危机式护理管理理论在胎膜早破患者中的应用

王璐颖 王 红

首都医科大学附属北京妇产医院急诊室，北京 100026

胎膜早破（premmu rerupture of membranes，PROM）是妊娠期并发症的一种，需要通过及时地治疗与护理，对感染进行预防，避免脐带脱垂、早产等不良结局发生，从而改善母婴结局[1]。同时，PROM 的发生所引起危机事件的风险较大，包括剖宫产、早产和多种母婴并发症[2]。有效的护理干预对PROM 产妇较为重要，利于改善妊娠结局，减少并发症发生风险[3]。常规的护理包括健康教育、一般护理等，虽有一定干预效果，但是难以达到较大程度上降低危机事件发生风险的效果，对PROM 产妇而言，应用有限[4]。危机式护理管理理论可经危机处理，减少危机事件的发生[5]。目前，危机式护理管理理论在妇产科中已得到应用，获益理想[6]。但是，尚无研究证实危机式护理管理理论对PROM 患者的价值。基于此，本研究分析危机式护理管理理论在PROM 患者中的应用效果，旨在指导未来PROM 患者护理方案的优化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年3 月—2019 年2 月首都医科大学附属北京妇产医院112 例PROM 患者，根据随机数字表法分为对照组和观察组，各56 例，患者与家属对本研究知情同意。观察组年龄22～35 岁，平均（27.16±1.42）岁；孕前体重指数18.24～25.15 kg/m2，平均（22.53±0.53）kg/m2；孕龄32～40 周，平均（37.53±0.89）周；孕次1 次9 例，2 次15 例，≥3 次32 例；产次1 次17 例，≥2 次39 例；文化程度：初中及初中以下21 例，高中及高中以上35 例；经济收入：≤3000 元/月26 例，＞3000 元/月30 例。对照组年龄23～35 岁，平均（27.02±1.17）岁；孕前体重指数18.11～25.08kg/m2，平均（22.42±0.49）kg/m2；孕龄34～41 周，平均（37.47±0.77）周；孕次1 次12 例，2 次17 例，≥3 次27 例；产次1 次20 例，≥2 次36 例；文化程度：初中及初中以下18 例，高中及高中以上38 例；经济收入：≤3000 元/月23 例，＞3000 元/月33 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①符合《胎膜早破的诊断与处理指南（2015）》[7]中PROM 诊断标准；②破膜时间≤6 h；③自然受孕；④单胎妊娠。（2）排除标准：①合并妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等孕期并发症；②合并重要脏器功能障碍；③高龄产妇；④既往发生过PROM；⑤沟通、认知障碍。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 给予常规护理，包括健康教育、一般护理、用药护理等。①制订健康教育计划，包括正常分娩、母乳喂养等知识和PROM 相关知识。促使产妇认识到正常分娩、预防疾病等重要性，提供咨询服务，达到满意的健康宣教结果。②密切关注产妇生命体征并记录，定时进行胎心监护等。③关注产妇的心理情况，通过助产技巧减轻产妇疼痛，缓解产妇焦虑、紧张等心理，改善护理质量。

1.3.2 观察组 给予基于危机式护理管理理论的护理干预。①加强护理人员培训。组织护理人员学习危机预防理论，进行实战模拟和操作演练等，增强专业技能，强化护理人员对危机的防范意识与能力，对危机的出现做好应对的准备。对护理操作程序拟定标准，保证规范性，施行规范化护理。②建立管理危机小组。建立感染危机管理小组和脐带（脱垂）、胎盘（早剥）异常危机管理小组等，迅速分析危机发生的原因，评估危机性质与进展，迅速制订危机处理方案并积极解决危机，避免危机发展和恶化。如针对感染的危机，进行感染防护，保持阴道与肛门卫生和干燥，尽量减少阴道检查和肛门检查，防止细菌感染，观察并记录羊水的气味、颜色、量等。对各项危机的处理做好记录和护理交班报告，以便及时发现和解决问题。③评估护理危机和制订预案。组织护理人员对胎膜早破产妇围生期产后出血、新生儿窒息等常见的护理危机进行讨论，通过大量查阅、搜索资料，制订相应的危机处理预案与程序。对危机的处理过程进行记录，危机管理小组进行讨论并共同制作相关的应急预案。详细记录危机处理过程，通过分析与讨论进一步制订应急预案，对危机进行预处理。④危机管理措施优化。危机发生后对此次危机进行反思、归纳、分析、总结，对每个护理工作环节进行考察，分析出现问题的护理环节，并商量对策，对危机处理预案进行优化与完善。⑤危机健康宣教。对产妇和家属加强健康宣教，针对产妇的具体情况，指导产妇及家属了解PROM 发生后的注意事项，如易发生感染、脐带脱垂、胎盘早剥等，应注意卫生减少感染，监测胎心等。通过放映纪录片、口头讲解等多种形式进行危机相关知识教育，使产妇和家属对PROM 后的危机加强认识，掌握一定的预防和处理措施。⑥危机心理干预。PROM 后产妇产生一定的心理应激，出现危机心理，护理人员应及时对产妇心理状态进行评估，了解产妇危机心理程度，通过放松治疗、家庭陪护、情感支持、体态语言等多种形式进行心理调节。针对紧张、焦虑程度重的产妇可进行放松治疗，预防过度紧张引起宫缩；针对妊娠结局忧虑较重的产妇可通过情感支持、家庭陪护等，多给予产妇鼓励与支持，加强产妇治疗信心。

1.4 评价指标

①分娩方式：记录分娩方式并比较。②危机事件发生情况：记录两组危机事件（包括产后出血、产后切口感染、产后尿潴留、早产、新生儿脐部感染、新生儿误吸、新生儿窒息）发生情况并比较。③参照焦虑自评量表（self rating anxiety scale，SAS）[8]与抑郁自评量表（self rating depression scale，SDS）[9]评估，均采用4 级评分，SAS 共20个条目，标准分的分界值为50 分，>50 分为焦虑；SDS 共有20个题目，10 道反向计分题，标准分的分界值为53 分，>53 分为抑郁。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，呈正态分布采用均数±标准差（）表示，组间用独立样本t 检验，组内用配对样本t 检验；计数资料用例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩方式比较

观察组剖宫产率低于对照组，自然分娩率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组分娩方式比较[例（%）]

2.2 两组危机事件发生情况比较

观察组危机事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组危机事件发生情况比较[例（%）]

2.3 两组护理前和产后7 d 焦虑、抑郁情况比较

护理前，两组SAS、SDS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；产后7 d，两组SAS、SDS 评分均低于护理前，且观察组低于对照组，差均异有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

表3 两组护理前和产后7 d 焦虑、抑郁情况比较（分，）

表3 两组护理前和产后7 d 焦虑、抑郁情况比较（分，）

注：t1、P1 值两组护理前比较；t2、P2 值两组产后7 d 比较。SAS：焦虑自评量表；SDS：抑郁自评量表

3 讨论

PROM 在一定程度上增加了产妇围生期的风险因素，包括感染、脐带脱垂、新生儿窒息等，PROM 产妇的剖宫产率和早产率也相对更高[10-12]。在胎膜早破患者的围生期，产妇会遇到各种各样的危机事件，产生危机心理，可见护理工作具有重要意义，对产妇和新生儿的健康有重要作用[13]。

既往，PROM 患者常规的护理包括一般的健康教育、心理干预等，有一定干预效果，但是难以降低危机发生的风险，而PROM 产妇危机发生风险较高，常规护理难以达到理想的护理效果[14]。危机式护理管理是一种新型护理方式，目前已在妇产科中应用且获益理想[15]。危机式护理管理针对可能出现的危机事件进行预处理，尽量避免相关危机事件的发生，培训相关的护理人员使其获得处理危机的能力，达到管理和控制危机的作用[16-17]。妇产科是护理危机出现的敏感区，在护理中融入危机管理可能对产妇围生期安全的保障有积极作用[18-19]。对于PROM 产妇进行危机式护理管理或可达到减少危机事件的作用，可能对产妇的分娩和妊娠结局有益。本研究对比两种护理模式下危机事件的发生情况发现，观察组危机事件发生率低于对照组，提示危机式护理管理可以降低PROM 患者危机事件发生风险。此外，本研究还观察危机式护理管理理论护理对PROM 产妇分娩方式的影响，发现观察组剖宫产率低于对照组，顺产率高于对照组。提示危机式护理管理理论护理有利于降低PROM 患者剖宫产率。可能是由于，PROM 产妇发生危机事件的可能较大，相较于常规护理，危机式护理管理通过积极观察和记录危机事件及相应的预处理方案，减少了危机事件的发生，因此利于稳定产妇心理和生理健康状态，从而有效提升自然分娩率，降低剖宫产率[20-22]。此外，PROM发生较为突然，可能导致产妇及家属产生焦虑、紧张、抑郁等心理危机，对产妇围生期安全造成一定影响[23-24]。因此，心理干预对PROM 产妇也较为重要。本研究分析危机式护理管理对PROM 产妇心理状态的影响，发现产后7 d，两组SAS、SDS 评分均降低，且观察组低于对照组，显示危机式护理管理可调节心理状态，缓解心理危机。分析原因为：常规护理对产妇进行常规的心理干预，未针对PROM 产妇易出现心理危机的特点进行干预[25]。而危机式护理管理通过家庭陪伴、情感支持等方式，可以稳定产妇的情绪，解决心理危机，且通过健康教育使产妇和家属对疾病及危机事件的了解程度提升，继而缓解紧张、焦虑等情绪，进一步改善不良的心理状态[26-27]。

综上所述，基于危机式护理管理理论的护理应用于胎膜早破患者可减少危机事件发生，缓解产妇危机心理，改善心理状态，产妇剖宫产率降低。