湿化高流量鼻导管通气联合枸橼酸咖啡因治疗早产儿呼吸暂停疗效分析

陈 佳 杜岚岚 王 柱 高薇薇

广东省妇幼保健院新生儿科(广州 511442)

近年来，早产儿出生比例日益增高，由于早产儿呼吸中枢和肺部发育不成熟，容易导致呼吸暂停的发生，而反复发作性呼吸暂停易并发各种疾病：如肺出血、呼吸衰竭等疾病,并且容易对早产儿的神经系统造成不可逆的伤害,严重影响早产儿的预后[1]。目前使用无创呼吸支持模式治疗早产儿呼吸暂停取得良好的效果。无创正压通气不需要通过气管插管等有创操作,而是给患儿使用鼻塞连接和呼吸机,供给正压支持的一种辅助通气方式，国内外最常使用的是经鼻持续气道正压通气 (nasal continuos positive airway pressure，NCPAP)，但由于对鼻塞和鼻孔的契合度要求高，不易护理，患儿依从性差，容易造成鼻损伤，影响疗效[2]。 国内外已有报道应用湿化高流量鼻导管(humidified high flow nasal cannula，HHFNC) 通气治疗早产儿呼吸暂停；而治疗新生儿呼吸暂停的药物方面多采用甲基黄嘌呤类药物，早期国内治疗早产儿呼吸暂停的主要药物为氨茶碱，近年来引进应用枸橼酸咖啡因[3]，但是国内关于HHFNC通气联合枸橼酸咖啡因治疗早产儿反复呼吸暂停的报道较少。本临床研究应用HHFNC通气联合枸橼酸咖啡因治疗早产儿反复呼吸暂停，同使用鼻导管吸氧联合枸橼酸咖啡因治疗的对照组相比较，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集我院从2016年1月—2017年12月在本院新生儿科诊断为呼吸暂停的早产儿共58例，孕周32～36周，体质量1.0～2.5 kg,但是排除气道发育畸形、严重呼吸窘迫综合征、败血症、重度病理性黄疸、生后重度窒息史等，入选的患儿符合《实用新生儿学》第五版[4]标准：呼吸暂停超过20秒，心率减慢<100次/分，存在全身青紫的状况。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 HHFNC组和对照组的早产儿均常规给予保暖、床边心电监护、保持呼吸道通畅、维持内环境稳定等对症支持治疗。对于频繁呼吸暂停的早产儿，对照组予鼻导管吸氧，同时采用药物疗法，即静脉注射枸橼酸咖啡因，用药量为20 mg/kg，随后密切监测早产儿的呼吸情况，每隔24小时用药一次，用药量为5 mg/kg，连续用药5～7天。HHFNC组在予枸橼酸咖啡因治疗基础上联合HHFNC通气疗法， HHFNC 设备由 Fisher & Paykel 公司提供，包括空氧混合仪、MR850 湿化器、RT329呼吸管路以及双腔鼻导管，控制通气量在4～6 L/min范围内，最大不应高于8 L/min，此外，吸氧浓度应保持在21%～30%范围内。如果经上述处理后呼吸暂停仍反复发作，需行机械辅助通气。

1.2.2 观察指标 ①呼吸支持相关治疗效果：两组无创通气时间、总用氧时间、病情加重不得不改为机械辅助通气例数；②不良反应事件:包括喂养困难、心动过速(心率>180 次/min)、高血糖(>7 mmoL/L)及电解质紊乱等；③临床结局：鼻损伤、早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity，ROP)、脑室内出血(intraventricular hemorrhage，IVH)等并发症发生情况及患儿的住院时间。

1.2.3 疗效标准 将治疗效果分为两类，分别是有效和无效，前者主要表现为在治疗后72小时内没有出现呼吸暂停的症状，而后者则相反，即在治疗后72小时内再次出现呼吸暂停的症状。

2 结 果

本研究符合纳入标准的患儿为58例，HHFNC组30例，对照组28例，两组在胎龄、出生体质量、性别、多胎、出生窒息等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性(见表1)。

表1 HHFNC组和对照组患儿一般资料比较

两组在治疗过程中，HHFNC组能够有效降低呼吸暂停的早产儿的总用氧时间、无创辅助通气时间，两组差异存在统计学意义(P<0.05)，HHFNC组减少后期出现病情加重不得不改为机械辅助通气(有创或者无创)患儿病例数，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。(见表2)

表2 两组患儿与呼吸支持相关治疗效果比较

两组患儿的不良反应事件比较:包括喂养困难、心动过速、高血糖及电解质紊乱发生率比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)。(见表3)

表3 两组患儿的不良反应事件比较 例(%)

临床结局：HHFNC组较对照组明显缩短患儿的住院时间，其余包括鼻损伤、IVH、ROP等并发症等观察指标比较，差异均无统计学意义。(见表4)

表4 两组患儿的临床结局的比较 例(%)

比较HHFNC组与对照组的治疗效果，主要体现为：HHFNC有效24例，无效 6 例，有效率为 80.00%,对照组分别为15和13例，有效率为 53.60%,HHFNC组治疗有效率明显优于对照组，并且具有统计学意义(χ2=4.592，P=0.032)。

3 讨 论

早产儿出生后容易出现呼吸暂停、呼吸窘迫等一系列情况，其中呼吸暂停发作不易预测，发作时引起机体缺血缺氧，可导致呼吸衰竭、缺氧缺血性脑损伤、多脏器功能损害等，严重者甚至猝死，应密切监测，及时处理。早期国内治疗呼吸暂停的药物主要是氨茶碱，近年来引进了枸橼酸咖啡因，枸橼酸咖啡因与氨茶碱相比半衰期较长、具有更安全的治疗范围等特点[3]。HHFNC通气为湿化高流量鼻导管通气，该方法是一种新型的呼吸支持方法，近年来广泛应用于新生儿的肺部疾病，其主要可用于治疗早产儿呼吸窘迫综合征及呼吸暂停等。在欧美国家的很多ICU，HHFNC治疗新生儿肺部疾病的治疗取得了良好的治疗效果[5- 6]。近年来，我国很多新生儿ICU逐步开展了HHFNC方法的研究，并将其应用至早产儿呼吸疾病的治疗当中，相关临床研究包括本院开展的前期研究显示，该方法对于早产儿机械通气撤机后是一种有效的呼吸支持，并且前期临床研究发现，HHFNC通气联合氨茶碱治疗早产儿呼吸暂停有较好的临床效果[7- 9]。总体来看，HHHFNC通气具有操作简便、实施性较强等优点，能够便捷的插入新生儿鼻腔，同时还能够降低头部损伤和鼻腔变型等风险。与常规的治疗方法相比，HHFNC通气疗法具有较高的氧气湿化率，可以有效防止患儿鼻腔内涌入过多的干冷气流，从而降低患儿鼻腔感染和破损等风险。本研究实现了空气和氧气的混合，并进行了加温湿化，从而使得进入患儿鼻腔的气体温度保持在37 ℃左右，防止鼻腔水分流失和温度过高或过低而对早产儿的鼻腔产生刺激[10-11]。另一方面，肺容量和低氧血症是造成新生儿呼吸暂停的主要原因，而HHFNC通气可以提供新生儿有效的气道压力，通过此种方式来改善肺容量。Saslow[12]的研究表明，当HHFNC为5 L/min 时，新生儿的肺功能就会得到极大的改善，其效果和 NCPAP PEEP 6 cmH2O 相当。除此之外,最新的临床研究发现[13-14]，与NCPAP相比，HHFNC操作更为简便，并且装置简单，产生的压力和NCPAP相当，表明HHFNC对于新生儿呼吸暂停疾病治疗方面具有良好的应用前景。 本临床研究结果显示,两组患儿的不良反应事件(喂养困难、心动过速、高血糖、电解质紊乱) 比较,差异无统计学意义。该结果提示所采用的HHFNC联合使用枸橼酸咖啡因不会导致患儿发生更多的不良反应。 本研究中,两组患儿鼻损伤、IVH、ROP等并发症差异无统计学意义，该结果提示HHFNC组的患儿并发症发生率跟对照组比较没有差异，该结果提示使用HHFNC作为呼吸支持并没有增加患儿并发症发生率。在治疗效果方面HHFNC联合使用枸橼酸咖啡因应用于早产儿呼吸暂停有效率增加，且能够有效缩短呼吸暂停的早产儿的总用氧时间、无创辅助通气时间及住院时间。综上所述，HHFNC联合枸橼酸咖啡因应用于早产儿呼吸暂停临床疗效显著。

HHFNC能够有效治疗早产儿呼吸暂停，然而目前来看，该疗法还存在以下问题，例如在治疗过程中产生的气道正压不可控制和不可预测，仍然存在压力改变的风险。因此，在实际应用过程中，应将调节气道正压考虑在内，并检测压力变化对新生儿气道和肺功能的影响。总体来看，应尽快确定HHFNC疗法的适应症，以更进一步的应用于临床。