不同初始剂量沙库巴曲缬沙坦治疗对慢性心力衰竭患者心室重构及心肌酶谱的影响Δ

王 寅，韩福生，江映天，康品芳

(1.安徽省庐江县中医院急诊和危重症医学科，安徽 庐江 231500； 2.首都医科大学附属北京安贞医院急诊重症监护室，北京 100029； 3.蚌埠医学院第一附属医院心内科，安徽 蚌埠 233004)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重及炎症等任何原因引起心肌损伤，造成心肌结构和功能变化，最终影响心脏泵血或充盈功能，患者多表现为呼吸困难、乏力和体液潴留等症状[1]。临床上多采用沙库巴曲缬沙坦等药物进行治疗，其为一类血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂，既能抑制肾素-血管紧张素-醛固醇系统激活，又可抑制脑啡肽酶活性，继而起到扩张血管、改善心室重构的作用[2-3]。目前在采用沙库巴曲缬沙坦治疗时，初始剂量多为1次50 mg，而后根据患者情况进行剂量调整。但目前有关不同初始剂量沙库巴曲缬沙坦治疗对CHF患者的影响较少，故本研究探讨了不同初始剂量沙库巴曲缬沙坦治疗对CHF患者心室重构及心肌酶谱的影响，为该病的早期治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用随机数字表法将2018年3月至2019年9月于安徽省庐江县中医院急诊和危重症医学科治疗的CHF患者80例分为观察组和对照组，每组40例。纳入标准：(1)根据《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[4]诊断为CHF；(2)患者均知情本研究的研究目的及内容，且已签署同意书；(3)美国纽约心脏病学会(New York heart assocication，NYHA)心功能分级为Ⅱ—Ⅳ级；(4)左心室射血分数≤40%。排除标准：(1)合并严重肝肾功能障碍者；(2)既往有血管水肿病史者；(3)合并血液系统疾病者；(4)急性感染性疾病患者；(5)恶性肿瘤患者；(6)严重脑血管疾病患者；(7)妊娠或哺乳期妇女。观察组患者中，男性23例，女性17例；年龄53～79岁，平均(68.16±5.19)岁；原发疾病：冠心病17例，扩张型心脏病13例，高血压性心脏病7例，其他3例；病程2～6年，平均(3.58±0.64)年；NYHA分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级17例，Ⅳ级13例。对照组患者中，男性25例，女性15例；年龄52～81岁，平均(69.05±5.27)岁；原发疾病：冠心病15例，扩张型心脏病14例，高血压性心脏病8例，其他3例；病程2～7年，平均(3.71±0.67)年；NYHA分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级18例，Ⅳ级14例。两组患者上述资料相似，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均给予常规治疗，包括使用β受体阻断剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂及纠正电解质失衡等。两组患者在此基础上均给予沙库巴曲缬沙坦钠片[规格：以沙库巴曲缬沙坦计50 mg(沙库巴曲24 mg/缬沙坦26 mg)]口服：对照组患者的初始剂量为1次50 mg，1日2次；每2周增加剂量1次50 mg，1日2次；最大剂量≤1次200 mg，1日2次。观察组患者的初始剂量为1次100 mg，1日2次；根据患者情况逐渐增加至1次200 mg，1日2次。两组患者均治疗12周。

1.3 观察指标

(1)心室重塑：应用中国迈瑞公司M7型彩色超声诊断仪检测患者舒张期室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)及左心室质量指数(LVMI)，探头频率为2.5～3.5 MHz。(2)心肌酶谱：于治疗前及治疗后抽取患者空腹静脉血5 ml，采用常州锐品精密仪器有限公司URIT-8060型全自动生化分析仪检测患者天冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。(3)神经内分泌激素：采用放射免疫法检测患者治疗前及治疗后的去甲肾上腺素(NE)、醛固酮(Ald)及血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平。(4)比较两组患者治疗前及治疗后的6 min步行距离(6MWD)。(5)生活质量：采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表(Minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ)评价患者治疗前及治疗后的生活质量[5]，分值范围为0～105分，评分越高表示生活质量越差。(6)不良反应：比较两组患者治疗期间药物所致血管性水肿、低血压、肾功能损害及高钾血症等不良反应发生情况。(7)临床疗效。

1.4 疗效评定标准

根据用药12周后的临床症状及心功能改善情况评价疗效[6]。显效：头晕、乏力、胸闷和水肿等症状基本消失，NYHA分级较治疗前提高2级以上或心功能恢复正常，肺水肿消失或好转；有效：头晕、乏力、胸闷和水肿等症状明显改善，NYHA分级较治疗前提高1级以上，肺水肿得到缓解；无效；头晕、乏力、胸闷和水肿等症状无缓解或加重，心功能无改善或加重例，肺水肿无变化甚至加重。总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗疗效比较

观察组、对照组患者的总有效率分别为97.50%(39/40)、95.00%(38/40)，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗疗效比较[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.2 两组患者治疗前后心室重构指标比较

两组患者治疗前IVST、LVPWT及IVMI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后的IVST、LVPWT明显小于治疗前，且观察组患者明显小于对照组；两组患者治疗后的IVMI明显大于治疗前，且观察组患者明显大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后心室重构指标比较Tab 2 Comparison of ventricular remodeling indicators between two groups before and after treatment

2.3 两组患者治疗前后心肌酶谱指标比较

两组患者治疗前AST、LDH、CK及CK-MB水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的AST、LDH、CK及CK-MB水平明显低于本组治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；但两组组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后心肌酶谱指标比较Tab 3 Comparison of myocardial enzyme indicators between two groups before and after treatment U/L)

2.4 两组患者治疗前后神经内分泌激素水平比较

两组患者治疗前NE、Ald、AngⅡ水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后的NE、Ald及AngⅡ水平明显低于治疗前，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后神经内分泌激素水平比较Tab 4 Comparison of levels of neuroendocrine hormones between two groups before and after treatment

2.5 两组患者治疗前后6MWD及MLHFQ评分比较

两组患者治疗前6MWD及MLHFQ评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的6MWD明显大于本组治疗前，MLHFQ评分明显高于本组治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；但两组组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后6MWD及MLHFQ评分比较Tab 5 Comparison of 6MWD and MLHFQ scores between two groups before and after treatment

2.6 两组患者不良反应发生情况比较

观察组、对照组患者的不良反应总发生率分别为5.00%(2/40)、2.50%(1/40)，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]Tab 6 Comparison of adverse drug reactions between two groups [cases (%)]

3 讨论

沙库巴曲缬沙坦是治疗CHF的常用药物之一，其主要成分为缬沙坦、沙库巴曲，其中沙库巴曲为一种前体药物，进入人体后可代谢为有活性的脑啡肽酶抑制剂，可抑制脑钠肽降解；缬沙坦可阻断AngⅡ的1型受体，抑制肾素-血管紧张素-醛固醇系统，减轻机体炎症反应与氧化应激，抑制心肌细胞凋亡。上述2种活性成分均可对抗神经内分泌系统的过度激活，抑制肾素和醛固酮的释放，进而发挥扩张血管、抑制心肌肥厚的作用，能降低心脏前后负荷，抑制心室重构[7-10]。目前多对患者给予初始剂量为1次50 mg的沙库巴曲缬沙坦进行治疗，而后进行剂量调整，临床资料显示，该方法治疗的临床疗效较好[11-12]。有学者认为提高沙库巴曲缬沙坦初始剂量，可增加血药浓度，或可提高疗效，而临床上认为，提高血药浓度的同时，会增加药品不良反应[13-14]，但至今尚无定论。基于此，本研究分别对两组患者给予不同初始剂量沙库巴曲缬沙坦进行治疗，结果发现，两组患者治疗总有效率及不良反应发生率的差异均无统计学意义，说明不同初始剂量沙库巴曲缬沙坦治疗CHF的临床疗效相当，且增加沙库巴曲缬沙坦初始剂量，不会增加不良反应发生风险，表明沙库巴曲缬沙坦治疗的安全性较高。

CHF的治疗目标除了改善症状外，更需要的是拮抗肾素-血管紧张素-醛固醇系统和交感神经系统，抑制神经内分泌激素的激活，进而延缓或逆转心室重构[15-17]。不同初始剂量沙库巴曲缬沙坦对患者心室重构的影响可能存在差异。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的IVST、LVPWT明显小于对照组，IVMI明显大于对照组，说明高初始剂量沙库巴曲缬沙坦治疗CHF，可更好地改善心室重构，可能与高初始剂量沙库巴曲缬沙坦能够更好地抑制肾素-血管紧张素-醛固醇系统和交感神经系统活性有关。另外，本研究结果发现，两组患者治疗后AST、LDH、CK及CK-MB水平的差异均无统计学意义(P>0.05)，说明不同初始剂量沙库巴曲缬沙坦治疗CHF，对患者心肌酶谱的影响不大。

心力衰竭患者多存在血NE、Ald和AngⅡ水平升高，会增加血流动力学障碍，加重心脏负荷和能量消耗，影响患者心脏功能恢复，故抑制NE等神经内分泌激素分泌对于改善心脏功能至关重要[18-20]。本研究结果发现，观察组患者治疗后的NE、Ald和AngⅡ水平明显低于对照组，说明高初始剂量沙库巴曲缬沙坦治疗CHF，抑制神经内分泌激素分泌的作用更强，可能与高剂量沙库巴曲缬沙坦中颉沙坦成分更高有关。

综上所述，不同初始剂量沙库巴曲缬沙坦治疗CHF的临床疗效相当，对心肌酶谱的影响相差不大，但高初始剂量治疗更能改善心肌重构、抑制神经内分泌激素释放。本研究的不足之处在于纳入样本量较少，可能会导致研究结果出现偏倚，故后期需增加样本量进一步分析。