血清ChE水平与重症胰腺炎患者应激性高血糖的相关性及对预后的影响*

任平香,于大勇,王冬梅,卢 新,何立芳

1.唐山市丰润区人民医院内分泌科，河北唐山 064000;2.唐山市人民医院内分泌科,河北唐山 063001

重症胰腺炎具有复杂的临床症状，常伴有严重的局部和全身并发症，加重患者的身体和经济负担，其总体病死率为10.0%，若患者有严重并发症，其死亡风险增加，病死率为36.0%～50.0%[1-3]。应激性高血糖是重症胰腺炎的并发症[4-5]。胆碱酯酶(ChE)是一类糖蛋白，主要存在于胆碱能神经末梢突触间隙及血浆、肝、肾、肠中，ChE可通过“胆碱能抗炎途径”参与炎性反应，其通过迷走神经传递的神经信号，以抑制外周炎症细胞因子的释放[6-7]。作为具有肽基顺反异构酶活性的细胞内伴侣蛋白，ChE发挥多种生物学作用；如细胞内信号传导，蛋白质运输和其他蛋白质的活性调节[8-9]。在临床实验中，发现ChE水平与胰腺损害程度呈正相关关系[10]。因此，本研究拟探讨血清ChE水平与重症胰腺炎患者应激性高血糖的相关性及对预后的影响，为重症胰腺炎患者应激性高血糖的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年7月至2017年9月于唐山市丰润区人民医院(下称本院)就诊的192例重症胰腺炎患者为病例组，通过临床症状(面色苍白、冷汗、脉细、血压下降、剧烈疼痛并向腰背部呈束带状放射；恶心、呕吐、发热、水电解质及酸碱失衡)、实验室检测结果(尿淀粉酶>500苏氏单位/L，血清脂肪酶升高，血清钙小于1.75 mmol/L)，X线检查显示腹部可见局限或广泛性肠麻痹，小网膜囊内积液积气，胰腺周围有钙化影，还可见膈肌抬高、胸腔积液，偶见盘状肺不张，出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时肺野呈“毛玻璃状”，B超与CT显示胰腺肿大轮廓确诊。符合中华医学会全国胰腺外科学术研讨会2007年颁布的重症急性胰腺炎诊治指南[11]。并进行急性生理功能和慢性健康状态Ⅱ(APACHEⅡ)评分。根据重症胰腺炎患者是否有应激性高血糖分为胰腺炎组(100例)和胰腺炎高血糖组(92例)。另外，选择同期本院门诊体检健康者87例为对照组。收集纳入研究者的以下信息：入院时的年龄、性别、体质量指数(BMI)、血压、病因及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血尿素氮(BUN)和血清肌酐(Scr)水平等。受试者及家属均签署知情同意书。排除标准：伴器官衰竭；伴恶性肿瘤；妊娠期妇女。该研究方案经本院伦理委员会批准，按照赫尔辛基宣言中的原则进行。

1.2仪器与试剂 主要仪器包括AU-480型全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)、Sysmex XS-800i型血球计数仪(日本西森美康)、Varioskan Flash 3001型多功能酶标仪(美国热电公司)。三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、胆碱酯酶(ChE)、空腹血糖、BUN、肌酐试剂盒为贝克曼库尔特原厂自带试剂；血细胞比容(HCT)、白细胞计数(WBC)试剂盒为西森美康原厂自带试剂；脂多糖(LPS)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-2(IL-2)、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)ELISA试剂盒购于上海沪鼎生物科技有限公司(批号：WA894186、BQ014987、VA129749、CA987015、CO147951)。

1.3方法

1.3.1各指标的测定 所有患者于入院时抽取静脉血10 mL分别置于无菌采血管及EDTA抗凝管中；无菌采血管中的血液样品于台式离心机中以4 ℃ 2 000 r/min离心15 min，分离血清标本；AU-480型全自动生化分析仪测定TG、LDL-C、ChE、空腹血糖、BUN、肌酐水平，arioskan Flash 3001型多功能酶标仪测定LPS、CRP、IL-2、IL-6、TNF水平。Sysmex XS-800i型血球计数仪测定HCT、WBC水平。

1.3.2随访 自患者出院时开始随访，随访期限为1年，随访方式为电话随访，随访内容包括不良事件的发生情况、治疗效果、出院后身体状况等。随访结果显示，随访期间有3例肺肾损害、1例循环衰竭、4例水电解质酸碱平衡紊乱、2例心肌损害、2例消化道出血。主要表现为肺肾损害、循环衰竭、水电解质和酸碱平衡紊乱、心肌损害、消化道出血等。

2 结 果

2.1两组间基础资料的比较 病例组收缩压、舒张压高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而年龄、体质量指数(BMI)与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组间基础资料的比较

2.2两组间ChE水平的比较 病例组ChE水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组别间ChE水平的比较

2.3胰腺炎组、胰腺炎高血糖组临床资料比较 两组患者的病因构成差异无统计学意义(P>0.05)，而胰腺炎高血糖组ChE、空腹血糖、BUN、肌酐、HCT、APACHEⅡ评分高于胰腺炎组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 胰腺炎组、胰腺炎高血糖组临床资料比较

续表3 胰腺炎组、胰腺炎高血糖组临床资料比较

2.4胰腺炎组、胰腺炎高血糖组炎症因子水平比较 胰腺炎高血糖组WBC、LPS、CRP、IL-2、IL-6、TNF水平高于胰腺炎组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 胰腺炎组、胰腺炎高血糖组炎症因子水平比较

2.5ChE与各项指标的相关性分析 ChE与WBC、LPS、CRP、IL-2、IL-6、TNF、空腹血糖、BUN、肌酐、HCT、APACHEⅡ评分呈正相关关系(P<0.05)，见表5。

表5 ChE与各项指标的相关性分析

2.6重症胰腺炎患者应激性高血糖发生的多元Logistic回归分析 以重症胰腺炎患者应激性高血糖是否发生死亡为因变量(是=1，否=0)，单因素分析中有统计学意义的因素为自变量进行多因素Logistic逐步回归分析，结果发现高水平的ChE、APACHEⅡ评分、WBC均为重症胰腺炎患者应激性高血糖发生的独立危险因素(P<0.05)，见表6。

表6 重症胰腺炎患者应激性高血糖发生的多元Logistic回归分析

2.7血清ChE水平对重症胰腺炎应激性高血糖患者预后的影响 以胰腺炎高血糖组ChE均值为分界点，将胰腺炎高血糖组患者分为ChE低表达组与ChE高表达组。ChE高表达组不良预后事件发生率高于ChE低表达组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 血清ChE水平对重症胰腺炎应激性高血糖患者预后的影响[n(%)]

3 讨 论

ChE可在细胞受到炎性刺激和氧化应激期间分泌到多种类型的细胞外环境中[12-13]。ChE水平在多种人类炎症性疾病中显著增加，例如急性冠状动脉综合征、糖尿病和慢性肾病。重症胰腺炎应激性高血糖与获得性和先天性免疫诱发的炎症有关。坏死的胰腺泡细胞引发的炎症加重重症胰腺炎应激性高血糖的病理进展。ChE与重症胰腺炎发病机制密切相关，在牛磺胆酸钠给药诱导的重症胰腺炎动物实验模型中，发现腺泡细胞、炎症细胞、管状复合物ChE水平明显上调[14]；体外细胞实验表明胆囊收缩素损伤腺泡细胞并诱导ChE释放;使用ChE胆囊收缩素可诱导腺泡细胞坏死加剧，促进核因子-κBp65炎症因子活化。本次研究结果显示：病例组ChE水平高于对照组；而胰腺炎高血糖组ChE、空腹血糖、BUN、肌酐、HCT、APACHEⅡ评分高于胰腺炎组。这与上述讨论符合，同时提示重症胰腺炎应激性高血糖患者血清ChE水平升高。

研究发现胰岛素中的ChE活性高于大鼠胰腺的外分泌组织中的ChE活性，在链脲佐菌素诱导的糖尿病的大鼠中发现其血清ChE水平明显高于对照组[15-16]。ChE变异等位基因在2型糖尿病受试者中比非糖尿病受试者更常见，表明ChE基因(3q26)与2型糖尿病密切相关，可能与3q27染色体上鉴定的易感基因位点有关[17]。此外，相关性分析显示ChE活性与冠心病的危险因素如载脂蛋白B(ApoB)、TG和糖尿病呈正相关。在阿尔茨海默病和糖尿病的初始阶段，ChE的活性增加，而在疾病的末期和当这些疾病进展时，ChE活性低。这些结果意味着ChE的活性可用于预测阿尔茨海默病和2型糖尿病的预后[18]。本研究发现ChE与WBC、LPS、CRP、IL-2、IL-6、TNF、空腹血糖、BUN、肌酐、HCT、APACHEⅡ评分呈正相关；高水平的ChE、APACHEⅡ评分、WBC均为重症胰腺炎应激性高血糖患者发生的独立危险因素；ChE高表达组不良预后事件(主要为肺肾损害、循环衰竭、水电解质和酸碱平衡紊乱、心肌损害、消化道出血等)发生率高于ChE低表达组；高水平的ChE为重症胰腺炎患者应激性高血糖发生死亡的独立危险因素，这和上述讨论一致。

目前一些传统的预测因子，如APACHEⅡ、Ranson、MODS和SOFA评分，可用于评估重症胰腺炎患者应激性高血糖引起的炎症相关损伤。然而实验室参数可以提供客观证据和有利于临床评估重症胰腺炎患者应激性高血糖的严重程度和预后。本研究证明了血清ChE水平与传统预测因子的密切关联。尤其值得注意的是，重症胰腺炎并发应激性高血糖患者血清ChE水平明显高于其余患者。这提示，血清ChE是重症胰腺炎患者应激性高血糖的敏感生物标志物。

综上所述，重症胰腺炎应激性高血糖患者血清ChE水平升高，高水平的ChE为重症胰腺炎患者应激性高血糖发生的独立危险因素；高水平的ChE与重症胰腺炎患者应激性高血糖不良预后相关。