老年脑卒中患者预立医疗照护计划状况及影响因素研究*

韩帅丽，李红月，甘丽芬，李潇洁，张小曦

（上海长海医院脑血管外科，上海，200082）

脑卒中是一种急性脑血管疾病。流行病学显示［1］，我国每年新发脑卒中患者约200 万例，该病已成为我国居民死亡的首要原因。高发病率、高死亡率、高致残率使脑卒中已成为我国公共卫生的一大难题。预立医疗照护计划 （advance care planning，ACP）是指在患者意识清楚时，凭借个人的生活经验或价值取向，预先表明自己将来进入危重时的治疗与护理意愿，并与医务人员和家属沟通其意愿的过程［2］。研究显示［3］，脑卒中发生后，约50%～75%的患者会继发不同程度的认知障碍。而预立医疗照护计划则有利于脑卒中患者失去认知功能和决策能力时维护患者的自主权和个人意愿，帮助患者选择符合其价值观的治疗与护理方案，提高患者生活质量及对医务人员的满意度，减轻患者家属做决策时的心理负担。目前，国外已有学者对脑卒中患者参与ACP 决策的影响因素以及开展ACP 的时机进行了研究［4－5］，而国内对ACP 的研究仍处于起步阶段，目前多聚焦于是肿瘤［6］、慢性病［7－8］患者，尚缺乏ACP 在 脑 卒中患 者中的 相关研究。本研究旨在了解脑卒中患者ACP 的水平及其影响因素，以期未来在脑卒中患者中开展ACP提供理论依据与参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2019年8月—2020年1月本院收治的老年脑卒中患者为研究对象。纳入标准：①符合全国第四届脑血管诊断标准［9］，并经颅脑CT 或MRI 确诊；②年龄≥60 岁；③意识清楚，不存在失语等影响沟通的症状，可正确回答研究者提问；④知晓自身病情。排除标准：①既往有精神病史、严重认知或意识障碍者；②合并心、脑、肾以及神经、精神系统等严重并发症，生命体征不稳定者。本研究已通过医院伦理委员会批准（批号CHEC2020－008），患者均知情同意，自愿参与本研究。按多重回归分析变量估算，样本数为研究自变量的10～20 倍［10］，再考虑15%的无效问卷。本研究共14 个自变量，应选取161～322 例研究对象。本研究共调查200 例老年脑卒中患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 自行设计人口学资料，包括性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入、是否有照顾去世亲人的经历、宗教信仰、对医疗及护理的信任程度（分为不信任、较信任和完全信任）、死亡态度；疾病相关资料，包括是否首次脑卒中、脑卒中病程、脑卒中类型、共病数量。

1.2.1.2 预立医疗照护计划准备度量表（advance care planning readiness scale，ACPRS）该量表是2019年由国内学者王心茹等［8］编制而成的，用于评估我国慢性病患者ACP 准备度情况。量表共22个条目，3 个维度，包括ACP 的态度、参与ACP 的信念、参与ACP 的动机，采用Likert 5 级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”，分别计1～5 分，总分22～110 分，分数越高表明ACP 准备度越好。ACP准备度得分按等级划分： 总分22～43 分为低水平，44～65 分为中等偏下水平，66～87 分为中等偏上水平，88～110 分为高水平。本研究该量表总的Cronbach’s α 系数为0.925。

1.2.1.3 慢性病患者健康素养调查表（health literacy management scale，HeLMS） 该量表是由孙浩林等［11］翻译汉化而成，用来评价个体寻求、获得、理解和运用健康知识的能力。共有24 个条目，包括信息获取能力、互动交流能力、健康支持意愿、经济支持意愿4 个维度，各条目采用Likert 5级评分法，1～5 分分别代表“完全不能”到“没有困难”，总分24～120 分，得分越高代表个体健康素养越好。本研究该量表总的Cronbach’s α系数为0.880。

1.2.1.4 简易版疾病感知问卷（brief illiness perception questionnaire，BIPQ） 该量表是2006年BROADBENT 等［12］在疾病感知问卷基础上简化形成的，用来评估个体对患病的感受与认知。量表为单维度量表，共9 个条目，包括评估认知、情绪、理解能力，第9 个条目为主观问答条目（本研究不计分）。1～8 个条目均采用0～10 分计分法，总分为0～80 分，得分越高代表患者感受疾病症状越严重。本研究该量表总的Cronbach’s α 系数为0.899。

1.2.2 资料收集方法 问卷由经过统一培训的2名护理研究生采取面对面的方式对患者进行调查，征得患者同意后，采用统一指导语解释本研究目的、资料保密性和问卷填写方法。患者疾病信息由研究人员根据病例记录进行填写，问卷现场调查现场回收。本研究共发放调查问卷200 份，回收有效问卷177 份，有效回收率为88.5%。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS21.0 软件进行统计学分析。计量资料采用（±S）表示，计数资料采用频数、构成比表示，单因素分析采用t 检验或方差分析；相关性分析采用Pearson 相关分析，多因素分析采用多元逐步线性回归法（变量进入方程标准α 为0.05，剔除标准α 为0.1）。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 老年脑卒中患者ACP 评分单因素分析

老年脑卒中患者ACP 评分单因素分析见表1。由表1 可见，老年脑卒中患者ACP 准备度在文化程度、是否有照护已去世亲属的经历、宗教信仰、脑卒中病程、是否首次脑卒中、对医疗及护理的信任程度、死亡态度变量，组间得分比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05），其他变量比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）

表1 老年脑卒中患者ACP 评分单因素分析（n=177；n/%；分，±S）

注：预立医疗照护计划（advance care planning，ACP）。

变量 n t/F P ACP 准备度得分性别男女103（58.2）74（41.8）78.5±10.4 79.1±11.0 t=－0.388 0.699年龄（岁）60～70 71～80 81～84文化程度初中及以下高中或中专大专及以上家庭人均月收入（元）2000～3000 3001～6000 6001～9000 9001～15000是否有照顾去世亲人的经历64（36.2）87（49.1）26（14.7）78.2±10.7 79.6±10.8 77.3±9.8 F=0.583 0.559 93（52.5）46（26.0）38（21.5）76.5±9.99 78.9±10.1 83.9±11.2 F=6.921 0.001 35（19.8）64（36.2）54（30.5）24（13.5）79.4±10.4 78.6±10.2 78.9±10.8 77.8±12.2 F=0.116 0.951有无111（62.7）66（37.3）80.1±10.7 76.5±10.2 t=－2.161 0.032宗教信仰有无37（20.9）140（79.1）82.5±10.5 77.7±10.5 t=－2.455 0.015对医疗及护理的信任程度不信任较信任完全信任死亡态度坦然接受恐惧逃避是否首次脑卒中30（16.9）76（42.9）71（40.1）74.9±10.3 78.2±10.4 80.9±10.5 F=3.665 0.028 43（24.3）81（45.8）53（29.9）84.3±11.1 77.2±10.0 76.7±9.7 F=8.383＜0.001是否113（63.8）64（36.2）77.0±10.0 81.8±11.0 t=2.988 0.003脑卒中病程（年）＜1 1～3 4～6脑卒中类型缺血型出血型共病数量（个）0 1～2 3～4 121（68.4）34（19.2）22（12.4）77.4±10.2 80.4±10.7 83.5±11.5 F=3.725 0.026 124（70.1）53（29.9）79.1±10.5 77.9±10.9 t=0.642 0.521 104（58.8）44（24.8）29（16.4）79.7±10.2 78.1±11.1 76.1±11.1 F=1.422 0.244

2.2 老年脑卒中患者ACP、健康素养、疾病感知评分情况

老年脑卒中患者ACP、健康素养、疾病感知评分情况见表2。由表2 可见，ACP 总分（78.7±10.6）分，处于中等偏上水平；健康素养总分（79.6±8.8）分，处于中等偏上水平；疾病感知总分（46.0±5.6）分，处于偏低水平。

表2 老年脑卒中患者ACP、健康素养及疾病感知评分情况 （n=177；分，±S）

表2 老年脑卒中患者ACP、健康素养及疾病感知评分情况 （n=177；分，±S）

注：预立医疗照护计划（advance care planning，ACP）。

量表ACP 准备度总分ACP 态度ACP 信念ACP 动机健康素养总分疾病感知总分条目数22 10 5 7 24 8总分或维度得分78.7±10.6 34.2±6.1 20.0±2.7 24.6±3.9 79.6±8.8 46.0±5.6条目均分3.6±0.5 3.4±0.6 4.0±0.3 3.5±0.6 3.3±0.4 5.7±0.7

2.3 老年脑卒中患者ACP 与一般资料、健康素养、疾病感知评分的相关性分析

Spearman 相关性分析结果显示，文化程度（r=0.179，P=0.017）、脑卒中病程（r=0.187，P=0.013）、患者对医疗及护理的信任程度（r=0.223，P=0.003）均与ACP 评分呈正相关；Pearson 相关分析结果显示，脑卒中患者健康素养评分（r=0.319，P＜0.001）及疾病感知评分（r=0.452，P＜0.001）均与ACP 评分呈正相关。

2.4 老年脑卒中患者ACP 多重线性回归分析

以老年脑卒中患者ACP 评分为因变量，以单因素分析中有统计学意义及相关性分析中健康素养得分、疾病感知评分为自变量（自变量赋值方式见表3），进行多元逐步线性回归分析，见表4。结果显示，疾病感知、健康素养、死亡态度、文化程度、是否首次脑卒中及对医疗及护理的信任程度是脑卒中患者ACP 的影响因素（均P＜0.05），可解释ACP 准备度变异的38.6%。

表3 自变量赋值方式

表4 老年脑卒中患者ACP 得分的多重线性逐步回归分析 （n=177）

3 讨论

3.1 老年脑卒中患者ACP 处于中等偏上水平

本调查结果显示，老年脑卒中患者ACP 得分为（78.7±10.6）分，处于中等偏上水平，但低于王心茹等［13］对慢性病患者得分（87.4±12.9）分，与申文 佳 等［14］对慢性心力衰竭患者得分（76.1±8.7）分基本一致。终末期脑卒中患者常出现认知障碍，缺乏决策能力［15］，多无法保障其临终意愿、尊严及舒适度的实现，而了解患者ACP 情况给予提前进行生命临终期的规划，接受符合其价值观和意愿的治疗和护理具有重要意义。

从维度得分看，老年脑卒中患者ACP 得分中3 个维度得分由高至低分别是ACP 信念、ACP 动机、ACP 态度，得分较相近。这提示老年脑卒中患者对参与ACP 的信念和动机较强，能够较好地接受实施ACP。这可能是因为脑卒中的治疗日趋完善，患者的生存期逐渐延长，对于生活质量的要求日渐提高；再加上老年脑卒中患者大多数反复入院治疗，长期经受疾病折磨，且部分存在躯体功能障碍，多依赖他人的协助进行生活，更倾向于舒适的治疗；家属在老年脑卒中患者的日常生活中扮演着重要的角色，脑卒中患者后期的医疗决策多依赖于患者家属［16］；而年轻的家属对死亡的认知往往更加开放，更愿意接受不同医疗资源的选择。但目前有研究显示［17-18］，不论是医护人员，还是患者对ACP 的知识和了解都是处于初级阶段。因此，医疗机构及社区应加大力度普及ACP 的相关知识，并制定适合在我国实施的ACP 干预方法，向脑卒中患者普及ACP 的理念，例如可实施希望疗法、叙事疗法等引导患者肯定人生的意义，以帮助其正确对待、认识和接受ACP。

3.2 老年脑卒中患者ACP 影响因素分析

3.2.1 文化程度和对医疗及护理的信任程度高的老年脑卒中患者其ACP 评分更高 本研究发现，文化程度与老年脑卒中患者ACP 评分呈正相关，即患者文化程度越高，其ACP 评分越高，这与国外对终末期患者的研究结果［19］一致。文化程度高的患者主动获取脑卒中治疗、康复、预后等相关知识的能力和水平更高，能够更具有包容性、开放性地接受更多关于生命意义、未来归属的问题，提前进行心理预期的规划，其ACP 的接受度度也随之提高。另外，本研究发现，对医疗及护理信任程度高的患者更乐意与医护人员进行沟通交流，更乐意听取医护人员的看法，对ACP 的准备度更高。

3.2.2 坦然接受死亡、非首次脑卒中发作的老年脑卒中患者其ACP 评分更高 本研究结果发现，坦然接受死亡的脑卒中患者较恐惧患者ACP 得分高。原因可能是，对于中国人来说，传统观念仍然根深蒂固，死亡一直是避讳谈论的话题，大多数患者谈死亡色变，不能够正确看待死亡。研究表明［20］，多数中国人在患有危急生命的疾病时将接受维持生命治疗，当患者死亡时会被认为是医学的失败而不是人类生命的自然终结，这些传统观点阻碍着患者了解、参与ACP。本研究结果显示，非首次脑卒中患者其ACP 得分较首次发病的高。这可能是因为首次发生脑卒中的患者，缺乏相关的疾病知识，对疾病的进展及预后了解不够，难以考虑到疾病晚期的需求，对ACP 的准备度相对较差。

3.2.3 疾病感知越高的老年脑卒中患者其ACP 评分更高 本研究结果显示，老年脑卒中患者疾病感知程度与ACP 评分呈正相关。疾病感知是指患者利用以往的疾病知识经验来分析解释当前的症状或疾病，并形成对现存疾病认识和理解的过程［21］。研究显示［22］，脑卒中患者的疾病感知能够影响脑卒中患者的生活方式和遵医行为，即疾病感知程度高的患者，对于疾病认识和理解更到位，更能了解疾病进展和可改善的程度，能够更好地接受自身疾病带来的后果，充分表达个人的意愿，采用正确的态度与家人或医护人员沟通，更容易接受ACP。对于老年脑卒中患者，多次反复入院，经历疾病和治疗长期的折磨，且可能存在肢体不便，更倾向于舒适的治疗，较好的疾病感知能够帮助其较早地认识到个人接近临终状态的需求，更愿意提前进行规划，减轻自身及家庭的压力。

3.2.4 健康素养越高的老年脑卒中患者其ACP 评分更高 本研究结果显示，健康素养越高的脑卒中患者其ACP 得分越高，这与DE VRIES 等［23］对正常老年人的研究结果一致。健康素养是指个人获得、处理和理解基本医疗信息并正确做出与健康相关决策的能力和动机，其目的是促进个人健康［24］。健康素养水平较低的老年脑卒中患者往往存在口头交流、沟通理解等方面的困难，在与医疗人员的互动中，他们获得的信息较少，这可能会限制他们对疾病诊断、预后进展和治疗选择等的认知与理解，从而影响其对ACP 的理解以及参与ACP。

4 结论

本研究显示，老年脑卒中患者ACP 得分处于中等偏上水平。其中，疾病感知、健康素养、死亡态度、文化程度、是否首次脑卒中以及对医疗及护理的信任程度是脑卒中患者ACP 的影响因素。医护人员应关注老年脑卒中患者的ACP 状况，采取综合策略提高患者的ACP 水平，以便提高其终末期生活质量。本研究仅选取了1 家三级甲等综合医院的老年脑卒中患者，样本的选择具有一定局限性，未来可扩大样本量和研究范围。