基于数据挖掘探讨针灸治疗卒中后认知障碍的取穴规律∗

王姿懿，苏 莉

1 山东中医药大学针灸推拿学院,山东 济南 250014；2 青岛市中医医院

卒中后认知障碍（poststroke cognitive function impairment，PSCI）属于血管性认知障碍，常表现为记忆、执行、推理、注意力下降，还可伴随焦虑、抑郁、易激惹等情绪症状，严重影响患者日常生活和卒中后患者偏瘫肢体功能恢复，不利于其生活质量的提高。如果未早期发现和及时干预，可能会发展为严重的血管性痴呆，加重社会和家庭负担［1］。因此，重视脑卒中患者的认知功能，及早发现脑卒中相关的认知损害，并对其进行干预显得尤为重要。以往关于脑卒中的研究多集中于偏瘫肢体功能的康复，而忽略了认知功能的恢复。近年来，越来越多的临床医师和研究学者意识到卒中后认知功能恢复的重要性，相关研究具有极高的研究价值和广阔的研究前景，对社会和医学的发展具有深远的意义。为探索针灸治疗卒中后认知障碍的临床常用穴位的归经、部位、刺灸法的选择及穴位联合使用特点，笔者通过数据挖掘技术［2］对相关临床处方进行统计分析，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源计算机检索中文期刊全文数据库（China national knowledge infrastructure，CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data，WF）、维普期刊全文数据库（VIP）、SinoMed，从建库至2019 年5 月之间的相关文献，采用主题词和关键词检索的方式，以“卒中后认知障碍”或“中风后认知障碍”为检索词分别与“针刺”“针灸”“艾灸”“头针”“眼针”“耳穴”进行组合检索，模糊匹配。

1.2 纳入标准纳入：1）符合卒中后（包括缺血性和出血性）认知障碍的诊断标准，有相关的影像学检查及量表评分支持；2）采用针灸治疗的方法，可以是单独使用，也可以和其他中西医疗法结合应用；3）有明确的针灸处方；4）有疗效评价标准并进行前后对比；5）所有纳入文献的疗效评价标准本研究都予以认可。

1.3 排除标准排除：1）研究数据雷同的文献；2）动物实验文献；3）同一课题组使用同一针灸处方，观察指标不同的仅纳入1次；4）综述类文献。

1.4 数据处理严格按照纳入、排除标准对计算机检索到的文献进行仔细阅读、筛选，最后总共纳入160篇文献，涉及体针、艾灸、头针等6类治疗措施。根据文献内容及特点，确定提取内容包括：文献标题、文献类型、作者、观察组及对照组治疗方法、有效病例数、针灸处方、观察时长、疗效评价方法、总有效率。将以上内容提取到Excel 2016 表中，建立数据库。因本研究以研究针灸治疗卒中后认知障碍共性规律为主，因此只纳入主穴，辨证分型的配穴排除，且处方中明确标明为针对卒中后肢体运动障碍的针灸取穴也一并剔除。并另设子表，输入针灸处方、穴位归经、特定穴属性及取穴部位，录入时参照由刘清国、胡玲主编，中国中医药出版社出版的国家十二五规划教材《经络腧穴学》。并将穴位数据进行标准化处理。

1.5 统计学方法采用SPSS Statistics 25.0对数据进行描述性分析及聚类分析，采用SPSS modeler 18.0进行关联规则分析。

2 结果

2.1 描述性分析

2.1.1 治疗措施分析 针灸治疗卒中后认知障碍主要涉及体针、头针、艾灸、眼针、耳穴相关疗法（包括耳穴放血和耳穴压丸）、皮内针等6 类治疗措施。其中体针为主要治疗措施，其处方数、用穴数、累计频次均为最高，分别占比67.60%、54.72%及77.62%。体针用穴频次前5位的腧穴分别是百会、神庭、四神聪、风池、内关，且此5 穴使用频次占体针总频次的41.88%。头针用穴频次前5位的腧穴涉及于氏头针和标准头穴线，分别是额区、顶颞前斜线、顶颞后斜线、额中线、顶前区，此5 穴使用频次占头针总频次的50.00%。见表1。

表1 针灸治疗卒中后认知障碍各治疗措施一般情况

2.1.2 腧穴使用频次分析 179 首针灸处方共用穴141 个，总频数849 次，应用频次较高的腧穴有百会、神庭、四神聪、风池、内关等。前39 位（即频数为5 及以上）腧穴累计频次占总频次的78.21%，频次为2及以下的腧穴共有79个，占所有腧穴的56.03%，可见针灸治疗卒中后认知障碍用穴虽然较多，但用穴趋势比较集中。使用频次前10位的腧穴见表2。

表2 针灸治疗卒中后认知障碍使用频次前10位的腧穴

2.1.3 腧穴归经分析 96 个腧穴涉及十二正经、任脉、督脉和经外奇穴。用穴个数较多的经脉有督脉、膀胱经、胆经、任脉、心包经，用穴频次较高的有督脉、胆经、经外奇穴、脾经、胃经。可见针灸治疗卒中后认知障碍常用经脉有督脉、胆经、膀胱经、脾经、胃经等。使用频次最高的前两位腧穴（百会、神庭）均来自督脉，此外，经外奇穴的四神聪也有较多应用。见表3。

表3 96个腧穴归经分析

2.1.4 特定穴使用分析 本病使用特定穴的范围非常广泛，涉及了所有类别的特定穴。共用特定穴65 个（同一腧穴具有不同的特定穴属性不重复计算），占经穴和经外奇穴用穴总数的67.71%。用穴数前3 位的特定穴为交会穴、井穴和络穴，占特定穴用穴总数的41.67%。使用频次前3位的特定穴为交会穴、原穴、络穴，占比为58.45%，可以看出特定穴的应用趋势相对集中。见表4。

表4 针灸治疗卒中后认知障碍使用特定穴分析

2.1.5 腧穴部位分析 腧穴使用频次较高的是头面颈项部、下肢部、上肢部，占总频次的87.57%，其中单头面颈项部就在总频次中占据48.41%，使用频次前3 位的腧穴百会、神庭、四神聪均来自头面颈项部。使用穴位数较多的是头面颈项部、下肢部、背腰部，其中背腰部的膀胱经和督脉有多个穴位被选入处方。见表5。

表5 针灸治疗卒中后认知障碍腧穴部位分析

2.1.6 头针用穴分析 头针疗法主要涉及标准头穴线、于氏头针、靳三针、方氏头针等，其中标准头穴线处方数、用穴数及使用频次均为最多，分别占比48.78%、44.44%、54.24%。使用频次前5 位（即频次为9 及以上）腧穴累计频次达50.00%，主要涉及标准头穴线和于氏头针。见表6。

表6 头针治疗卒中后认知障碍用穴分析

2.2 聚类分析采用SPSS Statistics 25.0 软件中的Hierarchical 系统聚类对使用频次10 以上腧穴进行聚类分析，统计方法为集中计划，聚类方法选择组间联接，测量区间选择平方欧式距离，聚类成员解的范围定为2～6 类，结合相关中医理论分析，认为聚成2类比较合适。这2类分别为聚一类：百会、神庭、四神聪，都为头部穴位，是穴位近治作用的体现；聚二类：风池、内关、三阴交、足三里、太溪、水沟、本神、神门、肾俞、印堂、合谷、太冲、曲池、涌泉、丰隆、悬钟，取穴远近结合、上下相配，加强治疗效果。见图1。

图1 针灸治疗卒中后认知障碍使用频次10以上腧穴聚类分析树状图

2.3 关联规则

2.3.1 关联规则分析 采用SPSS Modeler 18.0对纳入的所有穴位处方进行关联规则分析，运用软件内置的Apriori 算法，设置最低支持度为10%，最小置信度为90%，最大前项为10。支持度表示前后项同时出现的概率，支持度越高，表示前、后项穴位同时出现在一条处方占所有处方的比例越高。置信度表示前项出现条件下后项出现的概率，即已经使用了前项穴位的情况下，有多大可能会使用后项穴位。算法分析后一共产生25条规则，其中最小支持度为10.08%，最大支持度为39.54%，最小置信度为91.18%，最大置信度为100.00%。置信度100.00%的有百会-四神聪-风池等9 条规则，支持度最高的规则是百会-四神聪。见表7。

表7 针灸治疗卒中后认知障碍使用腧穴关联规则分析

2.3.2 多项关联分析 穴位关联网络图可将在一定支持度下所体现的针灸处方中所包含的穴位之间的关联性进行网络化展示。见图2。

图2 穴位关联网络图

3 讨论

近年来，脑卒中的发病率居高不下，相应的，卒中后认知障碍的发病率整体呈上升趋势。有研究显示，中国脑卒中患者3 个月内PSCI 发病率为56.6%［3］。各个认知域的受累使得脑卒中患者肢体功能恢复的难度性加大，这反过来又会使患者的认知功能进一步下降，增加致残率和死亡率［4］。卒中后认知障碍，根据临床表现可归入中医“健忘”“呆病”等范畴，病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关，病机为髓减脑消、痰瘀滞留脑络，神机失用，终致认知功能障碍［5］。本研究发现，目前临床上治疗本病的处方用穴有着鲜明的特点，如部位上来说多选用头部穴位，经脉来说督脉穴位使用最多，特定穴的使用中督脉与其他经脉的交会穴使用频次最多，治疗手段来说则是体针针刺和头针最为多见。

《素问·脉要精微论篇》中曰：“头者，精明之府”，并认为“五脏六腑之精气皆上注于头”，取头部穴位可宣散壅滞之气血，醒神开窍养髓。现代研究认为针刺头皮能改善病灶局部的脑血流量和脑细胞功能［6］，改变脑皮层神经细胞的兴奋性，促进可逆性神经细胞复活，唤醒被抑制状态的神经细胞，使得缺血性半暗带的低氧超极化状态得到改善［7］，同时能调节中枢胆碱能神经系统，改变中枢胆碱能神经系统的功能低下状态，使其合成分泌乙酰胆碱，从而达到改善认知能力的效果［8-9］。督脉为阳脉之海，总督诸阳经，入络于脑，故督脉与脑的联系密不可分。针刺督脉穴位可以疏通脑络，多用于治疗脑部神志、认知方面的疾病［10］。值得注意的是，除了局部常规选穴之外，还有部分针灸处方另辟蹊径，如井穴刺血［11］、针刺某条经脉的特定穴［12-13］、针刺阳窍周围穴位［14］、原络通经针法［15-16］等，均取得较满意的疗效，值得临床更进一步的研究探索。

目前治疗PSCI 的主要方式有认知康复疗法、高压氧疗法、西医药物治疗等，但这些方法在实际使用的时候会受其弊端局限，如价格贵、不易获得、疗效不佳、副作用大等问题［17］。针灸疗法作为中医学的精华，具有简、廉、便、验的优势。越来越多的临床研究［8-14］证明了针灸可以减轻PSCI 临床症状，延缓PSCI 向血管性痴呆的进展过程。本研究汇总梳理各大数据库中已发表的针灸治疗PSCI 的临床研究文献，利用数据挖掘技术，从大量的处方数据中发现其中的选穴组方规律。我们在现有已发表的文献数据库中检索并未发现有卒中后认知障碍相关的数据挖掘研究，本研究结果为针灸治疗PSCI 优化、提高疗效提供了线索，以期为今后本病的针灸治疗推广应用提供依据。

本研究中存在的不足之处：1）本研究只纳入针灸处方中的主穴，将辨证分型的配穴排除，不利于研究辨证分型对治疗本病取穴的影响；2）部分文献将治疗卒中后认知障碍和肢体运动障碍的取穴进行统一处方，并未作明确区分说明，本研究纳入时一并纳入，可能会使研究结果产生偏倚；3）纳入文献后未进行循证质量评价，可能会影响研究结果的科学性。今后需要更全面、高质量的临床研究来验证本研究结果。