血清Netrin-1、CCL2与老年急性冠脉综合征患者预后的相关性分析*

赵晓静，刘霄岩，代江娜

保定市第二医院:1.老年病科；2.重症医学科,河北保定 071000

急性冠脉综合征(ACS)是严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病类型，具有起病急、预后差和病死率高等特点，对患者生命健康产生严重影响[1]。近几年来，随着医疗技术水平的不断进步，特别是经皮冠脉介入治疗(PCI)的应用，ACS 患者近远期预后已得到明显改善[2]。但研究发现，部分ACS患者在接受正规治疗后仍会发生不良心血管事件(MACE)，甚至猝死，严重影响着患者的预后生存[3]。神经轴突导向因子-1(Netrin-1)是Netrins家族的成员之一，是一种类似层黏连蛋白的蛋白，可参与神经及血管系统的发育。据报道[4]，在心血管领域 Netrin-1可以促进血管生成，加速动脉粥样硬化，同时也可以保护心脏免受缺血再灌注损伤，并减少梗死面积。CC趋化因子配体2(CCL2)可由多种活化的细胞产生，如内皮细胞、巨噬细胞等，其作为具有趋化活性的细胞因子，可参与血管生成、炎性反应、损伤修复等过程[5]。研究表明，脑出血患者血清CCL2水平明显升高，其可用于脑出血患者脑损伤严重程度的判断及临床预后评估[6]。目前，关于血清Netrin-1、CCL2在ACS患者预后关系中的报道较少。因此，本研究旨在探讨Netrin-1、CCL2在ACS患者血清中表达，并分析其与ACS患者临床预后的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2019年1月本院收治的经确诊为老年ACS患者125例作为观察组，其中男75例，女50例；年龄60～81岁，平均(67.28±9.41)岁；体质量指数(BMI)21～26 kg/m2，平均BMI(24.55±1.93) kg/m2；吸烟史49例、饮酒史55例。同期，另选本院100例体检健康者作为对照组，其中男50例，女50例；年龄60～70岁，平均(65.26±9.13)岁；BMI 21～25 kg/m2，平均BMI(24.29±1.70) kg/m2；吸烟史44例、饮酒史51例。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)所有患者均符合2014年美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)指南关于ACS的诊断标准[7]；(2)均行冠状动脉造影检查明确诊断，均行PCI治疗；(3)临床随访资料完整；(4)所有受试者及其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并急性病毒性心肌炎、心肌病、先天性心脏病、严重心脏瓣膜病等严重心脏疾病者；(2)严重肝肾等器官功能不全者；(3)存在恶性肿瘤者；(4)既往存在冠状动脉多支血管病变及冠状动脉旁路移植术病史；(5)存在自身免疫性疾病及血液系统疾病者；(6)入院前服用糖皮质激素者；(7)临床资料不完整者。本研究已获得本院医学伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1血清Netrin-1、CCL2检测 ACS患者及健康志愿者分别于入院24 h内及体检时空腹状态下抽取外周静脉血5 mL，于4 ℃条件下3 000 r/min 离心15 min，离心后取上层血清，置于-80 ℃冰箱保存待测。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清Netrin-1、CCL2水平。血清Netrin-1试剂盒购自上海远慕生物科技有限公司，血清CCL2试剂盒购自武汉默沙克生物科技有限公司。所有操作均按照试剂盒说明书进行。

1.2.2Gensini 评分标准和左室射血分数(LVEF)检测 所有患者均在入院后采用冠状动脉造影对每支冠状动脉病变狭窄程度进行定量评定[8]。所有患者均在入院后行心脏彩色超声检查，记录患者LVEF。

1.3随访 通过电话、门诊和(或) 再住院的方式完成随访，记录患者出院后6个月内不良心血管事件(MACE)的发生率。MACE包括严重的充血性心力衰竭、严重的恶性心律失常、再次发生的非致命性 ACS、行冠状动脉支架植入术或者冠状动脉旁路移植术、心源性猝死。根据患者出院后6个月内是否发生MACE分为MACE组37例和无MACE组88例。

2 结 果

2.1观察组与对照组血清Netrin-1、CCL2比较 观察组血清Netrin-1、CCL2水平高于对照组血清Netrin-1、CCL2水平，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 观察组与对照组血清Netrin-1、CCL2比较

2.2MACE组与无MACE组不同指标的比较 MACE组血清Netrin-1、CCL2水平、Gensini评分分别高于无MACE组，LVEF低于无MACE组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 MACE组与无MACE组不同指标的比较

2.3相关性分析 Pearson相关性分析示：血清Netrin-1、CCL2与Gensini评分呈正相关关系(r=0.519、0.427，均P<0.05)，与LVEF呈负相关关系(r=-0.483，P<0.05)。

2.4影响ACS患者MACE发生多因素Logistic 回归分析 以患者年龄、性别、BMI、LVEF、Gensini评分、血清Netrin-1和CCL2为自变量，以其随访6个月期间是否发生MACE为因变量，进行多因素Logistic回归分析结果显示，Gensini评分、血清Netrin-1和CCL2是ACS患者随访6个月发生MACE的独立危险因素，见表3。

表3 影响ACS患者MACE发生多因素Logistic 回归分析

2.5血清Netrin-1、CCL2对ACS患者发生MACE的预测价值 ROC曲线结果显示，血清Netrin-1预测ACS患者MACE发生的AUC为0.841(95%CI：0.776～0.936)，最佳截断值为3.85 pg/mL，灵敏度和特异度为0.765和0.734；血清CCL2预测MACE发生的AUC为0.865(95%CI：0.786～0.941)，最佳截断值为139.24 pg/mL，灵敏度和特异度为0.768和0.793；联合检测预测MACE发生的AUC为0.910(95%CI：0.867～0.971)，灵敏度和特异度为0.902和0.863，见图1。

图1 血清Netrin-1、CCL2预测ACS患者发生MACE的ROC曲线

3 讨 论

ACS是临床常见的心血管疾病之一，是一组以冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发不完全闭塞性血栓形成的临床综合征，表现为胸骨后闷痛、恶心、呼吸困难、窒息感等，严重者可出现晕厥，该病起病急，病情进展迅速，如不能及时治疗，将严重影响着患者的生命安全。目前，随着人口老龄化和生活水平的提高，ACS发病率也呈现出上升趋势，已成为威胁人类健康的主要疾病之一。目前，尽管PCI术已经取得了新的进展，但仍有患者经PCI治疗后出现心绞痛、再发心肌梗死及心源性猝死等MACE，严重影响患者的生存预后及生活质量，并给患者及其家庭带来沉重的经济负担和精神压力。因此，积极寻找能够预测ACS患者治疗后MACE发生指标，尽早进行干预，对改善患者生存预后意义重大。

Netrin-1作为一种层黏连蛋白，由6个可识别结构域组成，对神经细胞轴突导向和细胞迁移有重要的促进作用，其也可介导多种细胞内信号通路的传导，并参与细胞凋亡、增殖、侵袭、血管生成及蛋白合成等过程[9-10]。Netrin-1也可通过增强血管内皮生长因子和血小板衍生生长因子的活性，来促进内皮细胞和血管平滑肌细胞的黏附，在血管生成和缺血再灌注损伤中起重要作用。NGUYEN等[11]报道Netrin-1可通过激活内皮细胞的生长和迁移来增加一氧化碳的释放并诱导血管生成。吕丹阳等[12]报道急性心肌梗死患者血清Netrin-1水平明显升高，与冠状动脉病变程度密切相关，对急性心肌梗死早期诊断及术后评估有重要临床意义。炎性反应在 ACS 病情进程中扮演着重要角色。研究表明，斑块内局部炎性反应可促进不稳定斑块破裂或糜烂，同时促进斑块破裂后血小板活化及聚集，继而形成血栓，加速ACS发生[13]。CCL2是引发机体炎症的重要因素之一，是炎性反应中的启动因子，其可促进单核细胞趋化性和向炎症区域的迁移，并诱导平滑肌细胞增殖和金属蛋白酶合成。研究发现，CCL2可通过诱导血液循环中血小板活化促使血小板内炎性介质的释放，导致血液中各种炎细胞的大量聚集并触发炎性级联反应，加速了血小板与炎性介质的相互作用，并在动脉粥样硬化和血栓形成过程中起到重要作用[14]。付群等[15]报道，老年急性脑梗死患者血清CCL2水平明显升高，且与患者脑梗死体积、神经功能缺损程度有关。PAOLA等[16]研究表明，血清CCL2是ACS患者预后不良的独立危险因素。

本次研究结果显示，观察组血清Netrin-1、CCL2水平高于对照组，MACE组血清Netrin-1、CCL2水平均高于无MACE组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，提示血清Netrin-1、CCL2可能参与ACS患者病情的发生发展过程，并与ACS患者的预后不良密切相关，与既往报道相似[16-17]。研究证实，在发生心肌梗死后的最初24 h以及出现MACE的患者中，患者血清CCL2浓度会明显升高[18]。Gensini评分、LVEF是衡量冠状动脉病变严重程度及评估心脏功能的常用指标，在预测患者临床预后中也起到重要作用。Pearson相关性分析所示：血清Netrin-1、CCL2与Gensini评分呈正相关关系，与LVEF呈负相关关系，提示血清Netrin-1、CCL2水平升高，ACS患者的冠脉病变严重程度及心功能越差，说明血清Netrin-1、CCL2可用于评估ACS患者的病情变化及预后。多因素Logistic回归分析所示，血清Netrin-1、CCL2升高是ACS患者不良预后的重要危险因素，表明血清Netrin-1、CCL2异常升高与ACS患者PCI治疗后发生MACE有关。LEOCDIO等[19]报道称，血清Netrin-1升高是老年ACS患者预后不良的独立预测因子，其可作为ACS患者的预后指标。BUYUKKAYA等[20]报道称，ACS患者较高的血清CCL2水平与患者较差的生存预后密切相关。ROC曲线分析提示，血清Netrin-1、CCL2预测ACS患者MACE发生的AUC均大于0.5，联合检测血清Netrin-1、CCL2预测患者MACE发生的AUC均高于单独检测，说明血清Netrin-1、CCL2联合检测能更准确反映机体在ACS起病后的状态，进而对ACS术后患者发生MACE的预测价值更高，并有助于指导临床进行早期治疗，以改善患者病情和预后。

综上所述，老年ACS患者血清Netrin-1、CCL2水平明显升高，与患者MACE发生密切相关，血清Netrin-1、CCL2升高是ACS患者预后不良的重要危险因素。联合检测血清Netrin-1、CCL2可作为老年ACS患者预后判断的潜在治疗。然而，本研究为单中心的前瞻队列性研究，随访时间有待进一步延长，且样本数量也相对较少，结果可能存在偏倚，今后尚需多中心、大规模前瞻性随机研究加以研究证实。