急诊PCI术中冠状动脉内应用不同药物对急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注效果分析

韩露，刘爱军，张永林，王志荣

（1.徐州医科大学江苏徐州221000；2.滨海县人民医院心血管内科，江苏滨海224500；3.徐州医科大学附属医院心血管内科，江苏徐州221000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是现代人尤其是中老年人的一种高发疾病，其发病率和病死率逐年升高[1]。该病确诊后应及早手术。经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention,PCI）治疗临床疗效较好，被广泛应用。急诊PCI 术中血栓负荷较重，单独使用急诊PCI 对于增强再灌注效果及降低心血管不良事件的发生率作用有限，需要配合抗血小板药物及抗栓药物以改善ST 段抬高型心肌梗死患者PCI 术后的预后[2-3]。相关药物常采用尿激酶，可有效溶栓及预防血栓形成，但其溶栓效果受给药剂量及时间窗影响较大[4-5]。本研究尝试采用急诊PCI 术联合冠状动脉内应用替罗非班治疗，与急诊PCI 术联合冠状动脉内应用尿激酶进行对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取徐州医科大学附属医院心血管内科2016年2月—2018年12月收治的急性ST 段抬高型心肌梗死患者120 例，均符合行急诊PCI 的手术指征。纳入标准：①心电图检查显示≥2 个邻近导联出现ST段抬高，且幅度在1 mV 以上；②年龄< 80 岁。排除标准：①存在急诊PCI 术禁忌证；②合并其他心脑血管系统疾病；③合并器官功能衰竭。按照急诊PCI 术时联合冠状动脉内用药的种类随机分为两组，研究组采用急诊PCI 术联合冠状动脉内应用替罗非班治疗，对照组采用急诊PCI 术联合冠状动脉内应用尿激酶治疗。两组患者术前各基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，③患者签署知情同意书。

表1 两组患者术前基线资料的比较

1.2 方法

所有患者PCI 术前均给予常规治疗，包括180 mg 替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20171077）口服及300 mg 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078）嚼服。行PCI 术时，冠状动脉造影采用3 000 u 肝素钠注射液（江苏万邦生化医药集团有限公司，国药准字H32020612），给药方式为桡动脉或肱动脉鞘内注射。对照组采用急诊PCI 术联合冠状动脉内应用尿激酶治疗，注射用尿激酶（天津生物化学制药公司，国药准字H12020492）20 万u 经导管冠状动脉推注；研究组采用急诊PCI 术联合冠状动脉内应用替罗非班治疗，盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁，远大医药有限公司，国药准字H20041165）10 μg/kg 经导管冠状动脉推注[4]。所有患者PCI 术后给予90 mg 替格瑞洛（口服，2 次/d）至少12 个月、100 mg 阿司匹林肠溶片（口服，4 次/d）长期服用及4 100 u 低分子量肝素钙注射液（皮下注射，2 次/d）5 d 以上等常规治疗。治疗全过程随时监测患者生命体征，出现异常及时给予对症处理。

1.3 观察指标

所有患者术后3 h抽取外周静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min，取上清液，置入-20℃冰箱冷冻保存，用于后续检验。

1.3.1 心肌再灌注指标①血清学指标：应用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、CK-MB 峰值持续时间，应用化学取色法检测一氧化氮NO 水平[6]（NO 试剂盒购自北京拜尔迪生物技术有限公司）。②TIMI 血流分期，包括0～3 级：0 级，未灌流；1 级，轻度灌流；2 级，中度灌流；3 级，完全灌流[7]。③ST 段回降情况依据百分比进行评估：无回降，< 30%；部分回降，30%～70%，完全回降，>70%[8]。

1.3.2 心功能指标术后30 d 所有患者行超声心动图，判定左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期容量（LVEDV）及左室收缩末期容量（LVESV）[9-11]。

1.3.3 血管内皮指标采用ELISA 法测定可溶性细胞间黏附因子-1（sICAM-1）、可溶性血管细胞黏附分子-1（sVCAM-1）、血管性血友病因子（vWF）和超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平[12-14]。（ELISA 试剂盒购自武汉赛培生物科技有限公司）。

1.3.4 心血管不良事件（MACE）术后30 d 进行监测，判断所有患者复发心梗、胸痛、脑梗死、死亡等不良事件的发生率[15]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验，等级资料以等级表示，比较用秩和检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后再灌注指标的比较

两组患者CK-MB 峰值、CK-MB 峰值时间、NO水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），研究组CK-MB 峰值、CK-MB 峰值时间低于对照组，研究组NO 水平高于对照组（见表2）。两组患者TIMI 血流分级比较，差异有统计学意义（H=8.137，P=0.000），研究组优于对照组（见表3）。两组患者ST段回降率比较，差异有统计学意义（H=9.254，P=0.000），研究组优于对照组（见表4）。

表2 两组患者治疗后再灌注指标比较 （n=60，±s）

表2 两组患者治疗后再灌注指标比较 （n=60，±s）

组别CK-MB峰值/（u/L）CK-MB峰值时间/h NO/（μmol/L）研究组对照组t 值P 值191.18±34.27 270.06±72.13 4.743 0.020 10.09±1.58 12.43±3.54 3.035 0.027 4.28±0.62 4.01±0.57 2.847 0.032

表3 两组患者治疗后TIMI血流分级比较 [n=60，例（%）]

表4 两组患者治疗后ST段回降率比较 [n=60，例（%）]

2.2 两组患者治疗后心功能指标比较

两组患者LVEF、LVEDV、LVESV 比较，差异有统计学意义（P<0.05），研究组LVEF、LVEDV、LVESV 均优于对照组。见表5。

表5 两组患者治疗后心功能指标比较 （n=60，±s）

表5 两组患者治疗后心功能指标比较 （n=60，±s）

组别LVEF/%LVEDV/ml LVESV/ml研究组对照组t 值P 值65.54±7.92 70.13±7.47 4.378 0.022 147.92±8.78 152.01±8.54 4.529 0.021 50.13±8.87 46.57±7.03 3.941 0.025

2.3 两组患者治疗后血管内皮指标比较

两组患者sICAM-1、sVCAM-1、vWF、hs-CRP比较，差异有统计学意义（P<0.05），研究组血管内皮指标均低于对照组。见表6。

表6 两组患者治疗后血管内皮指标比较 （n=60，±s）

表6 两组患者治疗后血管内皮指标比较 （n=60，±s）

组别sICAM-1/（μg/L）sVCAM-1/（μg/L）vWF/（u/L）hs-CRP/（mg/L）研究组对照组t 值P 值33.57±2.63 23.52±1.91 6.025 0.000 39.16±2.74 24.85±2.39 7.138 0.000 689.25±155.32 597.46±156.47 6.548 0.000 8.64±3.68 7.37±2.85 8.436 0.000

2.4 两组患者治疗后MACE发生率比较

两组患者治疗后MACE 发生率比较，差异有统计学意义（χ2=6.836，P=0.000），研究组低于对照组。见表7。

表7 两组患者MACE发生率比较 [n=60，例（%）]

3 讨论

急性心肌梗死是冠状动脉粥样斑块产生破裂后引发血栓，阻塞冠状动脉引发的常见心血管系统疾病[16]。急性心肌梗死预后较差，治疗的关键是早期发现与治疗，以尽可能改善其预后。临床治疗中常采用急诊PCI 术，疗效较好，对于尽早开通梗死相关血管、恢复心肌细胞血液供应均起效明显[17]。目前，急诊PCI 术具有诸多局限性。一方面，急诊PCI 术的时限性要求较高，临床建议应在心梗发生后3 h 内进行，但在实际就诊过程中，从发现心肌梗死症状到最终就诊、从开始就诊到患者同意实施手术治疗往往均存在较大时间差，因此实际过程中较难在规定时限内实施急诊PCI 术[18]；另一方面，单独实施急诊PCI 术常出现慢血流、无复流等并发症，会损伤本已十分薄弱的血管内皮，降低心肌灌注的效果[19]。针对高血小板水平的病情特点，在早期处理中建议及时采用抗血小板药物以增强治疗效果、并规避血管内皮进一步损伤的风险[20]。

传统治疗中常采用急诊PCI 术联合应用尿激酶。尿激酶抗血栓效应较好，原因在于其可通过降解凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ及纤维蛋白原等而发挥溶栓作用；此外，尿激酶可改善血管ADP 酶活性、抑制ADP 诱导的血小板聚集，预防血栓形成。但尿激酶的溶栓效应与给药剂量及时间窗有关，对于冠状动脉内注射尿激酶剂量的要求较高，往往无法满足迅速起效的需求，对于冠状动脉内血栓形成时间稍长的患者预后一般[21]。

近年来，徐州大学附属医院在急诊PCI 术中联合冠状动脉内注射替罗非班，可有效规避尿激酶的劣势，获得更好的抗血小板效果。其优势如下：①替罗非班是非蛋白成分的可复性血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体阻滞剂，可靶向联结血小板位点，阻碍血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 联合体与纤维蛋白原受体的联结效果，抑制血小板的联结效应，阻碍血小板的终末聚集途径，最终降低受累血管的血栓压力[22]；②替罗非班可有效阻碍局部炎症反应，降低炎症因子的表达，可最大程度地增强血流循环通畅性，增加受累血管再流水平，降低心肌梗死发生率，有效规避MACE 的发生[23]。因此，替罗非班抗血小板聚集的效果较好，且其安全、高效、不良反应少。

心脏灌注指标有很多，本研究选取CK-MB 峰值、CK-MB 峰值时间、NO 水平进行比较。急诊PCI 术可能影响血管内皮的稳定性，损伤血管内皮细胞，引发NO 水平下降，从而减少血小板聚集功能。CK-MB 是心肌梗死诊断的“金标准”，于心肌梗死时可早期进入血液，一般16～24 h 达到峰值，4 d 后恢复常规值[24]。本研究比较急诊PCI 术联合冠状动脉内应用替罗非班的研究组患者与急诊PCI 术联合冠状动脉内应用尿激酶的对照组患者，结果表明，研究组CK-MB 峰值、CK-MB 峰值时间低于对照组，研究组NO 水平高于对照组。

本研究还比较了两组的TIMI 血流分级及ST 段回降率。研究组TIMI 血流分级及ST 段回降率均优于对照组。相较于尿激酶，急诊PCI 术中联用替罗非班更有利于改善心肌梗死部位的血流供应，促进ST 段回降至正常水平。但近年来有研究表明急诊PCI 时血栓负荷较重时，可采用替罗非班与尿激酶联合作为冠状动脉内用药，以达到较好的抗血小板及抗栓效果[25]。

本研究比较两组患者治疗后各种血管内皮指标，研究组的sICAM-1、sVCAM-1、vWF、hs-CRP均低于对照组。各血管内皮指标一方面有利于调控细胞活性，加快血管内皮细胞的凋亡进程；另一方面可诱发机体免疫反应，损伤血管内皮。本研究结果表明急诊PCI 术中联用替罗非班可有效保护血管内皮的正常功能，降低血管炎症反应过程。

治疗后研究组LVEF、LVEDV、LVESV 均优于对照组。结果表明，相较于尿激酶，急诊PCI 术中联用替罗非班更有利于改善患者心功能负荷，促进心肌梗死后心室重塑的发生及患者预后。

研究组的MACE 发生率低于对照组。本研究结果与HADYANTO 等的研究结果[26]类似，提示在急诊PCI 术中应用替罗非班作为冠状动脉内用药，可使急性心肌梗死患者心肌灌注恢复常规水平，复原心功能水平，降低MACE 发生。

综上所述，在急诊PCI 术中采用替罗非班作为冠状动脉内用药，更有利于改善心脏灌注效果，提升心功能评分并降低MACE 的发生率，其安全性与稳定性较好，可改善患者的临床效果与预后。