新冠疫情对公立医院门诊患者就医体验的影响——基于患者满意度调查数据

李俏君 严 晋 郭莉莉 张忠林 郝 黎 耿庆山

2020年伊始，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)在武汉爆发并向全国迅速蔓延，给人们的生产、生活造成了重要的负面影响。医院门诊作为开展救治、提供医疗服务的重点区域和抗击疫情最直接的前沿阵地，为降低新冠病毒传播，相继采取了对其服务流程、就诊环节、服务模式进行阶段性调整等一系列防控措施。作为医院医疗服务质量和服务能力的综合体现[1-2]，门诊服务流程的调整会导致患者的就医体验也随之发生变化[3]，同时也会对患者就医需求产生一定影响[4-5]。在门诊服务流程和就诊环节发生变化的背景下，本文以某三甲公立医院门诊疫情前后的问卷调查数据为基础，分析探究新冠疫情发生前后患者就医体验及就医需求的具体变化情况，从而为公立医院持续优化门诊服务流程、改善患者体验提供客观数据支持和参考意见。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究调查对象为某大型三甲公立医院的门诊患者，调查他们在疫情前后的就诊体验情况。调研小组分别在2019年12月和2020年6月通过简单随机抽样的调查方法在各个门诊科室随机抽取前来就诊的门诊患者进行调查，共回收有效问卷1 217份，其中新冠疫情前有效问卷数为609，新冠疫情后有效问卷数为608。两次问卷调查采用同量表，并以相同的方式对该家三甲医院门诊处的就诊患者体验情况进行调查。

1.2 指标维度

调查问卷共分为两个部分，第一部分为患者的基本信息，包括性别、年龄、常住地、学历等。第二部分为患者就医过程中对不同环节的主观评价，包括4大维度(环境设施、服务质量、服务效率、服务态度)[6]，24个指标，具体指标体系见表1。采用李克特5分赋值法将各指标量化，同时对患者就诊总体满意度也进行李克特5分评价[7]，形成完整的问卷数据汇总体系，便于后续进行统计分析和机器学习。

1.3 分析方法

本文使用独立样本t检验和Lasso算法进行统计分析，利用Python编程语言对数据进行清洗，对于问卷中的缺失数据采用均值填充的方法处理以获取有效完整的数据集。通过机器学习和计算，筛选出疫情前后影响患者满意度的主要因素，以探寻患者需求在疫情前后的变化情况。

1.3.1 独立样本t检验 疫情前后的两个样本为独立样本，总体满足正态分布，利用卡方检验对疫情前后患者基本特征是否具有可比性，通过独立样本t检验比较新冠疫情前后患者就诊体验的差异情况。

1.3.2 Lasso回归 Lasso(Least absolute shrinkage and selection operator)回归是一种嵌入式的特征选择机器学习方法，对数据的要求很低，应用程度广。Lasso回归通过L1正则化学习，将对y影响小的因素回归系数压缩为零，初始特征中仅有非零分量特征才会出现在最终的模型里，从而实现特征筛选，选出重要影响因素[8]。

在考虑最简单的线性回归模型，以平方误差为损失函数进行目标优化时，会因为样本特征过多或者样本较少而出现过拟合的情况。为了缓解这种过拟合问题，Lasso回归在损失函数中引入正则项L1范数。

D={(xi,yi),i=1,2,3……},x∈Rd,y∈R

其中，λ是影响特征选择的重要因素，λ越大对模型的惩罚力度越大。在机器学习中，λ是通过k折交叉检验确定的。在不同的λ值下，通过将原始数据划分为训练集和测试集输入模型中，对模型进行训练，计算λ不同取值下的模型得分(通常为均方误差)，从而选出最终最优的λ值。

2 结果

2.1 独立样本t检验结果

通过卡方检验，两个样本患者在性别、年龄、常住地上等方面没有统计学上显著性差异(P>0.05)，说明两个时间段内接受调查的患者具有可比性。在此基础上对两样本门诊患者各就诊环节体验评分的均值进行t检验，结果见表2。

表2 服务节点疫情前后患者体验得分对比分析

根据疫情前后两样本的t检验结果发现，在总体满意度方面，疫情前后门诊患者就诊体验差异不显著。而在指引标识、挂号便利、隐私保护三个服务节点上，疫情后(期间)门诊患者的就诊体验情况变差，门诊患者对这三个服务节点的体验满意度显著降低。

2.2 Lasso回归结果

将门诊就诊流程中的24个服务节点患者体验评价作为自变量，患者总体满意度评价为因变量，分析疫情前后影响门诊患者就诊体验满意度的主要因素，找到影响患者体验满意度的关键环节。

基于两样本数据分别进行Lasso回归，结果见表3，仅保留关键因素。其中，以固定步长更改λ值，采用10折交叉检验，使用Python进行迭代和运算，计算不同λ值下模型的得分，选出最优λ并确定影响患者满意度的关键因素。

表3 疫情前后患者满意度的Lasso回归分析对比结果

疫情发生前医院的环境设施不是患者满意度的重要影响因素，而疫情发生后，门诊患者在就诊过程中医院的空间布局和指引标识情况成为影响其满意度的关键因素。在服务质量维度，无论疫情前还是疫情后，治疗效果和门诊费用都是影响门诊患者满意度的重要因素。在服务效率维度，疫情后门诊患者满意度的重要因素更多的集中在服务等候相关的节点上，缴费和候诊时间等成为新的关键因素。在服务态度维度，与隐私保护相关的就诊环节成为门诊患者满意度新的重要影响因素，而原来重要的在一定程度上会影响治疗效果的用药指导和治疗方案告知等成为不重要影响因素。

3 讨论

3.1 后防疫时期医院门诊服务流程改进的必要性

受新冠疫情影响，国内公立医院在疫情期间针对门诊患者就诊启动了一系列应急管理措施，如限制家属陪同、体温检测、个人行程上报等。这些措施的执行可以避免门诊的交叉感染，实现医院对诊区秩序的实时管控以确保医患安全[9]，但同时也给患者就诊带来了不便，就诊流程复杂化，候诊时间延长化，隐私信息得不到保障等问题的出现都在一定程度上影响了患者的就诊体验。作为医院对外服务的窗口，患者对门诊医疗服务的体验直接影响患者今后的医疗消费决策[10]，并会通过其推荐意愿的强弱影响其周围更多人的医疗消费行为，从而对医院形象塑造和医院经营造成影响。因此，在公共卫生应急响应等级下降、患者医疗服务需求再攀高峰的背景下，医院在遏制新型冠状病毒传播的同时，也应该贯彻落实“以患者为中心”的医疗理念，对门诊服务流程进行改进，以提高医疗服务质量和水平，改善疫情期间患者的就诊体验。

3.2 疫情下患者就诊体验变化提示医院改进要点

从门诊就医体验情况来看，患者总体满意度和整体就医体验变化不大，但应该注意在指引标识、挂号便利、隐私保护三个方面的就医体验明显变差，提示疫情之下医院在这些方面还有待提高。

医院指引标识反映医院整体路径规划，结合疫情防控需要，医院有必要设置单独发热门诊通道，从空间上对患者进行分流[11]。同时，应按照分级导向理念，加强院内指引，由表及里将医院按照不同的功能进行区域化标识管理[12]，并将区域标识与方向标识、房间标识和楼层标识相结合，对各类标识分级统一规格和样式，同时加以明显区分，规划出门诊患者常用就诊路线[3]，在显眼位置设置清晰、醒目标识，对患者进行院内就诊指引。医院标识系统作为医院服务环境、服务理念、人文精神等对外展示的名片和医患沟通交流传递的重要载体[13]，在充分发挥其导诊这一功能性作用的同时也要注重医院人文信息的传递，在标识的设计上表现出医院特色和医院文化，满足患者对医疗服务情感方面的需要。

挂号便利方面，医院要加强信息化建设，建立功能齐全、集门诊预约挂号与各类检查预约功能为一体的的集成预约系统，在整合医院预约挂号资源的基础上，以患者需求为导向在最短时间内为患者制定最优化及最合适的检查时间计划[14]。同时可利用互联网等技术平台，通过医学知识普及、网上处方、APP预约挂号等方式，在源头上对患者挂号进行分流，提高挂号效率[15-16]。

隐私保护方面，疫情之下患者详细个人信息包括行程、居住地等都面临着更大的泄露风险，因此医院应该加大患者隐私保护制度的执行力度，在患者信息收集、传输、储存、披露及销毁的各个环节要加强信息管理和风险规避。在充分保障患者知情权的基础上使用合理正当手段收集患者信息，在信息的传输和储存阶段要加强地对患者信息的保护，一方面通过访问限制、加密传输等手段对信息的安全和传播范围进行控制，另一方面重视医学伦理教育，要求医务人员提高对患者隐私保护的意识，保护患者个人信息及就诊过程中的隐私，拉开“物理距离”的同时也增加“信息距离”[17]。在信息的披露和销毁阶段，可以建立患者个人信息匿名化或脱敏机制，对患者信息进行去标识化处理，并且在目的实现后及时将患者个人信息数据从相关存储设备中删除，并采取措施防止信息的技术性恢复[18]。

3.3 关注门诊患者在疫情中凸显出的服务需求变化

根据Lasso回归结果，本文筛选出了疫情前后对门诊患者满意度产生影响的关键因素，这些因素在一定程度上体现了疫情前后的患者需求的变化。

3.3.1 对医院空间布局提出更高的要求 从Lasso回归结果来看，疫情之后患者对指引标识和空间布局的体验成为影响满意度的关键因素。这提示医院在应对新冠肺炎疫情的同时，暴露出整体布局存在的一些问题，无法适应疫情之下的日常医疗服务和疫情服务提供的需求。因此针对现阶段新冠肺炎事件下患者对医院空间布局方面需求的变化，医院应优化其布局设计，在充分发挥其感控作用的同时，也要着眼于患者的就诊需求，通过合理设置护士站、实行按专科分层挂号、调整妇产科等特殊科室与检验科的空间距离等形式对患者进行分流，缩短患者流线[19]。

3.3.2 更加关注就诊过程中的个人感染风险 疫情期间人们都普遍存在焦虑情绪和对感染风险的担忧等负性情绪[20]，特别是在高感染风险的医院。在这种情况下，患者在就诊过程中对于生命健康安全的基本底层需求就会增加，这是符合患者心理和马斯洛需求层次理论的。因此，医院应关注患者希望减少在医院的等候时间的需求，在保障医院防控力度和有效性的同时，对医院服务流程进行纵向压缩和横向集成，同时合理设置诊疗板块，加强排队管理，减少患者时间成本，提高服务效率应对需求变化。此外，门诊可实行弹性排班，鼓励患者预约就诊，引导错峰就诊，通过提高信息化水平，实现预约、缴费、报告发放等一站式智能就医的应用，贯通诊前、诊中、诊后的全流程优化，减少了患者在门诊区域的无序流动[21]。

3.3.3 更加重视个人信息和隐私保护 疫情之下，患者的个人信息面临更大的泄露风险，特别是对处于疾病困扰和疫情压力环境中的患者。因此在实际医疗服务提供过程中，需要更加关注患者信息保护方面的需求，加强对患者信息从收集到销毁过程中各个环节的管理和保护，防止患者信息泄露。