肝硬化腹水证治分布及脐敷疗法用药规律文献研究∗

徐婷婷，安振涛，李 慧，夏军权，朱方石，章细霞

南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028

腹水是肝硬化患者临床常见的并发症，标志着肝硬化进入失代偿期。肝硬化腹水患者1 年内死亡率为15%，5 年内死亡率为44%［1］，若肝硬化腹水进展为难治性腹水，2年生存率仅为40%～60%［2］。肝硬化腹水的发病机制比较复杂，主要有低蛋白血症、门静脉压力增高、淋巴回流障碍、醛固酮分泌减少等［3］，其治疗方法有限，主要有应用利尿剂、输注人血白蛋白、腹腔穿刺抽液等，单一治疗方法效果较差，容易反复，且有一定弊端，往往需要采用综合治疗方法［4］。肝硬化腹水属于中医学“臌胀”范畴，中医药脐敷治疗肝硬化腹水具有一定的疗效和优势［5-15］，且治法多端，方药各异，各有特点。因此，笔者对近年来中医药脐敷治疗肝硬化腹水的文献进行归纳、整理，就其常见证型、治法分布和用药频次进行了分析、总结，为临床诊疗提供理论依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 文献来源

1.1.1 数据库 数据库包括中国知网全文期刊数据库（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据库，检索起止时限均为1994 年1 月1 日至2017年12月31日。

1.1.2 检索策略 一次检索主题词：肝硬化腹水；二次检索主题词：中医治法、脐敷、外治。二级检索主题可任选其一或自由组合输入。

1.1.3 原文获取途径 检索电子期刊全文数据库。

1.2 纳入标准1）文献研究类型：诊断为肝硬化腹水，且有明确辨证分型、治法、用药，以及具体病例统计数据的文献，不论是否采用盲法、对照研究；2）文献中研究对象类型：通过四诊辨病为肝硬化腹水的患者，无论年龄、性别、地域差异、有无伴随其他基础疾病等；3）文献中干预措施类型：单用脐敷治疗，无对照比较；单用脐敷疗法与安慰剂或无治疗比较；单用脐敷疗法与单用其他疗法比较；单用脐敷疗法与脐敷疗法联合其他疗法比较。

1.3 排除标准1）中医辨病非肝硬化腹水者；2）非单纯性肝硬化腹水者；3）无病例报道的肝硬化腹水脐敷疗法的文献；4）脐敷治疗肝硬化腹水的动物实验研究；5）不同文章中作者、内容一样，仅取1篇，其余排除。

1.4 归纳方法将登载有具体病例统计数据的论文，按同类和相近的辨治大法进行归纳，将其治法单一的视为“独立治法”，将混合或复合治法、兼见、偶见、少见治法视为“其他治法”，统计分析治法的构成比。根据不同治法选用的方剂名称和频次依次进行排列、归纳。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况本研究共获取文献178 篇，选取文献中有明确辨证分型、治疗方法、方药并有具体病例统计数据的论文76 篇，其中文献中明确被诊断为肝硬化腹水的病例3132 例，单用脐敷疗法做对照研究的病例1995 例，联合其他疗法做对照研究的病例1137例。

2.2 证型分布及构成比情况文献中载录证型共有十余种，将其按相同和相近证型进行归纳，主要分为以下6种治法及其他证型。见表1。

表1 肝硬化腹水中医证型分布及构成比比较

由表1可知，“其他分型”构成比为14.94%，而主要的分型是气滞湿阻，其余依次是肝脾血瘀、脾肾阳虚、湿热蕴结、寒湿困脾、阴虚水停，六者构成比总和超过总构成比的85%以上。气滞湿阻型构成比居首，为26.98%，且与其他各证型比较差异有统计学意义（P＜0.01）；肝脾血瘀型、脾肾阳虚型次之，此两型间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但它们均显著高于湿热蕴结型、寒湿困脾型、阴虚水停型（P＜0.01）；而湿热蕴结型与寒湿困脾型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；阴虚型水停型与湿热蕴结型、寒湿困脾型比较，差异也异统计学意义（P＜0.01）。“其他治法”为多种复合或兼见、少见治法的总合，与各主要证型不具备可比性。

2.3 治法分布及构成比情况文献中脐敷治疗肝硬化腹水的中医治法共有十余种之多，将其按相同、相近和异名同类的治法进行归纳、概括，主要统计前6 种治疗，其余的治法统一统计为其他。见表2。

表2 肝硬化腹水脐敷中医治法分布及构成比比较

由表2 可知，由混合、复合、兼见、偶见、少见治法等多种总和的“其他治法”构成比为11.14%，而符合“独立治法”的是泄水逐饮、行气活血，其余依次是泄水逐饮、理气通阳，泄水逐饮、行气利水，益气温阳、活血利水，泄水逐饮、温阳散寒和泄水逐饮、清热化湿，六者构成比总和超过总构成比的88%。泄水逐饮、行气活血法构成比居首，为38.70%，且与其他各治法比较差异有统计学意义（P＜0.01）；泄水逐饮、理气通阳法次之，但显著高于泄水逐饮、行气利水，益气温阳、活血利水，泄水逐饮、温阳散寒和泄水逐饮、清热化湿法（P＜0.01）；益气温阳、活血利水法分别与泄水逐饮、行气利水法及泄水逐饮、温阳散寒法之间比较差异统计学意义（P＜0.05）；泄水逐饮、清热化湿法与其他各治法间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。“其他治法”为多种复合或兼见、少见治法的总合，与各“独立治法”不具备可比性。

2.4 药物使用频次情况文献中载录处方中共有88 种药物，按频次降次排序如下（同一药物不同炮制方法不重复计数）。见表3。

表3 肝硬化腹水脐敷药物使用频次及构成比

由表3 可知，低频率用药（应用频率＜5%）85种（占74.99%），中频率用药（应用频率5%～10%）1种（占5.33%%），高频率用药（应用频率＞10%）2 种（占19.68%）。

3 讨论

通过以上分析不难得出肝硬化腹水中医常见辨证分型的排列从高到低依次为：气滞湿阻、肝脾血瘀、脾肾阳虚、湿热蕴结、寒湿困脾、阴虚水停型。脐敷治法构成主要为泄水逐饮，其次为：行气活血、理气通阳、行气利水、益气温阳和清热化湿法。

肝硬化腹水的中医病机为本虚标实，脾虚不运且由于饮食、情志、水湿、痰瘀等因素的影响，病程长短及个体的差异和病理因素的偏颇，易表现为肝脾不调、脾肾两虚等中医病理证候，同时也会出现湿热内蕴、寒湿、阴虚等兼夹和少见证型［16］。结合以上数据分析，肝硬化腹水中医证型分布大致集中在气滞湿阻、肝脾血瘀、脾肾阳虚三型，约为总体的70.21%，日久则会出现湿热蕴结、寒湿困脾、阴虚水停等其他证候，约为总体的29.79%。治法方面，从本治法构成比的研究结果来看，泄水逐饮、行气活血、理气通阳和行气利水法，约为总体的66.54%，而其他治法约为总体的33.46%。此外治法使用的现状和频次亦佐证了气滞湿阻、肝脾血瘀、脾肾阳虚为肝硬化腹水的主要病理改变。

众所周知，中医治疗疾病的原则是“辨证施治”，需在辨证立法的基础上依法选方用药，故“方药证型相应”为其治病用药的原则。通过对符合纳入标准文献进行分析发现，药物应用的频次方面，高频率用药的甘遂和牵牛均为峻下逐水药。另按功效分类，大致可分为活血、理气、温中、利水、清热、逐水、补气、化湿、养阴共9 类。其中，活血类最多，包括红花、桃仁、莪术、丹参、三棱、川芎、乳香、王不留行等17 种药物；其次为理气药，包括柴胡、木香、厚朴、香附、青皮、沉香、丁香等15 种药物；再次为温中药，包括肉桂、附子、干姜、蜀椒、葫芦巴、吴茱萸等14 种药物。其他的分别为利水药14 种、清热药13 种、逐水药7 种、补气药4 种、养阴药2 种、化湿药2 种。从“以药测证”的演绎机制推理来看，很大程度上说明肝硬化腹水的临床证型主要包括气滞湿阻、肝脾血瘀、脾肾阳虚、湿热蕴结、寒湿困脾等。

虽然肝硬化腹水临床症状多端且轻重不一，中医证候复杂而多变，治法种类繁多而方剂庞杂，但本研究表明，肝硬化腹水的证型分类、脐敷疗法分布及主要使用药物尚有一定的规律可循；本研究结果为进一步制定肝硬化腹水脐敷疗法的规范化治疗方案提供了一定的基础和参考依据。我们认为，临床辨治肝硬化腹水脐敷疗法，应在一相对规范、统一的证型分类和辨证框架下，按照治疗大法的主次，依法进行选方用药。但临床切不可拘泥而默守，应根据证型的变化和病理因素的改变，随证变法，灵活变通。