PICU转出患儿主要照顾者迁移应激主要影响因素的相关性研究

周毅先 赵艳红 王爱玲 马姣媚 杨伟娟 孙瑶瑶

(1.空军军医大学第二附属医院儿科，陕西 西安 710038；2.西安交通大学附属西安市儿童医院呼吸内科，陕西 西安 710003)

儿科重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)是儿科集中救护危重症患儿的医疗单元，患儿从PICU转出到普通监护病房通常是其病情稳定或好转的表现。在患儿转出过程中，医护人员常常将与患儿主要照顾者沟通的重点放在患儿转出后的治疗和护理上，故往往忽视了患儿转出对其主要照顾者照护负担、心理压力和情绪改变的影响[1]。有研究[2]显示，患儿从PICU迁移到普通病房时，其主要照顾者在心理准备不充分的条件下，极易产生恐惧、焦虑，甚至抑郁等负面情绪，该应激现象即为迁移应激 ，迁移应激的产生不但影响患儿主要照顾者的身心健康，还会延误患儿后期的治疗康复进程。贺秋平等[3]的研究表明，我国PICU患儿转出过程中，其主要照顾者迁移应激均处于高水平状态。社会支持是指个体在社会活动中获得的来自家庭、朋友等物质、情感和精神上的支持[4]，朱孟欣等[5]的研究表明，社会支持能够提升患儿家属自我效能，缓解其焦虑症状；社会比较倾向是指个体对他人与自己相关联信息进行比较和思考的程度与频率上差异，吴文峰等[6]的研究显示，社会比较倾向对抑郁的进程具有显著预测作用，即社会支持和社会比较倾向对迁移应激的主要症状群——焦虑和抑郁均有影响，但目前尚无研究报道二者是否对PICU转出患儿主要照顾者迁移应激产生直接作用。本研究拟调查PICU转出患儿主要照顾者迁移应激水平，分析社会支持和社会比较倾向对其影响作用，旨在为PICU迁移应激的预防和干预提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究为横断面调查，便利选取2019年12月—2020年8月在空军军医大学第二附属医院儿科治疗，并从PICU转入普通病房的134例患儿主要照顾者作为研究对象。纳入标准：(1)PICU入住时间≥72 h的患儿主要照顾者。(2)计划转入我科普通病房的患儿主要照顾者。(3)患儿主要照顾者年龄≥18岁。(4)患儿主要照顾者为患儿的直系亲属。(5)有多名主要照顾者时，选取照顾时间最长者。(6)患儿主要照顾者能够独立完成问卷的填写。(7)知情同意并自愿参加本研究。排除标准：(1)患儿主要照顾者有严重认知障碍或患有神经精神疾病。(2)患儿主要照顾者有沟通交流障碍。

1.2调查工具

1.2.1一般情况调查问卷 笔者自行编制，调查内容包括患儿的性别、年龄、PICU入住时间、疾病类型、疾病预后、医疗支付类型；患儿主要照顾者的性别、年龄、职业类型、婚姻状况、与患儿关系、文化程度、居住地、家庭月收入。其中疾病预后判断采用儿童格拉斯哥预后量表进行评定，该评定共分为5级，4～5级为预后良好，1～3级为预后不良[7]。

1.2.2ICU转出患者家属迁移应激量表(Family relocation stress scale items，FRSS) 该量表由Oh等[8]于2015年编制，用于评价ICU转出患者家属迁移应激水平，Cronbach′s α系数为0.830，各维度Cronbach′s α系数为0.680～0.880。王永华等[9]于2018年将其汉化，并用于评价我国ICU转出患者家属迁移应激水平，Cronbach′s α系数为0.857，各维度Cronbach′s α系数为0.800～0.858。贺秋平等[3]于2019年12月对其进行修订并用于评价我国PICU转出患儿家属迁移应激水平，Cronbach′s α系数为0.970。本研究采用贺秋平版量表，共包括家属压力(4个条目)、迁移准备(5个条目)、患者自护能力(4个条目)、迁移满意度(2个条目)，共4个维度15个条目。采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”～“非常同意”，依次赋1～5分，总分范围为15～75分，总分越低说明患儿家属迁移应激水平越高，其中15～44、45～59、60～75分分别代表迁移应激的高、中、低水平。本研究量表Cronbach′s α系数为0.834，各维度Cronbach′s α系数为0.815～0.861。

1.2.3社会支持评定量表(Social Support Rated Scale，SSRS) 由肖水源[10]于1986年编制，用于评定个体的社会支持情况，Cronbach α 系数为 0.810。共包含客观支持(3个条目)、主观支持(4个条目)和对社会支持的利用度(3个条目)，共3个维度10个条目。其中条目1～4、8～10为定向选择题，4个选项依次赋分1～4分(1～4分)；条目5有5题4个选项(定向选择题)，每个项从“无”～“全力支持”分别赋分 1～4 分，计所有题项总分(5～20分)；条目6、7为不定项选择题，当选择“无任何来源”选项时赋分0分，选择其他选项时，选几项则得几分(0～9分)。各维度分及总分范围分别是：1～22分、8～32分、3～12分、12～66分，分值越高，说明调查对象在该维度的社会支持水平越高。本研究量表Cronbach′s α系数为0.816，各维度Cronbach′s α系数为0.807～0.845。

1.2.4爱荷华-荷兰社会比较倾向量表(Iowa-Netherland Social Comparison Orientation Measure，INCOM) 由Buunk等[11]于1997年编制，用于评估个体的社会比较倾向情况，两维度Cronbach′s α系数为0.780、0.850。王明姬等[12]于2006年将其汉化修订，并用于评价我国在校大学生社会比较倾向情况，Cronbach′s α系数为0.880，两维度Cronbach′s α系数为0.840、0.810。本研究采用王明姬版量表，共包含观念社会比较倾向(4个条目)、能力社会比较倾向(7个条目)，共2个维度11个条目。采用Likert 5级评分法，从“非常不符合”～“非常符合”，依次赋分1～5分，两维度分及总分范围分别为：4～20分、7～35分、11～55分，分值越高说明调查对象社会比较倾向性越强。本研究量表Cronbach′s α系数为0.841，两维度Cronbach′s α系数为0.815、0.856。

1.3资料收集方法 本研究采用问卷调查的方法，由经过培训的2名儿科主管护师于患儿由PICU转出前1 d向患儿主要照顾者发放问卷，并向其告知本研究的目的和问卷的填写方法，由研究对象自行填写，问卷均当场发放和回收。共发放问卷134份，回收问卷134份，回收率为100%。

2 结果

2.1一般资料 134例调查对象中， 男78例(58.2%)、女56例(41.8%)，平均年龄(7.89±3.42)岁。PICU入住时间(12.37±4.86)d；疾病类型：消化系统疾病46例(34.3%)、呼吸系统疾病37例(27.6%)、神经系统疾病21例(15.7%)、循环系统疾病17例(12.7%)、泌尿系统疾病13例(9.7%)；疾病预后：良好103例(76.9%)、不良31例(23.1%)，医疗支付类型：医保118例(88.1%)、自费16例(11.9%)；患儿主要照顾者性别：男62例(46.3%)、女72例(53.7%)，平均年龄(33.71±7.39)岁，职业类型：脑力劳动49例(36.6%)、体力劳动85例(63.4%)；婚姻状况：单身21例(15.7%)、存续113例(84.3%)，与患儿关系：患儿父母89例(66.4%)、患儿(外)祖父母45例(33.6%)，文化程度：大专以下45例(33.6%)、大专及以上89例(66.4%)，居住地：农村51例(38.1%)、城镇83例(61.9%)，家庭月收入：低于10 000元54例(40.3%)，高于10 000元80例(59.7%)。

2.2PICU转出患儿主要照顾者迁移应激得分情况 本组134例PICU转出患儿主要照顾者，迁移应激量表总分为(37.79±7.62)分，各维度得分分别为：家属压力(11.28±3.47)分、迁移准备(13.62±3.79)分、患者自护能力(8.16±2.84)分、迁移满意度(4.31±1.15)分。

2.3不同特征PICU转出患儿主要照顾者迁移应激得分比较 见表1。

表1 不同特征PICU转出患儿主要照顾者迁移应激评分比较

2.4PICU转出患儿主要照顾者迁移应激评分与社会支持、社会比较倾向评分的相关性分析 本组PICU转出患儿主要照顾者社会支持评定量表各维度得分分别为：客观支持(14.26±3.27)分、主观支持(19.88±5.32)分、对社会支持的利用度(5.71±2.04)分；爱荷华-荷兰社会比较倾向量表各维度得分分别为：观念社会比较倾向(12.23±3.15)分、能力社会比较倾向(21.48±5.79)分。Pearson相关分析结果显示，本组PICU转出患儿主要照顾者迁移应激评分与客观支持(r=0.512，P<0.001)、对社会支持的利用度(r=0.678，P<0.001)评分呈密切正相关；与观念社会比较倾向(r= -0.524，P<0.001)、能力社会比较倾向评分呈负密切相关(r= -0.633，P<0.001)。

2.5PICU转出患儿主要照顾者迁移应激影响因素的多元线性回归分析 见表2。

表2 PICU转出患儿主要照顾者迁移应激影响因素的多元线性回归分析(n=134)

3 讨论

3.1PICU转出患儿主要照顾者迁移应激处于高水平 本研究结果显示， PICU转出患儿主要照顾者迁移应激量表总分为(37.79±7.62)分，按照15～44、45～59、60～75分分别代表迁移应激的高、中、低水平的评价标准[3]，本组PICU转出患儿主要照顾者迁移应激处于高水平，究其原因，首先可能归因于患儿主要照顾者自身心理准备度的不足，患儿入住PICU期间，其主要照顾者承受着心理和经济上的多方压力，且无法在身边陪伴患儿，对于患儿救治的参与度较低，而患儿的突然转出则意味着主要照顾者在治疗中角色的又一次转变，此时往往会造成患儿主要照顾者未能充分调整心态，做好心理上的准备[13]；其次归因于患儿主要照顾者对于自己照护能力的担忧，患儿转出PICU后，主要照顾者将深度参与到患儿后期的治疗和护理当中，而自己是否能够按照医护要求配合好治疗、护理工作，是否具备照护好患儿的能力等一系列问题又使其产生极大的心理压力[14]；最后，则是患儿主要照顾者对于新的治疗环境和治疗团队缺乏信任和理解，转出PICU说明患儿病情的好转，但监护等级的下降就意味着患儿得不到医护人员全方位的监护，由于普通病房医护人员救治和护理的患儿较多，工作量较大，无法及时关注到每个患儿及其主要照顾者的需求，故患儿主要照顾者信任和理解度也会降低[15]。

3.2PICU转出患儿主要照顾者迁移应激影响因素

3.2.1患儿年龄 本研究结果显示：患儿年龄是其主要照顾者迁移应激的主要影响因素(B=0.764，P=0.032)，即患儿年龄越小，其主要照顾者迁移应激水平越高；与McKinney等[16]的报道相似。其可能的原因是，转出PICU意味着患儿主要照顾者要开始承担大部分照护工作，而年龄越小的患儿，其自护能力就越差，其主要照顾者的照护负担和压力也就越大，故其迁移应激水平也就越高。Perez等[17]的研究还表明，患儿年龄越小，其主要照顾者的疾病不确定感就越强，及时做好转出准备情况就越差，故其迁移应激水平也就越高。此外，李忻宇等[18]的研究还表明，患者年龄越小，其主要照顾者的康复期望也就越高，而过高的康复期望会诱导其产生焦虑、不安等负性情绪。因此，对于年龄较小患儿的主要照顾者，建议医护人员在转出前就应向其详细解释转出的原因，沟通患儿目前病况，获得患儿主要照顾者的全面理解；还可通过设立联络护士的方法，在患儿转出后对其主要照顾者进行及时随访和心理疏导，降低其迁移应激水平[19]。

3.2.2患儿PICU入住时间 本研究结果显示：患儿PICU入住时间是其主要照顾者迁移应激的主要影响因素(B=-1.286，P<0.001)，即患儿在PICU入住时间越长，其主要照顾者迁移应激水平越高；与Brodsky等[20]的研究结果相似。究其原因，一方面，入住PICU的时间在一定程度上已经反映了患儿病情的严重程度[20]，而病情越严重，患儿主要照顾者就会越认为PICU完备的监护仪器、先进的诊疗技术和及时的监护救治更有利于患儿的治疗，更令其放心，故转出造成其应激水平更显著的变化；另一方面，患儿在PICU入住时间越长，其主要照顾者对PICU治疗环境的依赖性也就越强[21]，PICU的治疗环境对于患儿主要照顾者来说就是一种安全环境，随着治疗的深入，患儿主要照顾者对于该种安全环境的依赖性也就越强，一旦转出就意味着安全环境的打破，更意味着患儿主要照顾者要开始承担主要照顾责任，故其迁移应激水平也就越高。因此，对于入住PICU时间较长患儿的主要照顾者，建议医护人员在转出前要提前做好心理引导，及时进行转出后照护方法的宣教工作，建立患儿主要照顾者对医护人员的信任感，从而帮助其改善迁移应激状态。

3.2.3患儿疾病预后 本研究结果显示：患儿疾病预后是其主要照顾者迁移应激的主要影响因素(B=-1.072，P<0.001)，即患儿疾病预后越差，其主要照顾者迁移应激水平越高；究其原因，一方面，预后较差的患儿主要照顾者在心理上会产生患儿转出是因为误解治愈希望较小的想法，患儿的转出对其心理期望造成了一定的冲击，故其应激水平较高；另一方面，由于患儿病情相对的严重和预后的不良，主要照顾者对于患儿今后的治疗会产生更多的担忧[20]；此外，预后较差的患儿主要照顾者更希望患儿能够得到PICU的监护和治疗，而患儿的转出则使得其意愿无法得到满足，故疾病预后较差患儿的主要照顾者迁移应激水平更高。因此，对于疾病预后较差患儿的主要照顾者，建议医护人员应给与更加准确、易懂的信息传递[22]，对患儿的预后及后续治疗情况给与详细说明，帮助其打消顾虑，树立积极的治疗信心。

3.2.4主要照顾者性别 本研究结果显示：主要照顾者性别是其迁移应激的主要影响因素(B=3.297，P=0.001)，即女性主要照顾者迁移应激水平更高；与Brodsky等[20]的研究结果相同。究其原因，一方面是由于女性相比男性，情感上更为敏感、细致和脆弱，压力承受能力也相对较差，对于儿(孙)女罹患重病心理上更为敏感，情感上更加难以接受，易诱发焦虑和抑郁等情绪反应，在患儿转出时也会出现更多的不安和担忧，故其迁移应激水平也相对较高[23]。另一方面，女性在传统的家庭结构中通常扮演着家庭照顾者的重要角色，这种传统的角色往往会给其带来更大的情感压力和更多的不良心理压力风险[24]，故当其面对患儿转出这一应激事件时，表现出了更高的应激水平。因此，对于女性主要照顾者，建议医护人员应给予更多的情感支持和及时的心理疏导，同时对其提出的问题也要耐心、细致地解答。此外，刘洁等[22]的研究还表明转出指导手册的应用能够显著降低迁移应激水平，也可适当应用。

3.2.5对社会支持的利用度 本研究结果显示：对社会支持的利用度是PICU转出患儿主要照顾者迁移应激的主要影响因素(B=2.763，P<0.001)，即对社会支持的利用度越低，PICU转出患儿主要照顾者迁移应激水平就越高。一方面，部分主要照顾者对社会支持的利用度低的可能原因是，其难以领悟和感知到社会支持的存在[25]，故社会支持就无法有效发挥缓冲作用，缓解患儿转出对主要照顾者带来的压力和应激反应，导致其迁移应激水平的上升。另一方面，焦杰等[26]的研究则表明，对社会支持的利用度越高的个体，其心理弹性就越好，在面对患儿转出的问题时，情绪和心理调节能力也越强，越能够利用社会支持来解决问题，故其转移应激水平也越低。此外，社会支持还能够提高个体对应激事件的应对能力[26]，在患儿转出时，对社会支持的利用度越高的主要照顾者越会倾向于以积极的应对方式进行应对，故其转移应激水平越低。因此，对于对社会支持的利用度低的主要照顾者，建议医护人员给与其更多的人文关怀，主动对其伸出援手，并鼓励其在遇到问题时向自己寻求帮助，并进行积极利用。

3.2.6能力社会比较倾向 本研究结果显示：能力社会比较倾向是PICU转出患儿主要照顾者迁移应激的主要影响因素(B=-2.725，P=<0.001)，即主要照顾者越倾向于能力社会比较，其迁移应激水平就越高。究其原因，从比较对象上看，社会比较分为与相对于自己较优者相比的“上行社会比较”和与相对于自己较劣者相比的“下行社会比较”，前者会使个体产生负面自我评价，而后者则相反。在患儿即将转出PICU时，主要照顾者在外等候过程中通常会与其他患儿家属交流，将自己孩子的病情与其他患儿进行比较，这种比较可能更多的是一种上行社会比较。而Swallow等[27]研究发现，在上行社会比较中，如果将自我劣势归咎于能力不足，就会导致更强的负面自我评价，进而造成更高的应激水平。此外，马佳佳等[28]在对ICU转出患者家属的研究中还分析到，能力社会比较倾向越高的主要照顾者，在比较中越容易受到比较信息的影响，独立性也越差，越难以独立解决患者转出后生活、护理等问题，也易造成迁移应激水平的上升。故综合来看能力社会比较倾向越强的主要照顾者，其迁移应激水平越高。因此，对于能力社会比较倾向较强的主要照顾者，建议医护人员要引导其正确认识患儿病情，帮助其理性筛查和判断获得到的比较信息，规避错误上行比较信息对其带来的负面自我判断。

综上所述，PICU转出患儿主要照顾者迁移应激处于高水平，患儿年龄、PICU入住时间、疾病预后、主要照顾者的性别、对社会支持的利用度、能力社会比较倾向是PICU转出患儿主要照顾者迁移应激的主要影响因素。针对患儿年龄较小、PICU入住时间较长、疾病预后较差，主要照顾者为女性、对社会支持的利用度低、能力社会比较倾向强的主要照顾者，医护人员可以采用转出前给与其准确、易懂的信息传递，向其详细解释转出原因，获得全面理解，引导其正确认识病情，理性判断比较信息；转出时发放转出指导手册，设立联络护士，并建立其对医护人员的信任感；转出后及时进行随访和心理疏导，鼓励其主动寻求帮助，对其提出的问题耐心、细致解答，同时给予更多的人文关怀等方法，降低其转移应激水平。本研究还存在单中心研究、样本量较少等不足，且未对转移应激水平高的主要照顾者进行干预，有待今后进一步研究探讨。