浅述二级公立医院建立全面预算管理制度起步阶段的对策

李铭琼 何海崧 罗碧云

为贯彻落实《财政部 国家卫生计生委 国家中医药局关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》[1]，以及广东省人民政府办公厅印发《广东省建立现代医院管理制度实施方案》[2]的要求，我院从2016年启动全面预算管理工作，经过4年的耕作，医院的预算执行率达到90%以上，收入结构进一步优化，支出控制成效明显，医保基金结算基本平衡，患者满意度得以提高。结合有关文献资料[3-17]，阐述二级公立医院全面预算管理起步阶段的几个关键环节及其对策。

1 提高预算意识,构建全院关注运营效果的机制

全面预算管理是为数不多能把医院的所有问题融合于一个体系的管理控制方法。健全的全面预算管理，不但加快实现医院业务和财务的全过程深度融合，加强成本管控，优化资源配置，而且能提高资金资产效率和医院运营效果，推动医院战略目标的实现。

预算意识提高与关注运营效益是一个同步过程。起步阶段预算理念淡薄，财务科作为牵头部门，需要加大培训的力度，从科室增收节支角度分析预算管理的重要性，强化各科员工的预算意识。在未具备一支专业水平较高、复合管理型财务队伍时，要对财务骨干进行必要的预算管理知识培训，或借助第三方专业团队进行专题培训，提高知识水平和处置问题的能力。同时，财务团队借助第三方对医院现状的分析指导，制定符合医院实际情况的预算路径，不走少走弯路，提高效率，早出成效。

在预算管理起步阶段，一把手对预算管理的支持方式至关重要，比如，通过中层干部会议的重点强调，年度科主任目标责任书体现预算目标，日常支出结合年初预算进行审批等支持方式，能有效促进预算工作在全院顺利铺开，减少预算牵头部门推进预算管理的阻力，从顶层设计上真正把预算编制和执行落地，把预算管理作为一种过程管理的工具。

预算管理过程引导临床科室关注收入结构和可控成本，职能部门关注归口费用管控成效。我们通过预算编制过程，把临床科室的收入分为医疗服务类、医疗辅助类、药品材料成本类；把日用品消耗、水电燃、不可收费材料、维修费等通过人为努力可以合理降低的费用作为可控成本，依据医院不同阶段的管控侧重点，设定各科预算目标，比如，医疗服务收入占用可控成本，归为趋高预算指标，指标越高，代表科室医疗技术水平的提高或可控成本管控有效。在全院层面上，归口部门对归口费用的成本动因进行分析，通过成本动因的管控措施驱动成本管控成效，比如，水费的成本动因是占用床日，要求归口科室每月对水费变动进行合理性分析，全院业务预算与支出预算进行紧密结合，最终实现医院增收节支的效果。

2 夯实医院经济数据基础，有效分解医院战略目标

在实施全面预算之前，财务数据与业务数据之间存在脱节，如财务报表数据与病案系统数据相互分离。通过开展全面预算编制工作，摸清医院底层数据规范程度，厘清不同部门不同报表不同口径的数据，借此机会统一部门之间，统一系统之间，统一报表之间的数据逻辑关系，提高数据准确性及可利用性。

借助实施全面预算工作推开，每月财务收支数据与业务数据进行有效整合，医院的次均从全院次均费用，细化到科室层面，次均医疗服务费用，次均医疗辅助费用等。由于经济数据细化到科室层面的技术劳务收入、医疗辅助收入、成本性收入等，成本细化到科室固定成本、变动成本、可控成本等，要求科室每月关注收入结构、可控成本，数据价值被进一步挖掘。在内控层面上，随着预算工作的推进，全院关注预算数据和实际执行的差异，引导财务部门逐步发现业务流程中存在的风险环节，以及关键环节的管理盲点，各部门主动分析，及时采取应对措施，确保医院目标的实现。比如，我们通过分析科室药品消耗成本，始终坚持合理诊疗、合理用药原则，同时深入药品院内流转环节，对药品管理流程进行优化。

预算的编制是分解医院战略目标的过程。在推行全面预算管理之前，医院战略目标停留在文字表述上，科室和员工参与度不高。推行全面预算管理之后，预算编制通过优化顶层设计，医院上下充分沟通协调，反复论证，战略目标通过可量化可考核的指标呈现，以数据形式层层落地。比如，科主任管理目标书的目标得到量化，定性和定量的指标有机结合，医院战略目标层层分解到各科室。科室层面的预算编制，明确部门职责权限，落实“既花钱又管事”的归口职责，明确到岗位，权责落实到人。比如，临床科室的培训费支出归口医务科，医务科统筹医院新技术的开展，梳理目前同等级医院已开展而本院没有开展的项目，根据医院年度开展新技术项目目标，安排相关科室和人员外出进行培训，培训完成后开展本院新技术的效果纳入绩效考核，整个统筹过程体现医院战略目标的分解，形成闭环管理。

3 预算管理思路要突出绩效导向

在预算编制过程，需要建立事权与支出权责对等的责任体系，比如，设备科统筹全院设备、材料，人力资源部统筹全院人力成本等。材料控制效果与材料部门管理绩效相关，人员激励程度、人才引进效果与人力资源部管理绩效相关，倒逼归口部门关注投入产出，形成“花钱必问效，无效必问责”的预算理念。比如,全院药占比目标值由药剂科牵头制定，药剂部门落实合理用药要求与临床科室沟通确定各科年度药占比，全院药占比的控制成效与药剂科绩效考核进行挂钩，药剂科不但要控制采购成本，还需要对医院、科室、个人用药合理性进行全过程监控。大力培训临床药师，提升对临床用药的指导和监督能力，不断提高全院合理用药水平。全院百元卫生材料支出占比的目标由设备科牵头制定，设备科根据医院年度目标制订各科年度目标，遇到诊疗手段改变或医疗技术水平改变需要调整科室材料成本时，需要医务科、医保科参与共同分析，综合评估后将合理的影响因素给予剔除，预算执行控制体现过程控制，不仅仅是硬性指标的考核。另外，大额资金申报应填报绩效目标，形成以项目计划、预算明细、可行性报告的任务书，并对预算绩效目标全院公开，定期跟踪，绩效考核，项目总结的闭环管理模式。

4 落实费用归口管理

全面预算工作的落地，很大程度取决于归口职能科室的配合，因此医院需要在完善职能部门归口管理模式的基础上开展全面预算工作。通过归口管理，可以发现支出各个环节存在的管理盲点，比如，个别费用缺乏部门管理，个别费用多头管理，个别部门只负责报账，不负责费用控制等情况。借助全面预算工作起动，顺势而为，理顺并规范部门职责和岗位职责，完善支出管理制度，提高医院管理效能。

起步阶段不建议从临床科室入手，建议从职能科主任及职能科负责报账的人员入手。首先根据报账内容，把各职能科室负责的工作进行归纳，整理各部门归口费用明细及职责表。初期，通过财务系统设置二级归口科室成本账和三级成本明细账，及时把数据准确及时传递到职能部门。后期，建议上线全面预算及支出报销系统，提高预算管理信息化程度。

5 预算管理考核，从定性考核过渡到目标考核

起步阶段，职能部门归口费用出现偏差比较普遍，不宜简单进行强制性扣罚。财务部门作为牵头部门应从该部门工作内容入手，深入了解偏差原因，指导各归口科室报账人登记支出台账，或者通过财务软件的费用归口管理功能设置归口科室报表，每月下发归口费用支出明细和各科室二级成本明细账，把预算执行数据及时准确反馈给职能科室，方便职能科室清晰掌握预算执行情况。比如，设置水电费台账，后勤保障科经办人在报账前分析水费电费的用量、单价及金额变动，深入分析变动的水表统筹的片区病区的业务变动情况，以书面形式提交财务科报账。在绩效考核方式上，采取多种形式的激励措施，加强成本管控，挖掘成本节约空间。

起步阶段月度预算考核偏侧重于定性考核，比如，是否建立台账，是否提出改进措施，有效措施的落实情况等。年度预算考核可以侧重于定量考核，比如，预算实际执行偏差率，工作完成率，成本节约率等。

后期建议把科室预算执行情况纳入综合目标管理进行考核，引入激励系数和奖惩系数[3]，最大限度激励科室优化收入结构和控制成本。比如，设置几个档次的奖励系数，预算完成率高的科室给予较高的奖励系数，预算完成率低的科室奖励系数为零。同时根据预算偏离度的大小按区间设置正向和负向系数，充分释放马太效应，修正单纯考核执行进度的不足。年度预算执行情况应与科室及个人评先评优挂钩，建立各种物质奖惩和精神奖惩措施，调动各层级人员的积极性。

6 考核指标设定与调整

预算考核指标设定过程实质是指导临床科室剖析科室现状、关注工作预期达到的效果和质量的过程。预算目标的设置建议通过多上多下的方式确定，归口管理部门应深入临床业务，加强与科主任的沟通，比如，医务科从工作量预算作为切入点，了解临床各科的人、财、物配备与科室上报的工作量是否匹配、病人次均费用的控制是否与科室医疗技术水平方向一致，诊疗手段是否存在优化空间等。因此，预算目标的制定，是职能科通过充分沟通协调，指导临床科室落实年度工作安排，促进临床科室目标与医院战略目标达成一致。

在管理条件允许的前提下可以细化预算目标到月度，通过目标节点持续闭环跟进。比如，年度目标确定后，根据各科月度分布规律，预测月度预算情况，把月度预算目标嵌入绩效考核系统，提高预算完成度。

预算考核目标应通过预算管理委员会的集体讨论，定期公布考核指标结果和偏差，引导院科两级各岗位层级人员共同关注资金预算的使用效率。由于预算重在思维的改变，因此需要给与一定的缓冲时间赢得全院员工的支持。建议预算考核模拟大约半年时间，模拟阶段侧重分析偏差和差距，在合法合情合理的前提下，给予科室预算调整机会。但进入真正的预算考核，预算执行则需要与绩效考核挂钩，约束预算调整行为，提高预算管理的严肃性和权威性。

总之，全面预算管理制度的建立，需明确部门职责、落实归口管理、引入量化思维入手，以医院战略目标为导向，把医院资金的计划、使用、审批、效果、考核形成闭环管理，提高资金使用效果。同时，通过及时充分挖掘数据价值，协助财务人员介入临床业务，加强医院运营精准管理，发挥全面预算统筹医院经济活动的作用，促进医院高质量运行发展。