罕见病颅内磷酸盐尿性间叶性肿瘤疾病和编码的探讨

汪满仙 潘邦盛 谢湘媚 雷 芳 饶兆伟

原发性磷酸盐尿性间叶瘤(Phosphaturic mesenchymal tumor,PMT)发生在中枢神经系统非常罕见，由于肿瘤的位置隐匿、生长缓慢、临床症状不典型，且肿瘤具有的特征性的影像学和组织学特点常与硬脑膜/脊膜关系密切，临床上容易被误诊为脑膜瘤。本文通过分析一例颅内磷酸盐尿性间叶瘤(PMT)的发病机理、病理特点和临床表现，学习查找相关临床、病理以及影像学知识和资料，并积极与临床和病理医生沟通，按照 ICD-10的分类原则进行编码，提高了罕见病的编码准确率。

1 资料与方法

1.1 磷酸盐尿性肿瘤的定义

磷酸盐尿性间叶性肿瘤(PMT)是一种非常罕见的肿瘤性疾病，是骨软组织肿瘤中不能确定分化的一类肿瘤；WHO(2013)软组织肿瘤分类首次将PMT作为新的病种收录[1]。PMT多见于骨及软组织，四肢是其好发部位；颅内肿瘤国内外报道不多，一般以颅前窝多见，绝大多数起源于硬脑膜/脊膜或骨、少数起源于神经、脑实质、脊髓。与其他部位PMT相似，发生于颅内的PMT在发现肿瘤前患者有长期骨质疏松、骨痛、进行性活动障碍、多发性骨折等病史，低血磷，维生素D治疗无效[2]。因此，当患者有不明原因的低血磷、高尿磷和血钙不正常时就应该关注此肿瘤，除了四肢还应关注少见部位颅脑(中枢神经系统)。PMT肿瘤区别于其他间叶组织来源的肿瘤最突出的特点是丰富的血管组织，大量畸形厚壁血管，血管周围可见大量的梭形或星芒状纤维母细胞样细胞聚集[3]。由于PMT颅内肿瘤常与硬脑膜/脊膜关系密切，且PMT和脑膜瘤颅内影像学上均富于血供，不规则或弥漫强化，可囊性变，可破坏骨质，肿瘤周边可有血管源性水肿，所以在影像学上两者容易混淆。CT检查可进一步明确病灶大小、边界、密度，MRI检查有一定的特征性，可提高诊断准确性，为临床手术治疗提供客观依据[4]。但PMT脂肪组织相对常见，而脑膜瘤罕见，因此MRI和CT对于脂肪密度的观察对于鉴别PMT和脑膜瘤具有提示意义。

1.2 磷酸盐尿性肿瘤的病理

磷酸尿性间叶性肿瘤(PMT)在病理上，1991年Weidner提出磷酸盐尿性间叶性肿瘤，分为四种组织学亚型:混合结缔组织型、骨母细胞样型、骨化纤维瘤样型、非骨化纤维瘤样型[5]。目前报道的颅内PMT均为良性肿瘤，都是混合结缔组织型，镜下特点与发生在其他部位软组织和骨的肿瘤相似，没有明确纤维性包膜，但有浸润性生长；肿瘤主要由梭形纤维母细胞样细胞或星形细胞构成，细胞形态温和，可有局灶轻度异型性，核分裂象罕见。典型的PMT显微特征是肥大的卵形血管增生，呈肥胖或瘦长的梭形，可见核仁，弥漫或呈束状生长；部分钙化呈“乱糟糟”的散在云雾状[6]，还可发现破骨细胞样巨细胞、成熟脂肪细胞、粘液样软骨或类骨样基质、发育不良的软骨或骨骼，出血区域和微囊，肿瘤内富于血管，并可有厚壁畸形血管。而恶性的PMT罕见脂肪细胞，恶性组织学上表现为重度异型性、出现坏死、分裂象易见。

1.3 案例资料

1.3.1 患者男，56岁，缘于一年前无明显诱因下发现左颞部肿物，近一年来肿物逐渐增大，间有头痛、可自行缓解，无呕吐、四肢抽搐等不适。头颅CT+颅底四维重建示：左侧颞部肿块，侵袭性脑膜瘤可能性稍大，建议加做磁共振。头颅MRI示：左侧中颅底占位性病变，考虑为脑膜瘤可能性大；局部颅骨见破坏及突出于颅外，提示侵袭性或偏恶性可能；未完全除外颅骨肿瘤可能。期间血磷P 1.21 mmol/L、血钙Ca 2.44 mmoI/L。患者为手术入院，体格检查：T 36.5、P 78次/min、BP 125/79 mmHg，专科情况：神志清楚，言语流利，对答切题。定向、记忆、判断力正常。头颅大小正常，左颞部肿胀，约5 cm×5 cm皮肤隆起，质韧、边界尚清；双眼视力、视野粗测正常，瞳孔等大等园，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，角膜反应存在。乳突无压痛，嗅觉粗侧正常，面部浅感觉正常，额纹对称，鼻唇沟无歪斜，张口居中、咀嚼有力，舌前2/3味觉正常，听力大致正常；声音无嘶哑，饮水无呛咳，伸舌居中；四肢肌力、肌张力正常；肱二头肌、肱三头肌反射、膝反射正常，双侧Babinski征阴性，颈部无抵抗，Kernig征阴性。

1.3.2 查找相关文献资料示：2004年，Folpe把TIO肿瘤都归为磷酸盐尿性间叶性肿瘤，混合结缔组织亚型(PMT-MCT)[7]。肿瘤过度分泌调磷因子成纤维生长因子-23，其作用于近端肾小管上皮细胞，使得肾小管重吸收磷减少，从而导致骨骼矿化障碍。临床表现主要为骨痛、乏力，甚至病理性骨折，无特异性表现。本例患者的临床表现除了间有头痛，其他也无特异性。

1.3.3 手术记录：患者全麻插管，取仰卧头右偏45度，略后仰，头架固定。以肿瘤为中心，切开头皮，分离皮瓣；肌下层见灰白色类圆形肿物，包膜完整，伸向中颅底生长，颞骨、颧骨骨质侵蚀。肿瘤质地脆，鱼肉状，肿瘤中心有局灶坏死。先瘤内减压，减小肿瘤体积，术中送检。后沿肿瘤周边完整切除肿瘤，硬脑膜结构完整。

1.3.4 对于颅内PMT的治疗，手术切除被认为是标准治疗方法。肿瘤完整切除可治愈，切除不净可复发；术后血磷先恢复正常，然后全身症状逐渐消退，最终功能障碍消失。PMT虽然绝大多数为良性，但因为肿瘤无包膜，且具有浸润性生长的特点，如不能扩大切除的部位有复发的可能[8]。由于颅内部位的特殊性，扩大切除会引发一系列严重的并发症，有些难以完整切除，因此颅内的PMT比其他部位的更易复发，对于无法完整切除的病例可以进行放疗[9]。

1.4 病理结果

肿瘤由卵圆形、胖梭形细胞组成，未见明显核分裂，夹杂散在破骨样多核巨细胞，部分区域呈前卫组织细胞瘤样，间质较多烟熏样基质及絮凝状钙化灶穿插，可见粘液囊性变，瘤体内血管丰富，从薄壁毛细血管、海绵状血管到厚壁血管不等，形态学结合影像表现，免疫组化：瘤组织Vim(+)、EMA散在少量(+)、FLIi-1散在(+)、ERG散在(+)、SMA及MSA(+)、CD56局灶(+)、D2-40局灶(+)、SATB2小灶(+)、F8CD31及CD34标记血管内皮、AE1/AE3(-)、S100(-)、GFAP(-)、PR(-)、Ki-67热点区约5%(+)、CD63散在(+)、CD68标记多核巨细胞。结合临床考虑为颅内磷酸盐尿性间叶性肿瘤(PMT)。

2 结果

编码查找：根据ICD-10的编码原则，肿瘤的编码方法不同于一般疾病，它需要首先确定形态学的主导词，查找形态学的编码，然后再根据提示查找部位编码[10]。

形态码主导词：

首先以”间叶瘤”为主导词查找，间叶瘤—卷三P503

间叶瘤(M8990/1)-另见 肿瘤，结缔组织，动态未定

—恶性(M8990/3)-见 肿瘤，结缔组织，恶性

—良性(M8990/0)-见 肿瘤，结缔组织，良性

继续以”瘤”为主导词查找，瘤—卷三P628

—间叶

——恶性(M8800/3)—见 肿瘤，结缔组织，恶性

——混合的(M8990/1)—见 肿瘤，结缔组织，动态未定

得到混合性间叶瘤M8990/1，与本例病理结果相符。

查找部位编码:

肿瘤—卷三 P1378

—结缔组织

——颞(区)

恶性 原发C49.0 继发C79.8 良性 D21.0动态未定或未知 D48.1

通过与临床和病理医生沟通，最终确定本例患者为颅内磷酸盐尿性间叶性肿瘤M89901/1、D48.102[11]。

3 讨论

颅内PMT十分罕见，由于颅内磷酸盐尿性间叶性肿瘤位置隐匿，生长缓—慢，影像学表现与脑膜瘤和血管外皮瘤相似，组织学形态多样，易与其他梭形细胞肿瘤相混淆，常导致误诊或延迟诊断[12]。编码时要仔细阅读病历、学习相关临床和病理知识、积极与临床及病理医生沟通；掌握疑难肿瘤的命名、起源、分类知识，提升信息素养，以求达到准确编码[13]。疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups，DRGs)是以病案首页数据为基础、尤以疾病诊断和手术操作为核心，随着DRG在医疗付费中的推广实施应用，疾病编码的准确性直接影响着疾病分组和医疗付费；在实施DRG付费制度后，病案编码员的重要性尤为突出[14]。

对于罕见疾病的编码原则：国际疾病分类蕴含了丰富的医学知识，不仅仅只涉及常规的内科学、外科学、妇科学、儿科学，更囊括了解剖学、组织与胚胎学、病理学、病理生理学等，是一门医学专业极强的学科，特别是一些罕见病的编码尤为困难[15]。若对疾病病因、病理不了解，极易与相似的疾病相混淆，比如，颅内磷酸尿性间叶性肿瘤就容易误诊为脑膜瘤。如果不查找相关文献资料，不跟临床和病理医生进行沟通，明确发病机理，确定正确的主导词，就很难得出正确的编码；疾病分类和手术操作分类需要编码员具有极强的专业理论知识和熟练掌握编码原则[16]。所以作为一位合格的编码员在工作中不能完全依赖字典库编码，要学会查找资料并积极向临床医生和病理医生请教，不断学习提升自身的专业素养，以确保编码的准确性。