血清RBP4、NF-κB水平与肝内胆管结石术后复发的相关性*

王太成，宋文渊，赵红岩，吴 雷，陆 路

海南医学院第二附属医院肝胆外科，海南海口 570100

作为常见胆管结石，肝内胆管结石因病情迁延难愈，常规保守治疗无法有效解除上腹部疼痛、黄疸等症状，结石自行排出率低，故常采取手术治疗[1]。文献指出，肝内胆管结石术后复发风险高，多数患者需接受二次手术，是增加患者病死风险的主要因素之一[2]。早期准确预测肝内胆管结石患者术后复发风险尤为关键。视黄醇结合蛋白4(RBP4)主要由肝细胞及脂肪细胞产生，已被诸多研究证实能转移至机体外周组织[3-4]。RBP4作为一种脂肪因子，被认为与高血压、糖尿病等多种代谢性疾病有关[5]。核因子κB(NF-κB)属于转录因子的一种，在许多重要的组织细胞内均有表达，被证实与多种免疫、炎性反应、细胞增殖及凋亡的发生发展密切相关[6-7]。本研究主要观察肝内胆管结石患者术后复发与血清RBP4、NF-κB表达的关系，以指导未来对肝内胆管结石患者术后复发的早期风险评估，以及早期干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年12月本院接受肝内胆管结石术治疗的143例肝内胆管结石患者，其中男71例，女72例；年龄41～62岁，平均(53.83±3.12)岁；体质量50～59 kg，平均(55.11±2.29)kg。 纳入标准：(1)肝内胆管结石符合《肝内胆管结石诊断与治疗》[8]内相关诊断标准；(2)符合肝内胆管结石术治疗适应证的患者；(3)患者及家属均知晓本次研究内容，且签署知情同意书。排除标准：(1)合并重要脏器功能衰竭的患者；(2)合并恶性肿瘤的患者；(3)合并严重传染性疾病或感染性疾病的患者；(4)合并免疫系统性疾病的患者。本研究经过本院医学伦理委员会讨论通过。

1.2方法

1.2.1肝内胆管结石术后复发评估方法 参照《肝内胆管结石诊断与治疗》的相关诊断标准，并经CT、彩超、MRI检查确诊，将术后6个月复发的患者进一步纳入复发组，剩余患者纳入未复发组。

1.2.2实验室指标检测方法 分别于全部入选者入院第2天早晨，空腹抽取外周静脉血2 mL，使用智能型高效离心机[贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司，Avanti JXN-30/26型]，以3 000 r/min的速度离心10 min后取血清。Toll样受体4(TLR4)、促甲状腺激素(TSH)、NF-κB：采用放射免疫法测定，将待检标本(例如TSH抗原)与定时的同位素标记的TSH(抗原)和定时的抗TSH抗体混合，经一定作用时间后，分离收集抗原抗体复合物及游离的抗原，测定这两部分的放射活性，计算结合率；非标记抗原含量与标记抗原抗体复合物的量呈一定的函数关系。预先用标准的非标记抗原做成标准曲线后，即可查出待检标本中TSH的含量，试剂盒由上海恒远生物科技有限公司提供；RBP4：经酶联免疫吸附法(ELISA)检测，试剂盒由合肥莱尔生物科技有限公司提供。

2 结 果

2.1肝内胆管结石术后复发情况 143例肝内胆管结石患者，术后复发21例，复发率为14.69%。

2.2复发组与未复发组基线资料、实验室指标及血清指标比较 两组年龄、性别、体质量对比，差异无统计学意义(P>0.05)；复发组RBP4、NF-κB、TLR4及TSH水平均高于未复发组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 复发组与未复发组基线资料、实验室指标及血清指标比较

2.3肝内胆管结石患者血清RBP4水平与NF-κB水平之间的相关性分析 采用双变量Pearson直线相关性分析发现，肝内胆管结石患者血清RBP4水平与NF-κB水平之间呈正相关关系(r=0.472，P<0.001)。见图1。

图1 肝内胆管结石患者血清RBP4水平与NF-κB相关性的散点图

2.4影响肝内胆管结石患者术后复发的单因素分析 将肝内胆管结石患者血清RBP4、NF-κB、TLR4及TSH水平分别作为协变量，术后复发情况作为因变量(1=复发，0=未复发)，RBP4、NF-κB、TLR4及TSH可能是肝内胆管结石患者术后复发的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响肝内胆管结石患者术后复发的单因素分析

2.5影响肝内胆管结石患者术后复发的多因素分析 将肝内胆管结石患者年龄、性别、体质量、血清RBP4、NF-κB、TLR4及TSH水平分别作为协变量，术后复发情况作为因变量(1=复发，0=未复发)，经多因素Logistic回归分析结果显示，校正年龄、性别、体质量带来的影响发现，年龄、性别、体质量与肝内胆管结石患者术后复发无关(P>0.05)；血清RBP4、NF-κB、TLR4及TSH水平升高是肝内胆管结石患者术后复发的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 影响肝内胆管结石患者术后复发的多因素Logistic回归分析

2.6各血清指标对肝内胆管结石患者术后复发风险的预测效能 将肝内胆管结石患者血清RBP4、NF-κB、TLR4、TSH分别作为检验变量，术后复发情况作为状态变量(1=复发，0=未复发)，绘制ROC曲线，见图1。结果显示，血清RBP4、NF-κB、TLR4、TSH水平及联合预测肝内胆管结石患者术后复发风险的AUC均>0.80，预测价值较理想，在血清RBP4、NF-κB、TLR4、TSH的cut off值分别取13.121 μg/mL、142.316 ng/L、7.135 ng/mL、6.170 mU/L时，可获得最佳预测价值，且以联合诊断效能最好。见图2。各指标对应最佳阈值、特异度、灵敏度及约登指数见表4。

表4 各血清指标表达对肝内胆管结石患者术后复发风险的预测效能

图2 各血清指标对肝内胆管结石患者术后复发风险的ROC曲线

3 讨 论

肝内胆管结石具有高发病率、高复发率等特点。现阶段，肝内胆管结石主要通过手术治疗，但早期疾病因缺少特异性表现及体征，易出现局部感染及继发胆管狭窄，病情迁延不愈，进而引起严重的并发症，增加肝内胆管结石术后复发风险，是目前良性胆道疾病患者死亡的重要病因[9-10]。为提高患者生存率，临床指出可以早期评估患者术后复发风险，并给出针对性建议，指导治疗方案的拟定。

文献指出，肝内胆管结石术后复发率为13.00%～16.00%，严重影响患者良性预后[11]。本次研究结果显示，143例肝内胆管结石患者术后复发21例，复发率为14.69%，与上述研究相近。表明肝内胆管结石患者术后复发风险高，故分析肝内胆管结石患者术后复发的影响因素意义重大。肝内胆管结石的发病机制目前仍未阐明，但已有研究指出，炎性渗出物、胆汁滞留参与了肝内胆管结石的发生、发展，而TLR4及TSH与炎性渗出物、胆汁滞留密切相关[12]。该结果在本研究中也被证实，简单分析其原因为，作为天然免疫功能识别受体的主要成员，TLR4不仅能够有效识别病原及损伤相关分子模式，且能够介导病原、损伤分子及炎症因子，从而诱发炎性反应，影响预后[13-14]。TSH过表达可导致甲状腺激素水平降低，而诸多研究显示，甲状腺激素能够松弛Oddi括约肌，Oddi括约肌松弛度下降，可导致胆汁大量积聚在胆总管内，从而形成胆总管结石[15-16]。但需注意的是，TLR4及TSH可能受基础合并症、甲状腺功能等其他因素影响，致使水平升高，对结果产生干扰，故单独依靠二者来评估肝内胆管结石术后复发风险局限性大。

肝内胆管结石的发生及发展与多种因素密切相关。胆汁胆固醇过饱和是导致胆固醇结石产生的主要因素，此外促成核因子能够引发胆固醇代谢紊乱，进而为肝内胆管结石的形成创造条件，而RBP4是主要的促成核因子[17]。NF-κB能够在B细胞κ-轻链增强子上，调控许多基因表达，已被证实参与细胞对外界刺激的响应，如细胞因子、炎性反应、免疫应答等[18]。本研究结果显示，复发组RBP4、NF-κB水平均高于未复发组，初步表明血清RBP4、NF-κB与肝内胆管结石术后复发的发生、发展密切相关。究其原因，RBP4主要由肝脏细胞产生，经反式视黄醇刺激后释放入血，并结合甲状腺激素运载蛋白形成复合物，从而可将视黄醇及其产物从肝脏组织中运出，减轻肝脏负担[19]。NF-κB作为“快速作用”的初级转录因子，不需要新的蛋白质合成就能被激活，从而调控血清中炎性反应，不利于预后[20]。为了更进一步明确血清RBP4、NF-κB水平与肝内胆管结石患者术后复发的关系，本研究经单项与多项Logistic回归分析结果显示，血清RBP4、NF-κB过表达是肝内胆管结石患者术后复发的影响因素；最后绘制ROC曲线结果显示，血清RBP4、NF-κB水平及联合预测肝内胆管结石患者术后复发风险的AUC均>0.80，预测价值较理想。且以联合诊断效能最好。上述结果证实，血清RBP4、NF-κB过表达与肝内胆管结石患者术后复发有关，可作为肝内胆管结石患者术后复发风险预测指标。但值得注意的是，本研究还对肝内胆管结石患者血清RBP4水平与NF-κB水平进行变量间的相关性分析，结果显示，肝内胆管结石患者血清RBP4水平与NF-κB水平之间呈正相关关系，提示肝内胆管结石患者血清RBP4水平与NF-κB水平可相互影响，可能二者相互影响、相互作用，共同参与了肝内胆管结石患者术后复发的发生，但具体机制仍尚未明确，仍需要在未来进一步展开大样本、长时间的研究加以验证分析。

综上所述，肝内胆管结石患者术后复发可能与血清RBP4、NF-κB过表达有关，临床可考虑通过检测肝内胆管结石患者血清RBP4、NF-κB水平，来预测患者术后复发风险，以指导早期风险评估与防治，可能对降低肝内胆管结石患者术后复发风险有积极意义。但本研究中纳入的样本量较少，仍需要在未来纳入更多的样本分析上述指标对肝内胆管结石患者术后复发的预测价值。