基于感恩拓延—建构理论的护理干预对乳腺癌术后患者感恩水平、复发担忧及负性情绪的影响

吴静 张昊 刘小娜 李洁琼

(西安交通大学第一附属医院 1.肿瘤外科；2.乳腺外科； 3.护理部，陕西 西安 710061)

乳腺癌是女性常见肿瘤性疾病，在全球女性恶性肿瘤中发病率和死亡率均排名第一[1]。据统计，我国乳腺癌年发病人数高达30.4万人，死亡人数约7万人[2]，且发病率以每年3%的增速增长[3]。近年来，随着手术、放化疗等治疗手段的进步和发展，乳腺癌5年生存率已达到80%以上[4]。但有研究[5]显示，乳腺癌患者在治疗期间，常常会出现对乳腺癌进展或复发的担忧和困扰，即癌症复发担忧或癌症复发恐惧，严重的复发担忧不仅会影响患者疾病恢复进程，还会进一步降低其生活质量，影响其社会功能[6]。此外，在疾病的发现和诊治阶段，乳腺癌患者还需承受疾病带来的困扰，以及社会和家庭等各方面的压力，极易产生焦虑和抑郁等负性情绪，严重影响患者治疗依从性和疾病预后[7]。目前，针对乳腺癌患者复发担忧、焦虑、抑郁干预的主要方法有正念减压[8]、团体认知行为治疗[9]等，尚存在缺乏多中心、大样本调查，干预疗效不确切，疾病针对性不强等问题。感恩拓延—建构理论(Gratitude broaden-build theory)[10]是由心理学家Fredrickson提出的一种积极心理学范畴的心理干预理论，该理论认为感恩是一种积极的心理情绪反应，具有其独特的适应性，不仅能够拓延个体瞬间的思维及行为，纠正和缓释消极情绪，还具有建构个体积极心理资本的长期作用，能够有效提高个体的抗挫折能力和社会、环境适应性，近年来被广泛应用于恐惧、焦虑、抑郁等心理疾病的治疗中[11]，并在重大躯体疾病、慢性疾病所伴发的情绪障碍的干预中展现出其独特的优势[12]。本研究拟探究基于感恩拓延—建构理论的护理干预对乳腺癌术后患者感恩水平、复发担忧及负性情绪的影响，以期为其针对性心理干预提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月—2020年9月在西安交通大学第一附属医院肿瘤外科住院治疗的乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄>18岁。(2)经临床及病理确诊为乳腺癌。(3)无其他脏器转移灶。(4)行手术治疗。(5)术后病情稳定、意识清楚、沟通交流能力正常。(6)知情同意并自愿参与本次研究。排除标准：(1)乳腺癌非原发病灶。(2)既往有神经精神疾病史，或患有严重心理、认知功能障碍。(3)合并有其他系统严重疾病。最终纳入140例患者，以患者ID号后3位为编号，采用随机数表法，将其随机分为对照组和干预组各70例。两组患者一般资料比较， 见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

1.2方法

1.2.1对照组 入院后进行常规护理、宣教及针对性治疗，出院时进行常规宣教和指导，具体包括疾病知识宣教、用药指导、心理指导、围术期注意事项、伤口护理、健康行为指导、饮食宣教、定期电话随访等。每日护理查房时及时与患者及其家属沟通，主动解答其疑问，满足其合理需求。

1.2.2干预组 在对照组常规治疗、护理、宣教的基础上实施基于感恩拓延—建构理论的护理干预。

1.2.2.1干预小组的成立与培训 成立包括1名肿瘤外科主任医师、1名副主任护士、1名心理治疗师和4名主管护师在内的干预小组。邀请本院精神心理卫生科教授对干预小组成员进行感恩拓延—建构理论培训，培训内容包括：(1)积极心理学基础。(2)感恩拓延—建构理论的内涵。(3)感恩拓延—建构理论的功能。(4)感恩拓延—建构理论的临床应用案例。(5)感恩拓延—建构理论干预方案的构建与实施。(6)实施干预中常见问题及处理。培训结束后进行理论及实践考核，小组成员考核成绩为：优秀4人，良好3人，均具备参与干预小组资格。干预小组成员共同讨论制定感恩拓延—建构理论干预方案，并分工实施方案内容。

1.2.2.2基于感恩拓延—建构理论护理干预的实施 实施分为出院前和出院后2个阶段，其中出院前干预1周，出院后干预12周。实施计划，见表2。

表2 基于感恩拓延—建构理论的护理干预计划

1.2.3评价工具

1.2.3.1一般资料调查问卷 自行编制，包括年龄、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、病变部位、术式。

1.2.3.2感恩水平问卷(The gratitude quesionnaire-6，GQ-6) 由McCullough等[13]于2002年编制，用于评估个体感恩特质的个体差异，Cronbach′s α系数为0.853，魏昶等[14]于2011年将其汉化修订，并用于评估青少年的感恩特质情况，Cronbach′s α系数为0.810。本研究采用魏昶版问卷，共包含6个题项，采用Likert 7级评分法，从 “非常的不同意”至“非常的同意”分别赋分1～7分，其中3、6题反向记分，总分范围为6～42分，评分越高说明个体越具有感恩特质，即感恩水平越高。本研究干预前后问卷总Cronbach′s α系数分别为0.812和0.837。

1.2.3.3癌症复发担忧量表(Concerns about recurrence scale，CARS) 由Vickberg[15]于2003编制，用于评估女性癌症患者复发担忧情况，Cronbach′s α系数为0.870，蔡建平等[16]于2018年将其汉化修订，用于评估乳腺癌患者复发担忧情况，Cronbach′s α系数为0.922。本研究采用蔡建平版量表，共包含治疗的担忧(5个条目)、女性特征的担忧(7个条目)、死亡的担忧(3个条目)、健康的担忧(6个条目)、角色的担忧(3个条目)，共5个维度24个条目，采用Likert 4级评分法，从“一点也不”至“非常”分别赋分0～4分，各维度分及总分范围分别为0～20分、0～28分、0～12分、0～24分、0～12分和0～96分，评分越高说明患者癌症复发担忧水平越高。本研究干预前后量表总Cronbach′s α系数分别为0.863和0.857。

1.2.3.4焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale，SAS) 由Zung[17]于1971年编制，用于测评普通人群焦虑发病情况，Cronbach′s α系数为0.801，陶明等[18]于1994年将其汉化修订，并用于测评我国神经症病人的焦虑发病情况，Cronbach′s α系数为0.816。本研究采用陶明等汉化修订版量表，共包含20个条目，采用Likert 4级评分法，从“没有或很少时间”至“绝大部分或全部时间”分别赋分1～4分，其中5、9、13、17、19题反向计分。最终得分×系数1.25为量表总分，总分越高说明受试对象焦虑症状越严重。本研究干预前后量表总Cronbach′s α系数分别为0.832和0.821。

1.2.3.5抑郁自评量表(Self-rating depression scale, SDS) 由Zung[19]于1965年编制，用于测评普通人群抑郁发病情况，Cronbach′s α系数为0.769，王春芳等[20]于1986年将其汉化，并用于测评我国普通人群抑郁发病情况，Cronbach′s α系数为0.824。本研究采用王春芳等汉化版量表，共包含20个条目，采用Likert 4级评分法，从“没有或很少时间”至“绝大部分或全部时间”分别赋分1～4分，其中2、5、6、11、12、14、16、17、18、20题反向计分。最终得分×系数1.25为量表总分，总分越高说明受试对象抑郁症状越严重。本研究干预前后量表总Cronbach′s α系数分别为0.805和0.819。

1.2.4质量控制 (1)严格按照纳入和排除标准选择研究对象。(2)为避免沾染，对照组、干预组患者分别在一、二病区接受治疗和护理，干预组团体干预在二病区会议室进行，住院期间患者不得外出，避免两组患者发生接触。(3)由于干预组干预时间较长，为提高研究对象的配合程度和保证干预效果，出院前干预部分，要求患者每次干预后记录干预日记，出院后干预部分，要求患者将每次感恩活动的进行情况以照片或文字的形式上传至微信群聊。

1.2.5资料收集方法 采用问卷调查的方法，应用问卷星电子问卷于干预前后分别进行1次调查，问卷前的指导语部分向研究对象解释本研究目的、意义、知情同意书及问卷填写方法，问卷内容包括一般资料调查问卷(仅在第1次问卷中填写)、感恩水平问卷、癌症复发担忧量表、焦虑自评量表、抑郁自评量表。由研究对象自行扫描二维码进行匿名填写，为保证结果的可靠性和完整性，后台设置“同一手机只能填写1次，所有题目全部完成方可提交”。共发放问卷140份，回收有效问卷140份，问卷有效回收率为100%。

2 结果

2.1干预前后两组患者感恩水平评分比较 干预前，对照组和干预组患者感恩水平评分分别为(16.31±4.26)分和(17.19±4.34)分，差异无统计学意义(t=1.211，P=0.228)；干预后，干预组患者感恩水平评分为(23.47±5.15)分，显著高于对照组(18.74±4.64)分，差异具有统计学意义(t=5.709，P<0.001)。

2.2干预前后两组患者癌症复发担忧评分比较 见表3。

分

2.3干预前后两组患者焦虑和抑郁评分比较 见表4。

表4 干预前后两组患者焦虑和抑郁评分比较 分

3 讨论

3.1基于感恩拓延—建构理论的护理干预能够提高乳腺癌术后患者感恩水平 本研究结果显示，干预后干预组患者感恩水平评分显著高于对照组的评分(t=5.709，P<0.001)，与龚文姜等[21]对腹膜透析患者的研究结果相似，说明基于感恩拓延—建构理论的护理干预能够提高乳腺癌术后患者感恩水平。可能的原因是，在本研究的护理干预中，通过观看感恩视频环节的干预，乳腺癌术后患者能够对生活中令其感动、感恩的瞬间产生回忆，有利于其当前积极心理情绪的建构；而当患者意识到生活中的感动回忆源自于他人的帮助和恩惠后，就会对身边的家人、朋友和医护人员产生感恩认知和感恩意识，进而又重拾起战胜疾病的决心和积极生活的希望[22]。感恩杂记环节中，通过记录令其感动的人和事，进一步深化了患者的感恩意识，同时还培养了一种常思感恩的习惯和乐观积极的感恩情绪，将情感付诸文字的方法，也让使患者的感恩情绪有了寄托[23]。感恩意识强调知恩，而感恩情绪则强调感恩，知恩和感恩的共同作用减少了罹患乳腺癌的负性事件对患者生活态度的影响[24]。最后，感恩表达和感恩拜访的干预则将患者知恩和感恩的内化情感外显为报恩行动，产生感恩行为，从而使得患者感恩水平整体提升。

3.2基于感恩拓延—建构理论的护理干预能够降低乳腺癌术后患者复发担忧水平 本研究结果显示，干预后干预组患者复发担忧评分显著低于对照组评分(t=10.470，P<0.001)，说明基于感恩拓延—建构理论的护理干预能够降低乳腺癌术后患者复发担忧水平。其可能的原因是，该理论指导下的护理干预提高了乳腺癌术后患者的感恩水平。而Johnson等[25]的研究表明，感恩是心理弹性的重要组成部分，心理弹性越好的癌症患者，其复发担忧水平越低[26]。此外，罹患乳腺癌并进行手术治疗对于患者来说也是一种创伤事件，而感恩是个体创伤后成长的重要辅助因素，对经历创伤的个体发挥着缓冲和保护作用，感恩体验越强的个体，越能发现创伤中的益处，其获得的创伤后成长就越多[27]，姚玲玉等[28]的研究还进一步表明创伤后成长水平越高的乳腺癌患者，其癌症复发担忧水平越低。近期的研究还发现，基于感恩拓延—建构理论的护理干能够提高癌症患者总体幸福感[29]，而总体幸福感水平越高的患者越能感受到满足和希望，越对未来充满美好的预期，故其复发担忧水平也越低。

3.3基于感恩拓延—建构理论的护理干预能够降低乳腺癌术后患者焦虑、抑郁等负性情绪水平 本研究结果显示，干预后干预组患者焦虑、抑郁评分显著低于对照组(t=8.960，P<0.001；t=10.540，P<0.001)，与王瑾[30]对扩心病患者的研究结果相似，说明基于感恩拓延—建构理论的护理干预能够降低乳腺癌术后患者焦虑、抑郁等负性情绪水平。感恩拓延—建构理论有三大功能，即拓展功能、建构功能和缓释功能，而对于负性情绪的调节作用多与其建构功能和缓释功能有关。在其建构功能的作用发挥中，通过励志讲座和兴趣培养，建构了乳腺癌术后患者的正性心理资本，帮助患者接受患癌的事实，增强其抵抗病魔的信心，促进其心理成长，增加其获得感和幸福感[31]，从而降低了焦虑、抑郁等负性情绪水平。而其缓释功能的作用发挥则依赖于其感恩水平的提高，感恩水平的提高能够缓解焦虑、抑郁等负性情绪滞留对乳腺癌术后患者带来的影响，还能对负性情绪起到修复、纠正和缓释的作用[32]，使患者感受到更多的积极情绪，用积极情绪的获得去抵抗因为罹患乳腺癌而导致的焦虑、抑郁等负性情绪，提升其对康复的希望和对生活的信心。

4 小结

本研究以感恩拓延—建构理论为基础，建构护理干预方案并应用于乳腺癌术后患者，研究结果显示基于感恩拓延—建构理论的护理干预能够通过提高乳腺癌术后患者感恩水平，减少其复发担忧，缓解其焦虑、抑郁等负性情绪。不足之处在于单中心研究、样本量偏少，仅对干预前后进行问卷评价，未能探讨该方案是否对患者产生远期效果，其远期效果仍有待继续研究讨论。