正念减压训练对“二孩”孕妇妊娠压力干预效果的混合研究

刘丹 雷倍美 付冰 黄瑞瑞 晏春丽 张利卷 雷俊

(中南大学湘雅三医院，湖南 长沙 410010)

2016年1月1日，我国开始全面实行“二孩”政策，30～40岁妇女成为生育“二孩”的主力军[1]。由于此类妇女处于育龄晚期，妊娠分娩过程中承担的风险增加，再次妊娠对其生理和心理都是巨大挑战，可能产生妊娠压力[2-4]。妊娠压力是指孕妇在妊娠期间的各种生理、心理需求与其身心反应不相适应而导致的一种身心失衡的状态[5-6]。研究[7-8]显示，我国存在轻中度妊娠压力的孕妇比例高达71.53%，重度妊娠压力的孕妇高达26.74%。妊娠压力与产后抑郁高度相关[9]，并且会导致多种产科并发症及不良结局，如妊娠期高血压、早产、流产、低出生体重儿、胎膜早破及小于胎龄儿等[10-11]。而二胎妊娠相对一胎妊娠，承受着更大更为复杂的妊娠压力[1]。因此，如何采取有效的心理干预，减少“二孩”孕妇的妊娠压力已成为一个迫切需要解决的公众问题。正念减压训练(MBSR)[12]是目前国内外广泛认可的心理干预手段，但将正念减压训练运用于孕产妇妊娠压力的干预研究较为少见，且对于干预效果的评估主要采用量化分析，对于深层原因探究较少，同时较少地关注孕妇在干预过程中心理状态的变化。本研究将正念减压训练应用于“二孩”孕妇，通过质性与量性结合的混合研究方法探讨其对“二孩”孕妇妊娠压力的干预效果，旨在为临床医护人员针对“二孩”孕妇妊娠压力的早干预提供借鉴意义，从而减少产后抑郁的发生。

1 资料与方法

1.1一般资料 于2019年6～12月招募在中南大学湘雅三医院定期产检，并计划在本医院进行分娩的“二孩”孕妇作为研究对象。纳入标准：(1)孕周为12～32周的“二孩”孕妇。(2)妊娠压力量表总分≥0.033分。(3)能独立完成调查问卷并自愿参与本项研究。排除标准：(1)既往有严重精神疾病、抑郁症史等的患者。(2)患有严重产科合并症的。(3)半年内参加过其他心理干预者。剔除标准：中途流产、胎停、或其他身体不适退出干预者。本研究已获得长沙市某三甲医院的伦理审查会批准，研究对象均已签署知情同意书。最终招募64例研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组32例。两组“二孩”孕妇在年龄、孕周、受教育程度、妊娠合并症、不良孕产史等所有一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。研究对象中存在轻度妊娠压力观察组为24例，对照组25人，中度妊娠压力观察组5例，对照组7例；两组均无重度妊娠压力孕妇。两组“二孩”孕妇在基线时妊娠压力分级及得分情况无统计学差异(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1对照组 通过长沙市某三甲医院孕妇课堂、微信群给予“二孩”孕妇8周常规的孕产知识教育，主要包括：孕期保健、孕期检查、孕期营养和体质质量控制、待产分娩及母乳喂养等。

1.2.2观察组 观察组在参加与对照组同质的孕妇课堂及健康教育的基础上，接受为期8周的正念减压训练。

1.2.2.1组建MBSR多学科干预团队 MBSR多学科干预小组成员为10名，包括治疗师1名(具有英国牛津正念中心颁发的培训合格证书)，国家二级心理咨询师2名，产科医师2名，心理科医生1名，产科护士2名，在读研究生2名。

1.2.2.2制定干预方案 干预方案经过专家咨询、组内讨论最终确定。干预时间为8周，干预形式分为团体训练、自助训练。团体训练：将观察组32名孕妇分成4组，每组8人。学习地点选择在产科门诊健康宣教室，学习时间为周六上午(9∶30-11∶30)、周六下午(15∶00-17∶00)、周日上午(9∶30-11∶30)、周日下午(15∶00-17∶00)共分4批进行。每周集中学习2 h，前15 min对上周的家庭作业进行小组讨论，第25 min为新知识的讲授，第50分钟开始练习，经验学习及讨论共30 min。每次课程前设置签到，统一用多普勒胎心仪为“二孩”孕妇免费监测胎心。课程内容主要参照《正念疗愈力》(卡巴金著)、《Mindfulness birthing》(Nancy bardacke著)等书本设置。自助训练：除了每周1次的集中团体学习，其余6 d均采用个体正念减压训练，嘱被试者依靠练习手册、正念减压训练光盘，每天在家练习30～45 min，并进行微信群打卡、分享学习心得，对其进行电话督促和指导，具体干预内容，见表1。

表1 正念减压训练8周训练课程内容

1.3评价指标

1.3.1自制一般资料问卷 自制的一般资料问卷内容主要包括“二孩”孕妇年龄、孕周、受教育程度、家庭经济收入、不良孕产史、妊娠合并症、第一胎的性别、对“二孩”分娩方式的期望、对“二孩”性别的期望等。

1.3.2妊娠压力量表(Pregnancy pressure scale，PPS) 该量表由台湾陈彰惠教授等[13]人编制，潘丽颖翻译，在孕妇人群中具有良好的信效度[14]。总共包含30个条目，分为3个因子，因子1是“因父母角色认同而引发的压力感”；因子2是“为确保母子健康与分娩安全而引发的压力感”；因子3是“为身体外形和身体活动的改变而引发的压力感”。量表得分=妊娠压力实际总得分/所有条目数，因子得分=因子实际得分/条目数[15]。得分越高，表示孕妇承受的心理压力越大。该量表的Cronbach′s α系数为0.89，各因子的Cronbach′s α系数为0.70～0.88[16]。

1.3.3正念觉知量表(Mindful attention awareness scale，MAAS) 该量表由Brown和Ryan编制[17]，楚玉琴修订翻译[18]，在我国中具有较好的信效度。总共包括15个条目，主要涉及个体在日常生活中的行为认知、情绪体验、生理反应等方面。每个条目采用6级计分，“1”表示几乎总是，“2”表示非常频繁，“3”表示有些频繁，“4”表示有些不频繁，“5”表示非常不频繁，“6”表示几乎从不。根据量表得分将个体正念觉知水平分为3个等级：15～40表示低正念水平；41～65表示中正念水平，66～90为高正念水平。总分越高说明受测者的正念水平越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.846[19]。

1.3.4半结构化访谈提纲 招募8周正念减压训练结束后的观察组“二孩”孕妇进行深度访谈，访谈13人时信息达到饱和，停止访谈。地点选择产科门诊宣教室，访谈时间为30～50 min，访谈提纲聚焦于：(1)参加完正念减压课程，您有什么收获与感受吗？(2)您认为8周的正念减压训中，您最喜欢哪部分内容？对于缓解您的压力效果怎么样？谈谈您的理由。(3)课程结束后，您会坚持继续做正念减压训练吗？征得研究对象同意后，进行录音并及时记录“二孩”孕妇表情、肢体语言。

1.4资料收集 量性资料收集：干预前邀请对照组及观察组“二孩”孕妇填写一般资料问卷、PPS、MAAS，由接受过培训的指导员指导填写。填写完毕后当场收回问卷，如有遗漏、空缺，及时联系研究对象进行补充，以确保问卷的完整性。8周干预结束当天，研究者向两组孕妇再次发放PPS、MAAS。质性资料收集：根据访谈提纲对纳入研究对象进行半结构式访谈，用录音笔进行现场录音，及时记录患者的非语言行为(表情、姿势、语气等)，访谈结束后，将访谈资料进行整理，发给受访者进行核实确认，如有错误及时更正。

1.5统计学方法 量性资料采用独立样本t检验比较2组基线资料均衡性；采用配对t检验比较干预后两组自身前后主要观测指标的变化，所有P值均表示双侧概率，显著性水平α=0.05。质性资料按照Claizzi[20]的现象学资料7步分析法进行，由2名研究生同时进行。将所有访谈对象的资料按N1～N13编号分别建档保存、并进行转录分析。

2 结果

2.1量性研究结果

2.1.1研究对象参与过程 观察组在干预8周后脱落3例，其中1例不愿意继续参加课程中途退出，1例因转至他院体检分娩中途退出，1例因住院保胎治疗未完成干预，共有29例按规定完成了干预，合格率为90%。对照组在干预8周无脱落，最终纳入61例进行后续分析， 见图 1。

图1 研究对象参与流程图

2.1.2两组患者干预前妊娠压力与正念得分均衡性比较 见表2。

2.1.3两组患者干预前后妊娠压力与正念得分比较 见表3。

2.2质性研究结果

2.2.1妊娠压力的纵向反馈 见表4。

表4 妊娠压力的纵向反馈

2.2.2干预效果的反馈

2.2.2.1主题一：缓解妊娠压力 这是大部分“二孩”孕妇在受访过程中提到的关键词，她们表示在接受正念干预后能更好的进行自我调整，抗压能力得到了提升，能够更加自如应对生育过程中的压力事件。N6：“因为是高龄孕妇嘛，最担心的还是宝宝的健康嘛，生育过程中每天还是有很多事要操心，压力也很大。但是上了正念课，能感受到心态的变化，也没那么大的压力了。”N3：“我们这些二胎妈妈很多都是在家一个人带小孩，压力是很大的，就可以听听正念音频比如呼吸空间训练，对我很有帮助。”

2.2.2.2主题二：学会觉知当下 部分受访者讲述，接受正念课程培训后，她们更能集中注意力，对于身体、想法和情绪的觉察力增强了。N8：“我感觉正念就是一种方法，让我认清楚目前存在的问题，能够冷静下来想着怎么去解决，比如说今天最后回顾时(正念练习回顾)我无意识想到了最近发生的一件比较难过的事情，就有点心不在焉，好在现在会有意识地把自己拉回去。” N5：“虽然每一个练习单独来看，似乎并没有什么特别的，但是这种作用效果就悄悄的发生了，并且这些效果使得我对于我自己的情绪、想法有了更多细微的觉察和了解。”

2.2.2.3主题三：增强自我同情 访谈过程中，部分“二孩”孕妇陈述自己通过练习，对待自己及他人的接纳水平提高，对待他人更加柔和，对自己更加关爱。正念训练帮助孕妇增加了自我同情，对自己减少苛刻和责备，能够全面认识自我，也更能接受不完美的自己。N9：“以前我经常反问自己我能成为一个好妈妈吗？我担心我对我的孩子不够耐心，而正念帮助了我很大程度上不去评判自己。我认为这是我学到的最重要的东西。”N3:“我一直以为一切都是我的错。所以我学到的其实就是这种对自己的不评判。如果出了什么问题，我现在可以想想，好吧，这不是我的错，如果我不完美，没关系，如果我累了，我压力很大，没关系。”

2.2.2.4主题四：改善家庭关系 许多受访者认为，正念减压训练让自己同家人在这个过程中关系更进一步、更加和谐。N1：“正念不光让我感觉放松，对着小孩的教育也会把心态放得更平和，他通过我的态度也能够理解，觉得妈妈怀宝宝挺辛苦的，还要照顾我，他也能体会到。”N12：“我老公都说最近我脾气好了很多，不会再对他大吼大叫了，这有助于我们夫妻交流嘛。”N4：“从一怀孕开始我就告诉自己是一个母亲了，要更成熟了，但我却觉察不到我老公的任何变化，可能因为不是他怀孕，我也想着能带着他一起练习，让他也感受我的心理。”

3 讨论

3.1正念减压训练可降低“二孩”孕妇妊娠压力 “二孩”政策全面开放后，第二胎高龄孕妇比例增加，出现妊娠高血压、妊娠糖尿病等合并症可能性增加，因此，“二孩”孕妇不仅担心怀孕后自身安全，更担心出现流产、早产、以及胎儿发育迟缓等不良妊娠结局[21]。其次，“二孩”妊娠后，原有家庭结构改变，工作与育儿之间的选择、沉重的经济负担、家庭关系以及角色转变等所带来的重重矛盾与压力，都会给“二孩”孕妇的身心带来强烈的冲击，导致“二孩”孕妇承受一定的妊娠压力[22]。本研究中61例“二孩”孕妇均存在妊娠压力，总体处于轻度水平，与张利卷等[1]研究基本一致。本研究量性结果显示，观察组在完成8周的正念减压训练后的妊娠压力得分(0.369±0.186)分低于干预前(0.636±0.396)分，且低于对照组(0.610±0.380)，差异有统计学意义。国外多项对孕妇的随机对照研究显示，经过MBSR干预后，观察组患者的妊娠压力明显降低，与本研究结果一致[23-25]。有系统评价表明，MBSR在缓解孕妇妊娠压力方面意义显著[26]。正念减压训练对于妊娠压力减轻的原因可能是：正念训练中缓慢而深入的呼吸训练，可以帮助孕妇在应激过程中异常激活的交感与副交感神经重新达到平衡，从而降低了应激状态中的情绪体验和认知评价[27]。同时有研究表明，正念可以增强大脑的注意力，减少大脑杏仁核灰质的密度，从而有效调节情绪[28]。正念对“二孩”孕妇妊娠压力的影响，可能与孕妇通过训练，能够在压力的情境下保持接纳、包容的态度，重新审视自身对于妊娠压力的习惯策略，降低压力的感知频率、对抗习惯性回避，进而降低“二孩”孕妇的妊娠压力。

3.2正念减压训念可维持“二孩”孕妇稳定心态 本研究质性结果显示，在接受正念减压训练后，“二孩”孕妇觉知能力及自同情能力增加。Françoise Roy Malis[29]对10名参加正念减压训练的产后孕妇进行质性访谈，也提炼出自我同情和觉知当下两大主题。研究[30]也发现正念对产妇自我效能、自我同情[31,32]有增强作用。觉知当下是非正式练习的核心因素[33]，对当下时刻的认识能让孕妇专注于自己，从而更容易接受瞬间的外部和内部感觉[34]。自我同情，通过不评判的态度，允许孕妇接受负性情绪，如内疚、自我否定或丧失信心以及所有与焦虑相关的心理反应[35-36]。向母亲过渡是一个具有挑战性的过程，在这个过程中，由于母亲形象、责任和角色的迅速变化，以及社会对女性的期待，导致部分孕妇常陷入自责、愧疚的心理[37]。而正念强调的“接纳”、承认自己及他们的不完美，帮助孕妇更好适应角色变化，也能更勇敢、更包容的态度观察并接受自我的身心变化与感受[38]。本研究质性部分同时提炼出改善家庭关系这一主题，正念训练可以帮助孕妇减少事件评价[39]，获得宁静、幸福、欣赏和快乐[40]，这种平静、平和的态度可以触发微妙的愉快情绪，并将其延续到日常生活中，有利于增进与他人的沟通，形成良好的人际关系[41]，在众多压力和角色冲突下，改善家庭关系有利于帮助“二孩”孕妇减少焦虑、抑郁等情绪[1]，维持稳定的心态。

3.3团队交流可强化“二孩”孕妇的训练成效 本研究在干预过程中也得到一些启示，部分孕妇认为正念是“高大上”“精神丰富的人才会去练习”“不能从实际上解决问题”，因此引导受试者对正念概念的正确理解要贯穿干预的全过程；此外，大部分孕妇更习惯心理教导式的课程，对通过自我觉察的方式来自己发现问题、解决问题的能力并不强，因此干预方案的实施要保持灵活，将学习内容分解为可量化和易于理解的目标，减少概念性的教学与灌输，增加课程的趣味性，并根据孕妇的身体状况、接受程度随时进行完善和调整；团体练习对于整个干预尤为重要，在团体练习及经验分享中，结合“二孩”孕妇的实际问题和需求，融入母婴安全健康有关的内容，如正念分娩，如何与胎儿互动，正念育儿等，并将“二孩”孕妇的注意力引导至当下，孕妇彼此之间交流正念练习的益处及孕育经验，获得精神支持，增强受试者练习的信心，提高了干预效果；同时也有孕妇建议减少线下课程，自主选择练习时间，后续研究可采取更为灵活的训练方式，充分应用便捷、流行的视频软件，优化“线上+线下”结合的训练方案。

综上所述，8周正念减压训练能够减轻“二孩”孕妇的妊娠压力，提升自我同情及觉知当下的能力、并且有效改善家庭关系。但由于条件和时间的限制，本研究存在一定局限性：本研究受试者存在脱落，未能观察正念干预的远期效应，后续研究可以充分利用互联网的优势采取更灵活的干预方案，随访到产后，纳入更多指标观察远期效应。其次，在质性部分“二孩”孕妇也提到夫妻“心理不同步”的情况，后续研究可以鼓励孕妇配偶积极参与课程，相互督促，通过正念课程建立夫妻共同面对妊娠压力的连接模式，做到孕产期夫妻2人“心理同步”，共同接受分娩养育过程中的挑战。