抚触和穴位按摩配合蓝光照射治疗新生儿黄疸效果的Meta 分析∗

杨爱玲，冯雅敏，张有成△

1 兰州大学护理学院，甘肃 兰州 730000；2 兰州大学第二医院

新生儿黄疸，即新生儿高胆红素血症，是新生儿的常见疾病［1-3］。黄疸是由皮肤和黏膜中胆红素的沉积引起的，约2.4%～15%的新生儿在出生2周内出现黄疸［4-5］。大多数黄疸是短暂性的，主要由于新生儿肝脏排泄途径不成熟和胆红素形成过多而导致［6］。然而，在一些新生儿中，胆红素水平过高可导致急性胆红素脑病或核黄疸［7-8］。光疗和换血疗法是目前治疗新生儿黄疸的主要方法［9-10］。然而，光疗可能导致患儿出现一系列不良反应，包括发热、腹泻、皮疹、青铜婴儿综合征和黑色素瘤［11-12］。交换输血后可能发生过敏反应和感染［13-14］。研究表明，抚触护理和穴位按摩可降低新生儿血清胆红素水平，改善新生儿黄疸［15-33］。本研究收集国内外抚触护理和穴位按摩治疗新生儿黄疸的随机对照试验进行系统评价和Meta 分析，以期为临床合理治疗提供科学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略以“neonate”“jaundice”“hyperbilirubinemia”“massage”“acupressure”“randomized controlled trial”等为检索词检索PubMed（1966 年1 月 至2018 年11 月）、Embase（1980 年1 月至2018 年11 月）、Web of science（19801 月至2018 年11 月）、the Cochrane Library（2018年第11期）等数据库；以“新生儿”“黄疸”“高胆红素血症”“抚触护理”“穴位按摩”“随机对照试验”等为检索词检索中国生物医学文献数据库（CBM，1978 年1 月至2019 年3 月）、中国知网（CNKI，1979 年1 月至2019 年3 月）、万方数据库（WF，1982 年1 月至2019 年3 月）、维普数据库（VIP，1989年1月至2019年3月）。采用主题词与自由词相结合的方式，同时手工检索相关综述和追溯纳入研究的参考文献。

1.2 纳入标准纳入：1）研究对象（P）为蓝光治疗的新生儿黄疸患者；2）干预措施（I）包括抚触护理和穴位按摩；3）对照组（C）采用光疗和常规护理；4）结局指标（O）包括治疗后新生儿黄疸的控制疗效、血清胆红素水平、黄疸消退时间和不良事件；5）研究设计（S）：为随机对照试验，其语种为中、英文。

1.3 排除标准排除：1）重复发表；2）未提供充分原始数据且向原作者索取数据无果；3）样本量小于10 例；4）无法获取全文；5）综述、系统评价和Meta分析；6）动物实验、医疗器械临床试验等均排除。

1.4 资料提取由2 位研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献，用事先设计表格提取信息，内容包括：第一作者、发表年份、资料搜集时间、样本量、治疗前血清胆红素水平、干预措施、干预频次、结局指标和结局指标评定时间。如遇分歧，讨论解决。如研究报告的资料不全，则进一步与作者联系获取，若最终未获得相关数据，则剔除该项研究。

1.5 质量评价采用Cochrane 系统评价员手册风险偏倚评估工具5.1.0 进行评价［34］，包括：随机分配方法；隐蔽分组；对研究对象和治疗方案实施者采用盲法；对研究结果测量者采用盲法；结果数据的完整性：干预前基线水平测量值和干预后效应参数值、失访/退出情况（失访率是否≤10%）、排除分析的数据，以及是否对失访原因做出说明，是否对失访进行了意向性（ITT）分析；选择性报告研究结果：对于安全性问题（死亡等不良事件）、阴性结果是否进行报道；其他偏倚来源：试验早停、基线不平衡等。针对每篇纳入文献，对上述7 项作出“L”（低度偏倚）、“H”（高度偏倚）和“U”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。纳入研究符合全部标准，则偏倚风险小，评为“A”级；满足部分标准，提示偏倚风险中度，评为“B”级；完全不满足，则偏倚风险大，评为“C”级。由2 位评价者独立进行方法学质量评价，如有分歧，根据第三方意见达成一致。

1.6 统计学方法采用RevMan 5.3 统计软件进行统计分析，并对各纳入研究结果间的异质性检验采用χ2检验。当各研究间有统计学同质性（P＞0.1，I2＜50%）时，采用固定效应模型进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性（P＜0.1，I2＞50%），可采用随机效应模型进行分析。计数资料选择相对危险系数（relative risk，RR）；计量资料合并分析时，选用均数差（mean difference，MD）及其95%可信区间（confidence interval，CI）作为效应指标，并计算效应测定结果，检验水准α=0.05，P＜0.05 有统计学意义。使用STATA 12.0 软件绘制Egger漏斗图检测纳入研究是否存在发表偏倚，P＜0.05提示存在发表偏倚的可能性。

2 结果

2.1 文献检索结果初检出相关文献1675 篇（PubMed：11；Embase：18；the Cochrane Library：12；Web of Science：16；CBM：399；WF：535；VIP：277；CNKI：407），按照纳入和排除标准逐层筛查后，排除文献质量不高（非数据源统计核心期刊和文献报告质量评价低）的20 篇中文文献，最终纳入19 篇符合标准的文献［15-34］。其中英文2 篇，中文17篇。文献筛选流程及结果。见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征共纳入19 篇文献，23个随机对照试验，共涉及2064名新生儿黄疸患者。其中运用抚触护理联合蓝光照射治疗与蓝光照射治疗比较的文献13篇，共15个研究［15-26，32］，穴位按摩联合蓝光照射治疗与蓝光照射治疗比较的文献3 篇［27-29］，穴位按摩、抚触护理联合蓝光照射治疗与抚触护理联合蓝光照射治疗比较的文献3篇［30-32］，穴位按摩、抚触护理联合蓝光照射治疗与蓝光照射治疗比较的文献2 篇［32-33］。纳入研究的文献基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本情况

续表1

2.3 质量评价纳入的19 篇文献中有7 篇文献使用随机数字表法进行随机分组［18-20，22，29，31，33］，1篇采用动态随机化分法［17］，1 篇采用电脑随机化分法［32］，1 篇采用随机平行对照法［28］，其余9 篇文献均仅提及随机字样而未描述具体采用的随机方法；1 篇文献提及采用信封密闭法进行分配隐藏［32］；2篇文献报告了盲法［15，32］；2篇文献结果数据不清楚［15-16］。纳入研究的整体文献质量为B级，见图2。

图2 质量评价图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率

2.4.1.1 抚触护理联合蓝光治疗与蓝光治疗比较 4 项研究对比了抚触护理联合蓝光治疗与蓝光治疗新生儿黄疸的效果。共339 黄疸患儿，其中观察组173例，对照组166例。文献间不具有异质性（P=0.98，I2=0%），也选择使用随机效应模型进行合并。结果显示，两组黄疸患儿治疗效果的差异有统计学意义［RR=1.16，95%CI（1.08，1.26），P=0.000 2］。与对照组相比，抚触护理联合蓝光治疗可提高患儿黄疸治疗效果。见图3。

图3 抚触护理联合蓝光治疗与蓝光治疗对治疗效果的影响

2.4.1.2 穴位按摩联合蓝光治疗与蓝光治疗比较 2 项研究对比了穴位按摩联合蓝光治疗与蓝光治疗新生儿黄疸的效果。共245 黄疸患儿，其中观察组124例、对照组121例。文献间不具有异质性（P=0.21，I2=36%），也选择使用随机效应模型进行合并。结果显示，两组黄疸患儿治疗效果的差异有统计学意义［RR=1.14，95%CI（1.01，1.28），P=0.04］。与对照组相比，穴位按摩联合蓝光治疗能增加患儿黄疸治疗效果。

2.4.1.3 其他疗法联合蓝光治疗与蓝光治疗比较 1 项研究对比了抚触护理、穴位按摩联合蓝光治疗与抚触护理联合蓝光治疗新生儿黄疸的效果［RR=1.20，95%CI（1.01，1.42），P=0.04］，1 项研究对比了抚触护理、穴位按摩联合蓝光治疗与蓝光治疗新生儿黄疸的效果［RR=1.42，95%CI（1.12，1.80），P=0.004］。

2.4.2 血清总胆红素

2.4.2.1 抚触护理联合蓝光治疗与蓝光治疗比较 14 项研究对比了抚触护理联合蓝光治疗与蓝光治疗新生儿黄疸后血清总胆红素含量。共971 例黄疸患儿，其中观察组484 例、对照组487例。文献间具有异质性（P＜0.000 01，I2=94%），使用随机效应模型进行合并。结果显示，两组黄疸患儿治疗效果的差异有统计学意义［MD=-29.52，95%CI（-39.56，-19.47），P＜0.000 01］。与对照组相比，抚触护理联合蓝光治疗可明显降低患儿黄疸治疗后血清总胆红素水平，见图4。采用Egger漏斗图评估发表偏倚，研究之间对称性较好，存在发表偏倚的可能性较小（P=0.88），见图5。

图4 抚触护理联合蓝光治疗与蓝光治疗对患儿血清总胆红素的影响

图5 发表偏倚检测

2.4.2.2 穴位按摩联合蓝光治疗与蓝光治疗比较 3 项研究对比了穴位按摩联合蓝光治疗与蓝光治疗新生儿黄疸后血清总胆红素含量。共325黄疸患儿，其中观察组164 例、对照组161 例。文献间具有异质性（P=0.59，I2=0%），也选择使用随机效应模型进行合并。结果显示，两组黄疸患儿治疗效果的差异有统计学意义［MD=-27.10，95%CI（-30.71，-23.50），P＜0.00001］。与对照组相比，穴位按摩联合蓝光治疗可明显降低患儿黄疸治疗后血清总胆红素水平。见图6。

图6 穴位按摩联合蓝光治疗与蓝光治疗对患儿血清总胆红素的影响

2.4.2.3 其他疗法联合蓝光治疗与蓝光治疗比较 3 项研究对比了抚触护理、穴位按摩联合蓝光治疗与蓝光治疗新生儿黄疸后血清总胆红素水平。共330黄疸患儿，其中观察组和对照组各165例。文献间具有异质性（P＜0.000 01，I2=97%），使用随机效应模型进行合并。结果显示，两组黄疸患儿治疗效果的差异无统计学意义［MD=-23.45，95%CI（-52.69，-5.79），P=0.12］。在抚触护理联合蓝光治疗的基础上，增加穴位按摩不能明显降低患儿黄疸治疗后血清总胆红素水平。见图7。

图7 抚触护理、穴位按摩联合蓝光治疗与抚触护理联合蓝光治疗对患儿血清总胆红素的影响

2.4.3 黄疸消退时间

2.4.3.1 抚触护理联合蓝光治疗与蓝光治疗比较 3 项研究对比了抚触护理联合蓝光治疗与蓝光治疗后黄疸消退时间。共250 黄疸患儿，其中观察组和对照组各125 例。文献间具有异质性（P＜0.000 1，I2=91%），使用随机效应模型进行合并。结果显示，两组黄疸患儿治疗效果的差异有统计学意义［MD=-1.89，95%CI（-2.50，-1.29），P＜0.000 01］。与对照组相比，抚触护理联合蓝光治疗可明显缩短患儿治疗后黄疸消退时间。见图8。

图8 抚触护理联合蓝光治疗与蓝光治疗对患儿黄疸消退时间的影响

2.4.3.2 其他疗法联合蓝光治疗与蓝光治疗比较 2 项研究对比了穴位按摩联合蓝光治疗与蓝光治疗新生儿后黄疸消退时间［MD=-1.40，95%CI（-1.99，-0.80），P＜0.000 01］，1项研究对比了抚触护理、穴位按摩联合蓝光治疗与蓝光治疗新生儿后黄疸消退时间［MD-1.32，95%CI=（-1.67，-0.97），P＜0.000 01］。

3 讨论

新生儿黄疸是由于胆红素在人体内积聚而引起的皮肤或者其他身体器官如眼睛巩膜、尿液颜色等出现肉眼可以看见的黄染，严重者可导致不可逆的神经系统损伤，如脑瘫。抚触护理，可充分刺激黄疸患儿分布在皮肤上的各个感受器，通过反射弧传入患儿大脑中枢，兴奋副交感神经和迷走神经，促进肠蠕动，提高胃肠动力，加快胎粪排出［35］。《儿科中医医疗技术及中成药用药指导》明确提出穴位按摩用于治疗新生儿黄疸，通过作用于人体特定的穴位，如肝经、肺经、脾经、涌泉穴等，疏通经络，调和脏腑功能，促进胎粪排除［36］。

本研究采用系统评价和Meta 分析的方法，首次全面收集国内外可获得的抚触护理和穴位按摩配合蓝光照射治疗新生儿黄疸疗效的随机对照试验，进行严格的质量评价后，定量评估抚触护理和穴位按摩对新生儿黄疸的治疗价值。Meta 分析结果显示：抚触护理联合蓝光治疗能增加黄疸治疗有效率，可明显降低患儿血清总胆红素水平，缩短黄疸消退时间；穴位按摩联合蓝光治疗能提高黄疸治疗有效率，降低患儿血清总胆红素水平，缩短患儿黄疸消退时间。

本研究的局限性：仅10 项纳入研究明确是否“随机”及具体方法（随机数字表法，动态随机化分法，电脑随机化分法和平行随机对照法），9 项研究虽提及“随机”，但未描述具体的随机分配方法，使选择性偏倚的发生概率增加；所纳入的19 篇研究中，仅2 篇是外文文献，总体来说纳入研究数目偏少，质量偏低，且多数研究的样本量较小，因此可能存在发表性偏倚、测量偏倚及实施偏倚；仅1项纳入研究说明采用分配隐藏，2 项说明使用盲法，可能造成选择性偏倚；受纳入研究及研究的原始资料的限制，不能分析具体不良反应，如皮疹、发热、腹泻等具体发生情况。因此，今后关于抚触护理和穴位按摩配合蓝光照射治疗新生儿黄疸的疗效的临床研究应当注意以下几个方面：设计更加严谨、科学的临床试验研究，尽可能多采用随机、分配隐藏、盲法，尽可能增加样本量；详细报道结局指标。

本研究为临床儿科医生在处理新生儿黄疸提供了新的治疗思路并提供一定参考依据，但由于受到本研究的局限性影响，结论尚需更多高质量、多中心、大规模临床随机对照实验进一步验证。