D-二聚体水平变化对肺炎支原体肺炎患儿的临床意义*

侯月，王俊宏，陈芳，曹童童

[1.首都医科大学附属北京儿童医院（国家儿童医学中心），北京100045；2.北京中医药大学东直门医院，北京100700]

肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）为感染肺炎支原体后，支气管及肺泡的急性炎症。该病全年散发，以秋末、冬初为发病高峰。重症肺炎支原体肺炎（severe mycoplasma pneumoniae pneumonia,SMPP）是在MPP 基础上合并肺内并发症，如胸腔积液、肺不张、支气管扩张、坏死性肺炎、闭塞性细/支气管炎，以及肺外并发症等，常涉及消化系统、血液系统、神经系统、心血管系统等。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，可以反映纤维系统溶解功能，其水平升高常表明体内的高凝状态及继发性的纤维蛋白溶解亢进。研究表明[1-2]，D-二聚体对重症肺炎的评估有一定的临床意义。本研究通过对MPP患儿进行回顾性研究，探讨D-二聚体对于MPP 诊断、治疗及病情判断的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2019年12月首都医科大学附属北京儿童医院确诊为MPP 的住院患儿357 例。其中，男性187 例，女性170 例；平均年龄（7.08±2.82）岁。符合《诸福棠实用儿科学》第8 版[3]MPP 的诊断标准：①发热、持续剧烈咳嗽；②X 射线所见远较体征显著，可见大叶性肺炎、小叶性肺炎及间质性肺炎等；③青霉素、头孢类抗生素无效；④PCR 法检测MP-DNA 阳性，和/或血清MP 抗体滴度≥1∶160。排除标准：①伴有原发性心脑、肝肾、血液系统等疾病者；②3 个月内因肺炎反复住院患儿；③病历资料不完整者。

1.2 方法

采用免疫比浊法检测所有患儿的血浆D-二聚体水平，正常值为0～0.243 mg/L。入院后24 h 内，抽取患儿静脉血2 ml，3 000 r/min 离心10 min，取上清液，应用美国IL 试剂盒（美国沃芬公司），采用ACL TOP 700 全自动凝血仪（美国沃芬公司）进行检测。根据D-二聚体水平从小到大排列，分为3 组。第1 组142 例。其中，男性71 例，女性71 例；平均年龄（7.04±3.12）岁；D-二聚体水平< 0.729 mg/L。第2 组97 例。其中，男性51 例，女性46 例；平均年龄（7.09±2.71）岁；D-二聚体水平为0.729～1.458 mg/L。第3组118例。其中，男性65例，女性53例；平均年龄（7.12±2.54）岁；D-二聚体水平>1.458 mg/L。

抽取患儿静脉血2 ml，3 000 r/min 离心10 min，取上清液，采用速率法检测乳酸脱氢酶（LDH）水平，采用凝固法检测凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原定量（FIB）、部分凝血活酶时间（APTT），采用发色底物法检测抗凝酶Ⅲ活性（AT-Ⅲ）。抽取患儿静脉血2 ml，采用魏氏法检测红细胞沉降率（ESR）水平，采用免疫比浊法检测C 反应蛋白（CRP）水平，采用半导体激光器流式细胞计数法检测白细胞（WBC）水平，采用液压聚焦阻抗测量法检测血小板（PLT）水平。比较3 组患儿的LDH、ESR、CRP、WBC、PLT、PT、FIB、APTT 及AT-Ⅲ水平；比较有无肺内并发症患儿的D-二聚体水平；研究D-二聚体水平与各项指标的相关性。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0 统计软件。非正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用非参数H检验，进一步两两比较，采用χ2检验；相关性分析采用Pearson 相关分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组LDH、ESR、CRP、WBC比较

3 组LDH、CRP、WBC 比较，差异有统计学意义（P<0.05），3 组呈递增趋势；3 组ESR 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。进一步两两比较，采用χ2检验，第2 组LDH、CRP 高于第1 组（P<0.05）；第3 组LDH、CRP、WBC 高于第1 组和第2组（P<0.05）。见表1。

表1 3组LDH、ESR、CRP、WBC比较 M（P25，P75）

2.2 3组PT、APTT、FIB、AT-Ⅲ、PLT比较

3 组血浆APTT、AT-Ⅲ比较，差异有统计学意义（P<0.05），3 组PT、FIB、PLT 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。进一步两两比较，采用χ2检验，第2 组AT-Ⅲ低于第1 组（P<0.05）；第3 组APTT、AT-Ⅲ低于第1 组（P<0.05）；第2 组和第3组APTT、AT-Ⅲ比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 3组PT、APTT、FIB、AT-Ⅲ、PLT比较 M（P25，P75）

2.3 有无肺内并发症患儿D-二聚体水平比较

357例MPP患儿中，存在肺内并发症患儿252例。其中，胸腔积液164 例，肺不张20 例，坏死性肺炎7 例，闭塞性支气管炎3 例，同时合并胸腔积液、肺不张35 例，胸腔积液、闭塞性支气管炎7 例，胸腔积液、坏死性肺炎6 例，胸腔积液、支气管扩张3 例，肺不张、坏死性肺炎2 例，合并胸腔积液、闭塞性支气管炎、坏死性肺炎3 例，胸腔积液、坏死性肺炎、支气管扩张1 例，胸腔积液、肺不张、闭塞性支气管炎1 例。有肺内并发症患儿的血浆D-二聚体水平为1.10（0.60，2.84），无肺内并发症患儿D-二聚体水平为0.63（0.36，1.30），两组比较，差异有统计学意义（Z=-4.565，P=0.000），有肺内并发症患儿的D-二聚体水平较高。

2.4 D-二聚体水平与各指标的相关性

MPP 患儿D-二聚体与LDH、CRP、是否伴有胸腔积液、WBC 呈正相关（P<0.05），与APTT、AT-Ⅲ呈负相关（P<0.05），与ESR、PT 无相关性（P>0.05）。见表3。

表3 血浆D-二聚体水平与各项指标的相关性

3 讨论

MPP 的发病机制可能与支原体肺炎载量过多、耐药、黏液分泌增多、高凝状态、混合感染、社区获得性呼吸窘迫综合征毒素及免疫功能紊乱等多种因素相关[4-6]。而MPP 患儿常见血浆D-二聚体升高，存在高凝状态，考虑为支原体肺炎感染后，激活体内炎症介质，造成毛细血管内皮组织损伤，释放出一些促凝的物质，导致机体凝血系统功能紊乱，从而形成微血栓，甚至肺栓塞，造成肺组织坏死[7-8]。近年来，凝血功能异常越来越受到临床医师的重视。血浆D-二聚体水平升高可以在一定程度上反映重症肺炎的严重程度，SMPP 患儿早期应积极给予抗凝治疗，可降低病死率，改善预后[9]。

CRP、LDH、ESR 均为反映炎症程度的相关指标。CRP 作为急性炎症的敏感指标，常用于炎症的诊断，其水平可在短时间内迅速升高，通常其水平越高炎症反应越重。CRP 与MMP 的病情程度呈正相关，CRP> 40 mg/L 可预示有重症及难治性支原体肺炎的可能[10-11]。血清LDH 与肺部疾病关联密切，许多肺部疾病均表现为LDH 水平升高，检测LDH 对早期识别重症MPP 具有重要意义[12]。LDH 水平的高低可判断应用激素的时机，INAMURA[13]研究认为当LDH≥410 IU/L 是应用激素的合适时机。CRP 与LDH 不仅可以反应肺炎的严重程度，还是肺外组织损伤的重要标志物[14]。本研究357 例MPP患儿中D-二聚体< 0.729 mg/L 者142 例，占39.78%，最多见。随着D-二聚体水平的升高，CRP、LDH的水平逐步升高；D-二聚体为0.729～1.458 mg/L的患儿，其CRP 水平中位数为35 mg/L，其中45.36%的患儿CRP 水平> 40 mg/L，D-二聚体> 1.458 mg/L的患儿，CRP 水平中位数为56 mg/L，提示D-二聚体> 0.729 mg/L 的患儿有SMPP 的可能，血浆D-二聚体可作为早期判断SMPP 的指标之一。而D-二聚体> 1.458 mg/L 的患儿，CRP、LDH 水平最高，较D-二聚体为0.729～1.458 mg/L 的患儿升高近1 倍，提示D-二聚体水平越高，病情越严重，体内炎症反应越剧烈。本研究MPP 患儿的WBC 水平正常或轻度升高，均在正常范围内，考虑WBC 对MPP 的预测意义不大。3 组患儿的ESR 水平比较，差异无统计学意义，考虑与数据丢失、临床资料不完善有关。

在支原体肺炎感染时，凝血功能异常可加重肺炎的严重程度。临床常用PT、APTT、FIB、AT-Ⅲ来评估凝血功能。PT 主要反映血浆中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的活性，为外源性凝血功能的检测指标。APTT 主要反映内源性凝血因子是否异常，包括Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等。AT-Ⅲ则可以反映机体抗凝系统的功能，支原体肺炎感染时，抗凝酶Ⅲ常减少，可能与凝血酶大量产生，AT-Ⅲ被消耗所致。有研究表明，APPT、PT 是检测机体凝血功能较敏感的指标[15]。LI 等[16]发现MPP 患儿较正常儿童APTT、PT时间缩短，其机制可能与支原体肺炎感染病程长，凝血因子代偿性增多有关。本研究结果显示，3 组患儿的APTT、AT-Ⅲ随D-二聚体的升高而减少，第1 组和第3 组比较差异有统计学意义，而第2 组和第3 组比较差异无统计学意义，提示D-二聚体水平< 0.729 mg/L 的患儿凝血功能异常并不明显，而D-二聚体> 0.729 mg/L 的患儿，内源性凝血因子和抗凝系统功能发生紊乱。相关性分析显示，D-二聚体水平与APTT、AT-Ⅲ呈负相关，与LI[16]的研究一致，提示两者降低对MPP 可能存在一定的诊断或预测价值。

MPP 易出现肺部并发症，以胸腔积液、肺不张最为常见，其次为闭塞性支气管炎、细支气管炎、坏死性肺炎、支气管扩张、肺脓肿等，甚至合并肺栓塞[17-18]。有研究表明，在52 例难治性支原体肺炎患儿中，13.5%的患儿出现胸腔积液[19]。本研究357 例MPP 患儿中，存在肺内并发症患儿为252 例，其中合并胸腔积液220 例（61.62%），肺不张58 例（16.25%），闭塞性支气管炎14 例（3.92%），坏死性肺炎19 例（5.32%），支气管扩张4 例（1.12%）。本研究发现，有肺内并发症患儿D-二聚体水平比无肺内并发症患儿D-二聚体水平升高，且两组比较有统计学意义，提示D-二聚体水平越高，合并肺内并发症的可能性越大，有发生后遗症的风险。顾海燕[20]对165 例MPP 患儿进行回顾性分析，发现肺部伴有肺实变、胸腔积液、肺不张的MPP 患儿D-二聚体升高，与本研究结果一致。

综上所述，MPP 患儿的炎症反应与凝血异常之间相互影响，互为因果。本研究MPP 患儿的D-二聚体水平与LDH、CRP、是否伴有胸腔积液、WBC 呈正相关，血浆D-二聚体可作为早期判断SMPP 的指标之一，且能够反映MPP 的严重程度，为临床治疗和监测提供依据。