青光眼滤过术后滤过泡相关性眼炎及感染临床特点分析

史政阳，张红瑾，袁祖庄，郭星，肖玉楠

（南阳市中心医院，河南 南阳 473000）

青光眼是临床常见的致盲性眼病。青光眼按照发病原因可分为原发性青光眼和继发性青光眼。原发性青光眼患者大多因为眼部发生结构性改变如：前房浅、远视、眼轴短、眼球小等，这些组织的结果变化，导致眼内压力平衡系统遭受破坏而出现眼压增高，病情进一步发展导致视神经受损或视野损害，影响患者的视力，严重者甚至导致永久性失明。继发性青光眼可由于肿瘤、出血性疾病、炎症、外伤、糖尿病等造成房角结构损坏，房水的正常排泄平衡被打破，房水淤积而发生眼压升高[1]。早期青光眼可采用药物调节改善眼内压，可延缓或者避免对视神经或视野造成损害。但青光眼早期症状并不明显，易与其它眼部疾病混淆而导致漏诊或误诊，耽误病情的治疗[2]。很多青光眼患者确诊时已到中晚期，对视神经和视野的损伤已不可逆，仅靠药物降眼压难以达到改善病情的目的。滤过手术是治疗中晚期青光眼的主要方法之一，但青光眼滤过手术后发生功能障碍性滤过泡的几率较高，滤过泡相关并发症使得眼内压控制效果不佳，需要再次手术或者辅助其它方法改善滤过泡功能达到调节眼内压的目的[3,4]。滤过泡相关性眼内炎和单纯滤过泡感染是功能障碍性滤过泡的常见类型之一。两种感染类型的感染部位既相关，又存在一定的差异。单纯感染的部位是在结膜下间隙的前房滤过泡，若感染得不到有效控制而累及玻璃体，导致整个眼部感染，则发展为滤过泡相关性眼内炎，对患者的造成生活产生较大影响。滤过泡相关性感染或眼内炎的危险因素较多，如滤过泡渗漏、全层巩膜切除术、下方滤过泡、角膜接触镜、感染性结膜炎、糖尿病、营养不良、免疫功能低下等[5,6]。泪膜功能性障碍，造成术眼出现局部的抵抗能力下降,这也是发生感染的原因之一[7]。还有睑板腺炎也是造成迟发性的滤过泡相关感染重要因素。本研究分析医院近年来行青光眼滤过术治疗的青光眼患者术后滤过泡相关性眼炎及感染的临床特点，为青光眼滤过术后感染预防及治疗措施的制定提供参考，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2013年2月-2019年1月在医院行青光眼滤过手术的患者504例504只眼。纳入标准：⑴符合青光眼诊断标准：患眼眼压持续≥21mmHg，视力急剧下降、角膜严重水肿、伴剧烈眼痛、头痛、瞳孔垂直椭圆形扩大；⑵患者全身状况良好，无严重心、肺、肾原发病，符合青光眼滤过术指征；⑶患者围术期实验室检查、影像学检查资料保存完整；⑷均完成1年随访。排除标准：⑴不符合上述纳入标准者；⑵急性虹膜睫状体炎；⑶急性结膜炎；⑷排除颅脑疾病、急性胃肠炎导致类似青光眼症状者；⑸术前有感染征象实验室指标（白细胞、炎症因子等）有感染征象者。本方案经医院伦理委员会审核批准实施。患者年龄（48.14±4.53）岁，体重（62.83±6.37）kg，眼压23.54～34.78（30.46±11.24））mmHg，矫正视力（0.1～0.5），男326例，女178例，青光眼类型：原发开角型136例，原发闭角型139例，继发型229例，急诊手术231例，择期手术273例，小梁切除术126例，手术术式:219例，非穿透性小梁手术159例。

1.2 方法 所有患者均于显微镜下行滤过泡手术。做好术前消毒、表面麻醉，预防性应用抗菌药物，按照既定手术方案实施手术。小梁切除术：以角膜缘为基底，制作结膜瓣，高度为6～7mm，角度120°,不剪除Tenon囊组织,制作方形巩膜瓣：3.5mm×3.5mm,0.5mm厚度,角巩膜缘切除口为1.5mm×2.0mm。巩膜咬切术：巩膜咬切器深入巩膜隧道切口后唇，咬切1.5mm×1.5mm深层巩膜组织，并于该处行周边虹膜切除。尼龙线间断缝合巩膜切口1～2针，对位烧灼粘合球结膜切口。非穿透性小梁术：按照该术式临床路径行手术，制作结膜瓣及巩膜瓣、切除患眼深层巩膜、角膜瓣、将SK凝胶植入、续缝合结膜瓣切口。整理术后发生滤过泡相关性眼炎和感染的患者的资料，计算感染率、感染病原菌构成及药敏试验结果。

1.3 术后滤过泡相关性眼炎及感染诊断 术后加强患眼观察，若患者出现以下症状，分别取样行病原学检查。⑴滤过泡周围充血和滤过泡呈乳白色色或淡黄色、混浊外观，结膜囊和滤过泡表面有脓性分泌物，眼球结膜充血，Seidel试验阳性者，收集结膜分泌物病原学检查。⑵患者出现⑴的症状，或者前房内炎症因子（PCT、CRP）阳性，积脓，取前房穿刺物行病原学检查；⑶患者出现⑵的症状，同时出现玻璃体细胞炎症浸润或玻璃体积脓,取玻璃体穿刺物行病原学检查。采用法国梅挨里公司生产的全自动微生物鉴定和药敏系统（型号2 COMPACT）分离鉴定病原菌并行药敏试验。质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎链球菌ATCC 49619、铜绿假单胞菌ATCC 27853、大肠埃希菌ATCCa25922、流感嗜血杆菌ATCC 49247均购自中国生物制品研究所菌种中心。若病原学检查阳性，采用敏感抗菌药物进行治疗，根据病原学标本取样位置，分别于结膜下注射液敏感抗菌药物或者平坦部玻璃体腔注射敏感抗菌药物或行玻璃体切割术或者局部和全身使用抗生素。

1.4 统计学处理 对文中所得数据采用spss19.0软件处理，计量资料行独立t检验，计数资料行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染率504例青光眼滤过术后滤过泡相关性眼炎和感染共78例，其中滤过泡相关性眼炎21例，滤过泡感染57例。

2.2 病原菌构成57例感染患者共检出病原菌62株，其中革兰阳性菌39株（62.90%），革兰阴性菌13株（20.97%），真菌10株（16.13%）。见表1。

表1 感染病原菌构成

2.3 感染病原菌耐药率 革兰阳性菌对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢唑林、头孢拉定耐药。革兰阴性菌对头孢曲松、氨苄西林耐药，对亚胺培南敏感。见表2、表3。

表2 主要革兰阳性球菌耐药率(%)

表3 主要革兰阴性杆菌耐药率(%)

3 讨论

青光眼是临床常见的不可逆致盲眼病，我国青光眼发病率为1%,40岁以上人群发病率为2%～2.5%,致盲率为盲人总数的10%,居主要致盲眼病第四位[8,9]。青光眼的发病机制尚未明确。大多数临床认为青光眼与小梁后阻滞相关,即房水流经小梁组织后的Shlemm管到集液管和房水静脉部位途径不通畅导致房水淤积而产生眼内高压[10]。也有临床研究认为是因为血管－神经－内分泌或大脑中枢对眼压的调节功能障碍导致眼内压升高而产生的一系列临床症状[11,12]。也有分子生物学研究认为开角型青光眼具有多基因或多因素的基因致病倾向性。青光眼的临床特征以：视乳头凹陷扩大、青光眼性视野损害、病理性眼压增高为主。眼压升高的原因以小梁网通道阻滞为主,约占到眼压升高的80～90%，葡萄膜巩膜通道约占到10～20%，虹膜表面隐窝吸收高压约占5%[13,14]。临床治疗青光眼的原则以急诊处理迅速控制眼压,减少组织损害及择期手术防止再发为基本原则。目前对于青光眼的治疗，根据患者的病情严重程度、分期，选择药物治疗、视神经保护疗法、手术治疗为主。手术治疗所要达到的理想状况为建立功能性滤过泡,合理疏导房水,使眼压被控制在安全范围内（10～15mmHg),改善视网膜视神经血液循环。手术治疗后视功能改善指标是衡量手术治疗成功与否的重要指标之一。青光眼患者视功能损害以视野损害和缺损为主[15,16]。绝大多数情况下，患者视野改变与视乳头凹陷等体征的严重程度密切相关，视野损害程度可以反应病情的严重程度，因此，视功能作为治疗的重要随访指标。临床手术治疗应配合药物治疗保护视网膜神经节细胞。通过综合干预达到眼压降至靶眼压、视网膜视神经血液循环通畅的目的。手术治疗是针对药物治疗不能迅速缓解病情的患者。青光眼滤过手术是手术治疗最为常用的方法[17,18]。其最终目的是形成理想功能性滤过泡。但滤过性手术对青光眼球属于眼外创伤，虽然过程尽可能做到无菌状态，但手术刺激造成的病理炎性反应必可避免。术后滤过泡相关性感染和眼内炎在临床有较高的发病率。滤过泡相关性眼内炎较易发展成全眼球炎，给患者的视功能带来灾难性损害。因此，了解青光眼滤过术后滤过泡相关性眼炎和感染患者的临床特点，围术期做好感染防控措施，对于确保青光眼滤过手术患者病情康复非常关键[19,20]。

本研究对医院行青光眼滤过手术后滤过泡相关性眼炎及感染患者的临床特点进行分析，结果显示，以滤过泡相关性单纯感染为主，感染病原菌以链球菌、葡菌球菌、流感嗜血杆菌为主，上述病原菌对抗菌药物的药敏试验结果显示，病原菌对超过30%的抗菌药物耐药，形势较为严峻。鉴于此，围术期医护人员应对青光眼滤过术患者进行眼球清洁的指导，并严密观察患者术后眼球早期的不适变化，一旦出现视力下降、眼痛、眼红、畏光等，应尽快行经验性抗菌药物治疗，并进一步明确感染病原菌，给予敏感抗菌药物治疗，避免感染或严重进一步发展，对眼球造成进一步的损伤。

综上所述，青光眼滤过术后滤过泡相关性眼炎和感染对患者的视力、滤过泡形态造成不利影响，不利于术后恢复，围术期做好防眼内炎及感染干预，合理使用抗菌药物，尽可能降低感染率。