改良经阴道路径膀胱阴道瘘修补术的临床应用和疗效

刘 锋，黄盛松，李 超，刘 莺，周伟东，蒋 挺，徐 晔，杨 涛，那扎罗，徐成党，吴登龙

(1.江苏省太仓市第一人民医院泌尿外科，江苏 215400；2.同济大学附属同济医院泌尿外科，上海 200065)

膀胱阴道瘘(vesicovaginal fistula，VVF)是妇科手术较常见的并发症之一，其发生率约0.3%～2%[1]。阴道长期持续漏尿不仅造成泌尿生殖道感染[2]，同时对患者生活质量及心理健康造成严重不良影响，导致抑郁、焦虑及社交障碍等心理问题[3]。目前VVF的治疗主要通过手术修补，常用手术路径包括经腹腔、经膀胱及经阴道等[4]。其中经腹腔、经膀胱路径手术创伤大，并发症较多，恢复时间长，主要适用于合并输尿管损伤及复杂性VVF的患者[5]。经阴道路径VVF修补术通过自然腔道完成手术，是一种创伤较小的治疗方式[6]。但经阴道VVF修补术受瘘口大小及位置限制，由于操作空间狭小，术中分离缝合均存在一定难度[7]。我们探索改良经阴道路径修补VVF，治疗效果理想，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2014年1月至2019年12月在太仓市第一人民医院及同济大学附属同济医院行改良经阴道路径VVF修补术的36例患者的临床资料。患者中位年龄48.5(33～62)岁，因不自觉阴道漏液就诊。病因包括妇科手术医源性损伤32例，外伤4例；其中15例为妇科恶性病变，皆无盆腔放疗史。本组患者均为单一瘘口，中位瘘口直径2.0(0.3～4)cm，14例瘘口位于膀胱三角区以上，17例瘘口于膀胱三角区，5例瘘口于膀胱颈部；瘘口距输尿管开口>0.5 cm；5例有既往VVF修补手术史。

1.2 术前准备行尿常规及尿培养检查，所有患者均存在尿路感染，根据细菌培养结果选择敏感抗生素治疗，并行膀胱冲洗，尿培养阴性后行手术修补。术前完善膀胱造影，行CT尿路成像检查排除输尿管损伤。行膀胱镜检查，稀释亚甲蓝膀胱注水试验明确瘘口位置、大小及数目，同时观察膀胱容量，输尿管开口位置及喷尿情况，瘘口距输尿管开口近者，前期预置输尿管支架管。伴膀胱结石者先行膀胱碎石取石后再行手术。

1.3 手术方式手术取俯卧、双下肢外展的折刀位(Jackson knife position)(图1A)，电切镜自阴道进镜(图1B)。以电切环沿瘘口周围切除瘘管黏膜及疤痕组织，沿膀胱阴道间隙切开(图1C)，分离膀胱、阴道壁(图1D)。拉钩暴露瘘口(图1E)，采用5/8弧度的3-0可吸收缝线经阴道连续缝合膀胱壁层(图1F)，再间断缝合阴道壁层，缝合时形成错位缝合(图1G)，减少同一垂直位置的渗漏。高位瘘口借助腹腔镜器械，在直视下操作，以克服空间的局限性。修补完成后，根据术前膀胱容量注入亚甲蓝测瘘(图1H)。

A：手术折刀体位；B:膀胱镜检查见膀胱三角区瘘口；C:经阴道电切，切除瘘管及周围瘢痕组织(电切环下方为瘘口)；D:瘘口电切准备完成(图中央火山口状隆起为瘘口膀胱壁层)；E:经阴道直视下瘘口，可见已分离的膀胱壁层及阴道壁层；F:直视下缝合膀胱壁层；G:缝合阴道壁组织；H:缝合完毕，注亚甲蓝无渗漏。

1.4 术后治疗及随访术后抗感染治疗、解痉等对症处理；保持导尿管通畅，每日会阴部清洁。术后第2天可下床活动。术后持续留置导尿管2月以上，行膀胱造影及膀胱镜复查，以阴道漏液消失、膀胱造影剂无渗漏为修补成功标准。修补失败者，距前次修补3个月以上，在瘢痕软化后再次以同样方法行经阴道修补。手术成功修复患者术后电话及门诊随访排尿情况。

2 结 果

36例患者均顺利完成手术，中位手术时间 50.5(30～80)min，术中失血量均<20 mL。平均住院时间(3.0±0.8)d。术后中位随访时间22(6～30)个月。31例(86.1%)1次修补成功，其中25例术后即刻阴道无漏液，5例术后2周内阴道无漏液，1例术后4周阴道无漏液，复查膀胱造影及膀胱镜证实瘘口闭合(图2A、B、C)；5例第1次修补失败，术后3个月仍持续出现阴道漏液，膀胱镜检查见瘘口较修补前缩小(中位直径0.5 cmvs.中位直径3 cm)，待瘢痕软化后行第2次修补，全部5例患者均获成功。所有患者术后无排尿困难，尿控可，无尿潴留，未出现其他并发症。分析显示第1次修补失败病例在既往手术史占比、瘘口直径、手术时间方面高于修补成功患者，差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

A：术前膀胱造影示造影剂漏入阴道；B:术后造影未见造影剂外溢，排尿通畅；C:膀胱镜检查提示瘘口愈合。

表1 第一次手术成功病例与失败病例临床资料比较

3 讨 论

VVF是泌尿外科及妇科治疗中较为棘手的疾病，修补失败常见，多次手术修补不仅增加手术难度，也使修补成功率下降[8]。KUMAR等[9]研究显示既往手术史是VVF手术失败的独立危险因素，其主要原因与局部组织瘢痕增多、缝合张力较大及血供缺乏有关。另有研究发现经阴道途径首次手术修补失败后再次手术时瘘口直径变小，更有利于修补，合理选择病例是手术成功的重要因素[10]。本组选取病例皆为单瘘口，且瘘口周围无大量疤痕的VVF患者，采用改良经阴道路径修补，最终修补成功率100%。但本组中既往有瘘修补手术史者在第1次修补的手术时间明显延长，相应修补失败率亦随之增加。5例患者第1次手术修补失败后，膀胱镜检查见瘘口减小，再次以相同方式修补均获成功。再次经阴道手术前需充分评估，如阴道壁组织尚充分，再次手术缝合后可维持较合适张力者可尝试再次经阴道路径进行修补，但阴道瘢痕组织较多、活动度较差者应谨慎。

VVF修补术的手术原则包括：①充分暴露瘘口位置以获得良好的手术视野；②切除瘘口及瘘管周围瘢痕组织；③适当张力缝合瘘口并达到良好的水封性能；④减少膀胱痉挛并保持导尿管引流通畅[8]。本组经过手术改良，使用电切镜切除瘘管及周围瘢痕组织，并进行膀胱、阴道壁的分离。利用电切镜的放大效果，可在较小的空间内准确切割、止血，减少止血时间，手术视野清晰，增加操作稳定性，学习曲线短，手术过程更为平顺。缝合瘘口时，如遇高位瘘口，可经阴道置入腹腔镜器械操作，以扩大手术范围。手术采用俯卧位，经阴道行电切，更符合操作习惯，直视下暴露瘘口，使缝合操作更为确切，达到分层、错位缝合。

经阴道路径VVF修补术具有手术时间短、手术创伤小、术后恢复快、住院周期短等优点，是VVF修补常用术式，其成本效益(cost-effective)显著优于经腹腔路径[11]，有研究显示其手术效果与经腹腔或经膀胱路径无显著差异[12- 13]。VVF具体术式应综合考虑瘘口位置、大小、既往治疗史以及手术医生经验进行选择[14]，相关报道经阴道路径主要适用于简单VVF瘘(单一瘘口直径<2 cm，无盆腔放疗史)的修补[15]，我国专家共识推荐用于瘘口直径<2.5 cm、瘘口周围瘢痕化较轻者，特别是经过多次腹部手术、腹腔内脏器粘连严重者[16]。本组病例中位瘘口直径2.0 cm，5例初次修补失败患者瘘口直径相对较大，有多次腹部手术史，腹腔脏器粘连严重，故第1次经阴道修补失败后，我们仍择期采用同种方法进行VVF修补，避免了严重并发症发生。对瘘口直径过大患者有报道显示采用Martis组织瓣或腹膜瓣置于膀胱阴道壁间可提高手术成功率[17]，经腹腔镜下置入大网膜组织亦可提高手术效果[18]。近年来随着达芬奇手术系统的发展，有单位尝试使用机器人辅助下经腹/经膀胱VVF修补术，操作更为精细，但存在手术时间长、费用较高等局限，目前尚无机器人辅助手术与开放手术随机对照的高等级证据[19-20]，目前可应用于合并输尿管损伤或瘘口直径较大、术中需要置入大网膜补片的患者[21]。

膀胱阴道瘘病情复杂，修补难度大，目前尚无统一的治疗指南。本研究报道的改良经阴道路径VVF修补术式，具有创伤小、学习曲线短、并发症少、住院周期短等特点，更适合于低位、瘘口较小、未经放疗的病例，但研究病例数较少，其最终适用范围仍有待进一步研究。