倾向和规避风险发生。护士对THA 患者围术期DVT 及出血风险评估内容与时机的精准执行，提高早期风险识别筛查的阳性率，是预防、处置、护理及急救的重要客观依据。DVT 的预防工作重于治疗处置［35-37］。THA围术期全面的专科护理质量与DVT 的预防成效相互影响，应从专病管理角度精准化地实施专科护理［38］，联合实施DVT 的分级预防护理与症状的观察和预警处置，以预防DVT 发生预防。DVT 发生后规范地实施对症护理，对降低如出血倾向、肺栓塞致死性并发症的发生具有重要的意义［1］。本研究中函询专家认为，应对THA 患者实施多学科协作和多元化健康教育，以促进患者及照护者对THA并发DVT 风险因素、症状和危害的认知；提高患者康复运动和落实分级预防措施的依从性，以改善患者肢体与机体的功能状态，减少其DVT 发生风险及减少住院时间。

3.3.3 结果指标是护理质量改进的目标 结果指标直接反映护理质量效果的高低。医疗效果、安全事件和患者行为改善与服务体验已成为评价医疗服务质量的主要评价指标［39］。本研究构建的结果指标中患者结局权重占比最高。借助电子医疗信息化平台和不良事件上报系统数据统计功能，将DVT 及其相关并发症的发生率作为专科和专病护理质量水平的客观测评指标，是管理者进行质量改善的重要依据和目标。通过测评患者对DVT 风险因素的知晓率、分级预防以及康复运动措施的依从率，有助于客观反映健康教育对改善患者遵医行为的作用，并直接体现护理工作的真实效果。患者对护理服务的体验作为主观评价指标，是患者对护理服务和健康教育、多学科合作实际实施情况的直接反馈。提高THA 患者对专科护理服务的满意度，有利于提升护患双方对护理工作成效的认同感［40］，能够增强患者参与疾病防控与自我监测管理的主动性，提高护理质量，从而改善远期生存质量和保障自身安全。

4 结论

本研究以“结构-过程-结果”三维结构理论为框架，基于循证实践的方法，结合德尔菲法和层次分析法，构建的髋关节置换术患者预防深静脉血栓护理质量评价指标体系，具有较高的科学性、可靠性和指导性。指标体系涉及THA 患者DVT 预防和护理的各个环节，有利于促进单病种护理临床路径的发展，充分保障患者健康与安全。下一步将对构建的评价指标的效度和临床实用性进行实践操作，以期完善专科护理质量评价指标体系内涵。