微创附加钢板治疗下肢长骨骨折髓内钉固定术后肥大性骨不连的临床疗效分析

苗鹏

下肢长骨骨折髓内钉固定术后肥大性骨不连是常见情况之一,作为下肢长骨骨折的有效治疗方式之一,髓内钉固定术在临床上应用广泛,但是下肢长骨骨折髓内钉固定术治疗之后可出现肥大性骨不连,如何预防下肢长骨骨折髓内钉固定术之后肥大性骨不连的发生仍然是临床上研究的重要课题之一。目前,对于下肢长骨骨折髓内钉固定术之后出现肥大性骨不连的治疗中,微创附加钢板逐渐成为其治疗的新方法［1-3］。本研究选择84例下肢长骨骨折髓内钉固定术后肥大性骨不连患者,分析了微创附加钢板治疗下肢长骨骨折髓内钉固定术后肥大性骨不连的临床疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月～2018年2月本院收治的84例下肢长骨骨折髓内钉固定术后肥大性骨不连患者,随机分为传统手术治疗组及微创附加钢板手术组,各42例。微创附加钢板手术组,年龄21～ 72 岁,平均年龄(36.79±11.74)岁；肥大性骨不连位置：左侧25例,右侧17例；骨折类型：股骨骨折28例,胫骨骨折14例。原始骨折国际内固定研究协会(AO/ASIF)分型：A型15例,B型24例,C型3例；髓内钉固定手术到本次手术时间6～24个月,平均时间(12.71±5.21)个月；男28例,女14例；体重最低50kg,最高83kg,平均体重(69.46±6.48)kg。传统手术治疗组,年龄21～73 岁,平均年龄(36.97±12.01)岁；肥大性骨不连位置：左侧24例,右侧18例；骨折类型：股骨骨折29例,胫骨骨折13例；AO/ASIF 分型：A 型15例,B 型23例,C 型4例；髓内钉固定手术到本次手术时间 6～24个月,平均时间(12.77±5.21)个月；男29例,女13例；体重最低51 kg,最高 83 kg,平均体重(69.21±6.07)kg。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手术方法 传统手术治疗组选择传统手术治疗。给予患者硬膜外阻滞麻醉,患者取仰卧位。从原来的手术切口处切开,将原有的髓内钉取出,之后将有弹性的导针放入,再在导针的引导下插入直径比原髓内钉直径大1～2 mm 的新的髓内钉,使用2 枚螺钉锁定骨不连处的近端,使用3 枚螺钉锁定骨不连处的远端。在伤口处放置引流管。微创附加钢板手术组选择微创附加钢板手术。采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或者实施全身麻醉,在止血带止血下开展手术,在肢体远端外侧或者内侧,避开血管神经,在拟定钢板插入的位置做2 cm纵切口,逐层实施组织分离直至骨骼,并向近端骨膜下用骨膜玻璃器剥离,在钢板放置位置给予骨刀或者骨膜玻璃器将增生骨痂剥离,用合适长度锁定钢板,其远端螺钉孔给予套筒安装,并从远侧切口给予钢板插入,并在体外用另一个锁定钢板明确近端螺钉孔的部位,在近端做一个较小的切口,将软组织分离之后在螺钉孔给予另一个套筒置入,并将钢板置于患者的长骨髓腔偏心部位,促使钉道靠着髓内钉旁边穿过,在套筒内进行钻孔,为避免钻头断裂,用3 mm 直径克氏针进行钻孔,在攻丝之后用皮质锁定螺钉轴心位进行固定,用普通皮质螺钉对双皮质层进行加压孔的固定,在远端和近端分别给予3 枚螺钉拧入进行固定。在手术之后的第3 天开始指导患者进行主动活动锻炼,并在术后 6周扶拐进行下地逐渐负重的锻炼,在患者X 线显示连续性骨痂形成的情况下进行完全负重训练。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间；治疗前后患者数字量表疼痛评分(0～10 分,分值越低疼痛程度越轻)和Schatzker-Lambert 股骨远端骨折功能评分(总分100 分,分值越高越好)、踝关节活动度和健侧的差值、Kaikkonen 踝关节损伤功能评分(总分100 分,分值越高越好)；并发症(感染、神经血管损伤)发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组踝关节活动度和健侧的差值及各项相关评分比较 治疗前,两组数字量表疼痛评分、Schatzker-Lambert 股骨远端骨折功能评分、踝关节活动度和健侧的差值、Kaikkonen 踝关节损伤功能评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,微创附加钢板手术组数字量表疼痛评分、Schatzker-Lambert 股骨远端骨折功能评分、踝关节活动度和健侧的差值、Kaikkonen 踝关节损伤功能评分均优于传统手术治疗组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组踝关节活动度和健侧的差值及各项相关评分比较()

表1 两组踝关节活动度和健侧的差值及各项相关评分比较()

注：与传统手术治疗组治疗后比较,aP＜0.05

2.2 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较 微创附加钢板手术组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间优于传统手术治疗组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较()

表2 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较()

注：与传统手术治疗组比较,aP＜0.05

2.3 两组并发症发生情况比较 微创附加钢板手术组发生1例感染,传统手术治疗组发生3例感染、4例神经血管损伤。微创附加钢板手术组并发症发生率2.38%低于传统手术治疗组的16.67%,差异有统计学意义(χ2=4.974,P＜0.05)。

3 讨论

下肢长骨骨折髓内钉固定术后肥大性骨不连的手术治疗应尽量减少创伤并维持骨折部位的血液循环。同时,内固定加强,促进骨折的解剖复位和骨折端的稳定性,减少骨板和骨膜的摩擦。微创附加钢板手术可以避免骨折部位直接暴露,可维持骨折部位稳定性,创伤轻,并发症少,可尽快进行早期功能锻炼,有助于恢复关节功能［4,5］。长骨骨折伴髓内钉治疗后肥大性骨不连的原因是内固定的稳定性。影响稳定性的主要原因是骨折端的活动水平,即抗旋转和剪切稳定性差。骨折端的血液循环良好,有成骨潜能和新骨形成,但新修复的组织不能抵抗旋转和剪切应力,经常断裂或吸收,并且不能形成连续的骨赘和断端桥连接。抗旋转和抗剪切稳定性差的原因是髓内钉太薄,远端锁钉数量太少或锁定不可靠,髓腔侧面相对较宽［4,5］。在髓腔的较大侧上以及锁定螺钉和髓内钉之间的髓腔和髓内钉之间总是存在间隙,连接不是锁定和强制性的,因此髓腔较大侧的骨折端始终在水平面上具有一定程度的活动,即有轻微的旋转和剪切活动,这种外力不利于骨折愈合。其次,过早的负重功能活动和不适当的功能锻炼往往会导致骨折端之间的旋转应力和剪切应力,这些应力不利于骨折愈合,导致愈伤组织的早期骨折和吸收。对于水平面活动过度引起的肥大性骨不连,保留髓内钉治疗和改良运动方法不会增加抗旋转和剪切稳定性,因此常无效。微创附加钢板治疗的可行性和效果：肥大性骨不连只需要附加的钢板,无需骨移植,以克服内固定不稳定性不足的缺陷,为微创治疗提供了可能;微创经皮钢板内固定治疗长骨骨折已在临床上进行了多年,是一项比较成熟的技术。微创附加钢板的切口避免了神经和血管,其技术安全,简单可行。

综上所述,下肢长骨骨折髓内钉固定术后肥大性骨不连患者实施微创附加钢板手术可获得较好效果,可有效改善患者的病情,改善踝关节活动度和踝关节功能,减轻疼痛和减少出血,减少并发症的发生,加速骨折的愈合。