营养专科护士主导的多学科管理方案对血液透析高磷血症患者的影响

岳晓红 杜翔宇 徐甜甜 王炎 牛云霞

(1.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052；2.河南大学，河南 开封 475004)

高磷血症是引发维持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者肾性骨病、甲状旁腺功能亢进、血管钙化的主要高危因素[1-2]。长期高磷血症是患者发生全因和心血管死亡的独立危险因素[3-4]，严重影响着患者的生活质量和预后[5]。高磷血症在MHD患者中普遍存在，数据显示：我国MHD患者血磷达标率(1.13～1.78 mmol/L)仅为40.1%[6]，高磷血症发生率高达57.4%[7]。因此，高磷血症的管理是MHD患者慢病管理中的重中之重。在近年来的MHD患者高磷血症管理和干预研究中，研究者们探讨了护士主导的强化健康教育模式[8]、医护一体化管理模式[9]、医生主导的个体化教育模式[10]，为临床中的血磷管理提供了参考，但实践中血磷管理和干预模式尚处于经验积累阶段，缺乏统一标准。经济、高效且临床适应性强的管理模式扔有待进一步研究。笔者采取以营养专科护士主导的多学科管理对我院MHD高磷血症患者进行护理，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样的方法，选取2019年7月-2020年7月在郑州大学第一附属医院血液净化中心接受规律透析治疗的85例高磷血症患者作为研究对象，纳入标准:(1)年龄≥18岁，接受透析治疗至少3个月，每周透析3次，每次4 h。(2)近两次平均血清磷水平>1.78 mmol/L，服用磷结合剂。排除标准：(1)伴有严重心血管并发症、恶性肿瘤或其他严重并发症。(2)精神或认知障碍无法正常交流的患者。(3)重度营养不良患者。退出或脱落标准：转出外院治疗、病情恶化、肾移植、连续3 d不遵从低磷饮食食谱或者漏服、私自停止降磷药物使用累计9次以上。由于MHD患者均是按照固定时间进行透析，为避免沾染，本研究按照患者透析时间进行分组，将每周一、三、五透析的患者纳入观察组，每周二、四、六透析的患者纳入对照组，纳入观察组42例、对照组43例。观察组男性26例、女性16例；年龄22～79岁，平均年龄(50.1±4.2)岁；其中糖尿病肾病14例，慢性肾小球肾炎10例，高血压肾病7例，梗阻性肾病5例，其他6例；透析龄11～182个月。对照组男性28例、女性15例；年龄26～72岁，平均年龄(51.7±5.8)岁；其中糖尿病肾病17例，慢性肾小球肾炎10例，高血压肾病8例，梗阻性肾病5例，其他3例；透析龄9～175个月。研究过程中，观察组1例患者因无法继续坚持低磷饮食而退出，对照组有 2例患者因转出外院治疗退出，1例接受肾移植手术。最终观察组41例，对照组 40 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 采用常规的血磷管理方案，在科室每月举行的肾友公休会上，由医生和护士开展两次血磷知识讲座，主题分别为：认识和管理高磷血症；如何进行低磷饮食。责任护士在床旁对患者进行低磷饮食宣教，利用食物成分表讲解低磷食物种类，教会患者烹饪中的限磷技巧，下次透析时评价患者低磷饮食知识掌握情况，回顾患者24 h膳食，决定是否需要再次强化教育，健康教育根据患者个体差异，按需进行。主管医生负责透析方案调整，保证每周透析治疗不低于12 h。医生根据患者生化指标调整磷结合剂的剂量，责任护士指导患者磷结合剂使用的注意事项，控制患者的血磷水平在1.13～1.78 mmol/L。

1.2.2观察组 采用营养专科护士主导的多学科管理方案。

1.2.2.1成立多学科团队 包括1名具有中级职称的主治医生，1名营养专科护士，1名具有中级职称的药师，1名血液净化中心护士长，2名责任护士。营养专科护士从事血液净化专业20余年，经过营养学专科知识培训，具备2年临床营养评估和干预实践，具有良好的沟通交流与组织协调能力，是多学科管理的主导人，其岗位职责是：负责多学科团队成员之间、患者与多学科成员之间的联络，多学科会议安排，全面管理患者血磷和营养状况，汇总和反馈患者的饮食和用药问题，管理患者血磷数据库及电子档案。透析医生负责制定和调整患者的透析处方和用药方案。药师对患者用药方案进行分析和监督，对于不合理用药，给出反馈和建议。护士长负责管理方案的持续质量监控与改进，每月抽查多学科小组成员干预的落实情况,主持多学科工作会议。责任护士负责患者饮食记录的收集，用药监督及反馈。多学科团队成员开展血磷专科知识培训：多学科团队成员通过钉钉APP开展线上授课、小组讨论等形式进行2周的培训。包括慢性肾脏病矿物质与骨代谢异常相关指南解读，磷结合剂的使用及不良反应管理，低磷饮食与营养管理等。

1.2.2.2评估患者并制定个体化血磷管理计划 (1)营养专科护士通过“学透通”管理系统评估高磷血症患者的血磷等生化指标、用药情况、透析充分性等一般情况。通过一对一访谈了解患者对高磷血症的认知、社会支持和心理状况；发放改良主观全面营养评价法(Subjective global assessment,SGA)问卷，进行体格测量和人体成分分析，评估患者的营养状况。(2)营养专科护士设计7 d饮食记录手册，里面有代表不同食物的彩色照片，以及饮食记录的信息细节和类型说明，患者或照顾者对摄入食物实时记录，1周后营养专科护士根据患者的饮食记录，发现患者饮食中的问题，评估依从性。营养专科护士最终形成高磷血症患者的评估报告。(3)多学科成员根据评估报告共同讨论后制定个体化的血磷管理计划，包括透析处方的调整、磷结合剂的使用及调整、饮食干预的频次及时间、生化指标复查频次及时间、干预措施落实责任人及时间、效果追踪频次及时间。

1.2.2.3多学科协作实施降磷干预措施 (1)在微信群里，发布5期MHD患者血磷管理科普专题，内容由通俗易懂的动画和简洁文案组成，便于患者理解和掌握，提高对高磷血症危害的认知。(2)营养专科护士负责低磷饮食指导,邀请照顾者共同参与，为每名患者制定7 d低磷饮食食谱，保证每日蛋白质和磷摄入量合适。教会患者使用微信小程序“高磷饮食大全”，该程序能够帮助患者在线查询食物含磷量，还可以根据患者一般信息自动计算出患者所需每日能量，推荐多样化食谱，且每份食物的量都在小程序内以实物的形式展示给患者，相比查询食物成分表，患者更容易接受和掌握。对于持续高磷的患者,征得患者及家属同意后，联系营养科配置透析患者专用的低磷蛋白粉。(3)透析医生调整透析处方，采用长时透析、提高透析液流量和透析处方血流量的方式，提高透析对磷的清除率。建立用药监督-反馈制度，由责任护士通过服药记录表评估患者用药依从性，督促患者定期进行血清生化指标监测，及时反馈给医生，由医生调整用药方案。(4)药师实时对透析医生开具的降磷药物医嘱进行审核，对于不合理处方，药师提醒医生修改，经药师审核确认合理后予以配发。药师每月对患者目前所有用药进行整理分析，了解磷结合剂、钙剂和控制甲状旁腺素药物的使用是否存在使用不当、药物不良反应、配伍禁忌等问题。

1.2.2.4及时评价与反馈，持续追踪干预效果 由营养专科护士每两周评估患者的饮食、用药记录，及时评价患者的依从性，持续反复高磷和依从性差的患者，反馈给多学科团队制定方案后，由营养专科护士再次进行访谈指导，2周后随访，并持续追踪患者生化结果,确保方案实施的有效性和连续性。

1.2.2.5加强信息化管理，促进多学科协作 (1)建立血磷管理电子档案，便于多学科成员共享患者信息。由营养专科护士负责建立维护患者的电子档案，主要包括一般情况、管理计划、干预实施过程中方案的调整、实施效果及随访记录等内容。(2)高效管理血磷相关生化指标信息。在MHD患者专用的透析信息记录和管理系统学透通系统上，能够随时查阅患者历次生化指标信息，且自动形成生化指标变化趋势图，若是血磷或血磷相关指标超过预警界限值，系统能够识别和提醒。(3)通过患者微信群实施患者院内、院外的延续性照护，营养专科护士和主管医生随时解答患者疑问，进行饮食指导和用药指导。建立多学科协作微信群，开展线上会议，成员每2周汇报血磷管理工作的进展，保证多学科成员的参与度，同时减少不必要的面对面会议，提高工作效率。为减少结果的偏移，本次研究由1名医务人员固定负责收集问卷，且该医务人员不参与研究，也不了解患者的分组情况,患者生化指标的采集由透析区护士进行。

1.3观察指标

1.3.1血磷相关知识水平和治疗依从性评分 由研究者自行设计的MHD患者血磷管理知识和治疗依从性问卷进行评价，问卷共23个条目，分为选择题和开放式问题。第l～17个条目回答正确计1分，错误计0分。第18～21个条目采用5级评分，A=总是，E=从不，“总是”赋值4分，依次递减，“从不”赋值0分，21个条目的内容涵盖MHD患者血磷管理疾病相关知识、饮食知识、服药知识和治疗依从性4个维度，前3个维度为血磷相关知识水平，最后1个维度为治疗依从性。使用该量表于干预前、干预后6个月患者的血磷管理知识和依从性评分。问卷最后2个条目为开放式问题，主要调查患者不能遵医嘱服药的原因(此项不计分)。因此，该问卷得分范围为0～33分。经预观察得出，问卷的Cronbach′s α系数为0.901，各维度的Cronbach′s α 系数在0.812～0.907，重测信度系数为0.875。

1.3.2生化指标及达标率 于干预前、干预后6个月在患者上机前抽取血标本，测定血磷、血钙、甲状旁腺素和白蛋白的水平，参照中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南[11]推荐，血磷达标范围：1.13～1.78 mmol/L，血钙达标范围：2.10～2.37 mmol/L，甲状旁腺激素达标范围：150～300 pg/mL。

2 结果

2.1两组患者血磷相关知识水平和治疗依从性维度评分比较 见表1。

分

2.2两组患者干预前后血磷、白蛋白水平比较 见表2。

2.3两组患者干预前后血磷、血钙、甲状旁腺素的达标率比较 见表3。

表3 两组患者干预前后血磷、血钙、甲状旁腺素的达标率比较 例(%)

3 讨论

3.1方案可提高MHD患者血磷相关知识水平和治疗依从性 我国高磷血症的管理仍然存在诸多问题和挑战[12-15]：常规透析技术仅能清除有限的磷，透析清除磷的效率有限，大部分患者仍然合并高磷血症；低磷饮食治疗难度大，患者往往难以较好平衡磷和蛋白质摄入，低磷饮食依从性差；患者经济负担重，磷结合剂的服药依从性差。本研究结果显示，干预前两组患者血磷相关知识得分和自我报告依从性得分均较低，与既往研究结果一致。根据最新临床指南[11]，应从透析、药物治疗、强化饮食教育、控制甲状旁腺素水平四个方面进行综合管理。在MHD患者高磷血症的综合管理中，饮食管理难度最大，主要由于患者饮食依从性较差[16-17]，其次是因为低磷饮食干预中患者脱失率高，退出率达53%，其中22.2%患者无特殊情况而拒绝继续参与[18]。任松等[19]研究发现，营养师由于受过更加专业的培训和学习，在饮食教育中成效显著，可提高患者饮食知识水平，改善饮食行为依从性。国外饮食干预的实施者多为营养师[20]，而国内鉴于医疗资源的限制，再加上饮食干预的长期性，营养师的参与程度较难保证。本研究的多学科团队中设置了1名营养专科护士，专职负责观察组患者的低磷饮食教育和营养指导；干预后，观察组患者的血磷相关知识水平和依从性均有明显提高，说明了营养专科护士对高磷血症患者血磷相关知识水平和依从性具有积极意义。

3.2方案可降低MHD高磷血症患者血磷水平，改善血磷相关生化指标达标率 本研究结果显示，干预后两组患者的血磷、血钙和甲状旁腺素等生化指标达标率均有统计学意义。营养专科护士主导的多学科管理能够降低MHD高磷血症患者的血磷水平，改善血磷相关生化指标达标率。朱金荣等[21]采用责任护士主导，医生、营养师等多学科参与的强化健康教育对持续反复高磷血症患者进行3个月的干预，干预结束后患者血磷达标率为41.3%。许世林等[22]的研究中，医生、护士、营养科和信息科等多学科人员通过开发高磷饮食小程序，制定个体化9 d食谱等对MHD高磷血症患者进行干预，结果显示多学科协作能明显降低患者血磷水平。

本研究与既往研究不同之处在于，药师和营养专科护士参与了高磷血症的管理。临床药师干预有利于改善高磷血症患者正确服药的遵医行为[23]，本研究中药师负责审核医嘱处方，透析医生修改不合理用药医嘱，定期分析患者用药方案，优化患者磷结合剂和相关用药的方案，有效提高了患者用药依从性和安全性。以专科护士为主导，多学科协作的管理模式已取得较好成效，值得进一步探讨和推广应用[24]。本研究中营养专科护士在多学科管理中起主导作用，其优势体现在：(1)营养专科护士不仅负责饮食教育，而且作为多学科成员中的联络员，掌握着患者完整的临床资料，按需联络各专业人员，定期向多学科成员反馈患者血磷相关生化指标的达标情况，安排多学科成员间的会议，帮助患者直接联络药师，解答用药的困惑，通过与医生、护士、药师之间的紧密合作，优化了多学科协作管理流程。(2)营养专科护士由于接受过专业的临床营养知识培训和技能实践，在营养搭配和计算饮食营养成分方面比责任护士更具优势，通过计算每日蛋白摄入和磷摄入量，为患者制定个体化低磷饮食食谱，能够熟练应用人体成分分析仪、人体测量学和主观营养评价等方法来评价患者的营养状况。同时，营养专科护士较营养师具备更专业的血液净化实践能力，在干预中具备更好的参与度。本研究结果显示，观察组患者白蛋白水平在干预前后趋于稳定水平，两组患者白蛋白水平比较无统计学差异，这表明营养专科护士主导的低磷饮食管理并没有影响患者的营养状况。

综上所述，营养专科护士主导的多学科团队管理能够提高MHD患者血磷相关知识水平和治疗依从性，降低患者血磷水平，改善血磷相关生化指标达标率，降低磷摄入量的同时并不影响患者的营养状况。未来的研究应弥补当前研究样本量小、未做到随机分组的缺点，并延长随访时间来观察此管理模式的远期效果，同时应进一步将此管理模式规范化，并探讨其临床适用性和可行性。