从湿热瘀治疗子宫内膜异位症研究进展

杨东霞，王宁，霍玉霞，申儒霞，景佳欣，吴慢莉，李红梅，马宝璋,3*

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001； 3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

子宫内膜异位症(EMs)简称内异症，临床上主要以继发性痛经为主要症状，部分患者有盆腔粘连的痛经持续加重、深部性交痛、急腹痛等症状，患者不孕率高达40%。目前，传统中医药治疗内异症颇有成效，能够有效缓解症状、提高受孕率及降低复发率。中医认为，本病的主要病位在胞宫、冲任，根本病机为“瘀血阻滞冲任、胞宫”，本病病理实质为“离经之血”聚而成瘀，瘀积日久阻冲任、胞宫而发病。根据导致瘀血阻滞的因素不同，内异症患者常见的中医证型有寒凝血瘀证、湿热瘀阻证、气滞血瘀证、痰凝血瘀证、肾虚血瘀证、气虚血瘀证等。既往研究大多认为，内异症的病因病机以寒凝血瘀为主，寒凝血瘀更易致病。然而，在临床发现湿热蕴结所引起的“离经之血聚集成瘀”也为数甚多，认识湿热瘀与内异症的联系可为该病的治疗提供更多的思路。

1 湿热瘀与内异症的致病机理

1.1 湿热瘀与中医病因病机

中医古籍中并无内异症这一病名，中医学根据本病的症状及体征，将其归属于“痛经”“不孕症”“月经不调”“癥瘕”等疾病范畴。中医界根据其症状及病情发展认为，本病的基本病机为“离经之血”聚而成瘀，日久化毒损伤冲任、胞宫。即在外邪侵袭、七情内伤、过劳过逸、手术损伤等因素作用下，胞宫及冲任功能失调，月经之血虽有所泻，但仍有部分经血不循常道，即“离经之血”，这部分蓄血逆流于胞宫之外或者其他邻近的脉络组织之间，形成血瘕，即子宫内膜异位症[1]。因而，瘀血既为本病的病理产物，又是本病的致病因素[2]。《黄帝内经》中首见关于湿热病的记载，湿为阴邪，易阻滞气机，来源可能是感受外界湿邪或是体内水液运化失常而形成湿浊，临床上虽多见寒湿，但湿郁极易化热，则成湿热。热为阳邪，易耗气伤津，两者相合，胶着难解，病势缠绵。《读医随笔·卷三》说：“夫血犹舟也，津液水也”，湿热相缠，热处湿中，湿蕴热外，胶滞为患，难分难解，病程久而不愈，日久成瘀，瘀则不通，不通则痛，导致内异症继发性痛经、慢性盆腔痛、月经不调，甚则不孕。

1.2 湿热瘀与西医病因病机

现代医学研究指出，子宫内膜异位症与免疫及炎症因素有关，吴伟教授更是提出了湿热类炎症的观点，在湿热环境中，人体的炎症指标容易升高[3]。同样的，因外感湿热之邪或是长期嗜食辛热之品等原因而造成人体内部的湿热环境，也容易引起炎症疾病与损伤。当炎症反应发生时，腹膜液中的巨噬细胞、炎性细胞因子、生长因子等均会升高，帮助内膜碎片在异位处种植与生长[4-5]。有研究表明，患者体内的湿热环境也容易导致机体免疫能力的下降[6]。ZHANG等指出免疫系统调节功能的失衡促使异位内膜碎片的迁移、侵袭及新血管生成，即当体内的免疫调节功能出现了异常，免疫监视功能、免疫杀伤细胞的细胞毒作用减弱[7]，以至于不能有效清除异位内膜，免疫功能在异位症的发生、发展过程中甚至起到反向促进作用。患者的异常免疫功能及炎症反应互相作用推进了内异症的发生、发展。同时，中医认为中医学中的“瘀血”观念，类似于现代医学中的“疼痛”“血栓黏附”等概念。黏附因子的表达，参与了异位内膜细胞的“黏附—侵袭—血管新生”这一病理过程，形成子宫内膜异位症[8]。因此，我们可以发现，现代医学这种病理过程与中医当中湿热瘀相互内结、互为同源的病因病机有明显相似之处。

1.3 湿热瘀与生活习惯

从湿热瘀论治子宫内膜异位症应注意当代社会背景及现代人的生活习惯。有研究指出，内异症好发于文化程度较高，情志多怒、抑郁，生活压力大，嗜食肥甘厚腻,时常熬夜及较少运动的中青年女性[9]。

《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”当代脑力劳动者，长期伏案工作，缺乏锻炼，很容易影响脾的运化功能，导致津液代谢障碍，水湿停滞于体内。湿邪内蕴日久，再加上有喜食辛热之品,如肥甘厚腻、辛辣油炸之物，甚至过度饮酒等不良饮食习惯，则湿从热化，湿困阳郁，成湿热之证。平素女性多思多虑甚至抑郁，使气机失于调达,气血不通，或湿热日久，阻滞气机，血行迟缓，滞涩不畅，则易成血瘀之证。当湿热与瘀血互结，影响脏腑正常生理功能，损伤冲任及胞宫，易致月经不调及其他妇科痛症。

基于经济发展所带来的物质基础、现代人多应酬所带来的不良饮食习惯、女性在家庭与生活中的压力以及缺乏必要运动，以上几点都是“湿热瘀结”型子宫内膜异位症发病的高危因素。因而，在临床治疗中，改善饮食习惯、进行心理干预及加强运动等都是不可令人忽视的重点。

2 湿热瘀结与内异症的临床实验研究

薛生白在《湿热病篇》提到：“湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速”。湿热为阴阳两邪，吴鞠通的《温病条辨》中有“徒清热湿不退，徒去湿则热愈炽”。针对“湿热瘀结”型的内异症，应兼顾湿、热、瘀，达到“清热化湿、活血化瘀、止痛”之效，既要“治病求本”，同时又要“标本兼治”，恢复脏腑正常生理功能，调理冲任气血。临床上常用的治疗方式有内服中药、中药直肠给药、中药塌渍及针刺等。

2.1 实验研究

国内学者指出，通过建立EM大鼠模型，采用蛋白印记、免疫组化等方式，发现使用清热祛湿、活血化瘀类药物的实验组结果提示中药能够降低异位内膜碎片的细胞存活能力，可以降低Bcl-2的高表达及升高Fas、Caspase-3的低表达，而这三者的蛋白表达正是影响异位内膜细胞凋亡的关键因素[10]。研究还证明，清热化瘀药物可以通过减弱卵巢及异位内膜的450arom表达[11]，抑制大鼠MMP-9、MMP-2的蛋白表达，从而抑制内膜碎片的异位生长及增殖[12-14]。此外，外治法中药直肠给药方式对子宫内膜异位症也颇有成效。实验表明，中药灌肠治疗可以降低大鼠炎症因子IL-1β、TNF-α浓度及腹腔液中的NGF水平，能够有效缓解疼痛及缩小内异病灶体积[15]。针灸作为中医传统治疗手段，对缓解内异症症状效果明显。霍国敏等将40只雌性大鼠随机分为空白组、模型组、针刺组及丹哪唑组,并建立内异症动物模型，经过治疗观察后发现，针刺疗法可以降低腹腔液TNF-α水平，减轻盆腔局部粘连[16]。张春雁等发现，针药并用能够使内异症大鼠子宫内膜囊肿缩小，下调腹腔液及异位组织中VEGF高表达，阻断“黏附-侵袭-血管生成”三部曲，减少内异症发病[17]。

2.2 临床研究

2.2.1 内服中药

大量研究表明，针对子宫内膜异位症，中药有其独特疗效，能够根据病情轻重、病程长短及体质强弱,针对用药来确定扶正与祛邪两者的侧重，并且可以按照月经周期辨证施药，临证加减。马凤岚等收治内异症患者30 例，辨证使用红藤、败酱草、丹参、桃仁等药品，临床研究显示总有效率高达96.7%，可以有效改善患者痛经及肛坠症状，缩小囊肿，降低CA125，提高患者生活质量[18]。徐晓宇等收治内异症患者46例，采用具有化瘀止痛、清热祛湿之功的黄芩、赤芍、延胡索、薏苡仁等药品，连续服用四个月,结果显示总有效率为93.48%，痊愈14例，显效23例,对于改善症状、减少复发率等有重要意义[19]。何珏等临床研究发现辨证施用清热化瘀方能够有效缓解痛经，降低血液黏度[20]。

根据多年以来的研究发现，从湿热瘀角度论治子宫内膜异位症临床疗效甚佳。现整理、检索、归并既往研究文献，发现从湿热瘀角度治疗子宫内膜异位症的常用中药约有80味，总频次为289次，并按照其“使用频次”总结高频中药。见表1。

表1 高频中药使用情况

具有清热祛湿、活血化瘀止痛等作用的中草药在治疗内异症方面频率较高。从现代药理角度讲，此类中草药在抑制肿瘤细胞生长、提高机体免疫力、抗炎抗菌、改善内异症患者盆腔内环境等方面发挥重要作用，并且改善血管微循环，抑制异位内膜细胞增殖，缓解周围组织炎性浸润及局部粘连等症状。因而具有清热解毒、化湿祛瘀功效的药品对素有湿热内郁或不慎感受湿热之邪，与血相结，导致流注于冲任、蕴结于胞宫的湿热与瘀血相结而影响人体正常生理功能的内异症也有较好疗效，并在长期的临床实践及现代医学实验中得到验证，是治疗湿热瘀结型子宫内膜异位症的有效方药。

2.2.2 中药直肠给药

子宫位于盆腔中心，膀胱与直肠之间，彼此之间静脉丛相通。将药物煎煮成药液通过直肠给药的方式，使药物在直肠内吸收、渗入、充溢，直接作用于病灶并增加盆腔血液循环中药物的浓度而发挥治疗作用。并且通过直肠给药，避免了口服药物对胃肠造成刺激及肝脏的首过效应，减少药物副作用。针对由湿热瘀造成的子宫内膜异位症，临床上通常使用活血化瘀、清热化湿类药物，如红藤、败酱草、赤芍、黄柏、金银花等，使有形之癥缓消于无形之中。徐学武等临床研究证实，中药直肠给药可以改善血液黏稠度，改善子宫微循环,并且通过降低血清CA125水平，抑制异位内膜的增殖[21-23]，干扰内异症的发病进程。万德鑫等采用红藤汤灌肠联合外敷的方式治疗内异症，连续治疗3个疗程并随访3个月，患者治疗效果明显，有效缓解疼痛，改善临床症状[24]。

2.2.3 中药塌渍

塌渍法是指将外治药物的水剂或者制成的散剂、膏剂等直接贴敷在小腹处，通过药理作用，使药性在皮肤局部保持较长时间及浓度，透过皮毛腠理，由表入里循经传至病变部位[1]。齐聪等通过长期临床实践，发现中药塌渍法对改善盆腔内环境、促使肿物的消散与吸收及松解盆腔粘连等有明显作用[25]。在临床上通常使用丹参、败酱草、夏枯草、莪术、赤芍等药物，治疗效果明显。赵月娥等通过临床研究发现，中药外敷用于重度内异症行保守手术患者可以有效降低内异症的复发率[26]。姜北等收治子宫内膜异位症患者80例，随机分为中药塌渍观察组和口服中成药对照组,结果,总有效率观察组高于对照组，中药塌渍治疗子宫内膜异位症痛经有明显效果[27]。

2.2.4 针刺

针刺疗法具有多途径、多环节、多层次、多靶向的整体性调节特点，能够起到疏通经络、调理气血、调理冲任及镇痛等作用，且在神经—内分泌—免疫系统中起到相应作用[28-30]。临床研究证明，针灸可以调控血液流变性，通过提高红细胞的变形能力及血液聚集、循环状态，可以有效缓解疼痛[31]。此外，沈群等在临床中发现，针灸疗法可以有效缩小盆腔包块，对血清CA125的降低具有明显意义,以及降低内异症的复发率[32]。黄尉等采用电针八髎穴治疗内异症痛经，临床结果显示总有效率达95.7%[33]。针对内异症患者，孙远征教授选用肝俞、期门、肾俞等穴位作为主穴，采用俞募配穴法进行针刺治疗，可以有效缓解内异症痛经的疼痛感[34],并降低血清CA125，总有效率达90.0%。临床上也可有针对性对症选穴，从清热化湿、活血化瘀角度治疗内异症可选用丰隆、中极、阴陵泉、归来、血海、三阴交、关元等穴。

3 小结

从西医角度，对于湿热瘀造成的子宫内膜异位症与现代医学研究中的病因学说中的“经血逆流学说”不谋而合，但仍需就内异症的发病机理进一步深入探究。从中医角度，通过从湿热瘀论治子宫内膜异位症及其临床观察与研究，确立了清热化湿、活血化瘀止痛的治疗原则。中医学将疏通血脉称为“活血”“化瘀”则为平衡体内激素水平，“清热化湿”有消除炎症之意[35]。并且从该治疗角度来说，中草药在治疗本病上发挥了独特的功效，进一步加强清热、利湿、化瘀的功效，并具有改善微血管循环、消炎镇痛及调节免疫功能等优点[36]。结合直肠给药、中药外敷及针刺治疗等外治法可缓解痛经、月经失调等症状以及提高受孕率，降低了CA125水平，改善内异症患者生活质量。然而，湿热与内异症之间的关联仍需进一步研究，以期寻得更好的治疗方向与方法。