医疗服务体系的量变与质变

文/本刊记者 刘文生

随着当前以基建和硬件为主的新体系建设的不断推进，与之相应的人才、管理、政策等软实力的提升也亟须同步跟进。

作为分管地方合作与交流工作的院领导，浙江大学医学附属邵逸夫医院（以下简称“邵逸夫医院”）纪委书记丁国庆近来倍感压力。

“向外派遣人员，压力很大，初步算下来，目前邵逸夫医院每天有70多位专家在外工作，接下来会更多，可能要达到90人左右，因为政府对帮扶工作的要求更高了，专家工作时间延长了。”丁国庆说。

丁国庆所说的专家外派，并不包括医院几个紧密合作的院区，而是以政府指令性任务为主的医联体合作单位。作为省级优质医疗资源，这是邵逸夫医院必须要承担的责任。

优质医疗资源下沉的同时，邵逸夫医院也在推进优质医疗资源的扩容。2018年，邵逸夫医院分别与绍兴市上虞区人民政府、杭州市拱墅区政府签约，启动了绍兴院区和大运河分院的建设，2020年，两家医院相继开工建设。

丁国庆透露，两个院区预计都将在2024年投入使用。目前医院已开展人才储备工作。“今年启动了绍兴院区人才招聘，完全按邵逸夫医院的标准招聘，计划招聘100人，有1000多人报名。”

邵逸夫医院面对的正是全国大多数大型公立医院所要面对的。

眼下，谈起发展，大型公立医院绕不开的话题是区域医疗中心建设和多院区建设。在国家加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局的大战略下，作为优质医疗资源的大型公立医院再也不是沉静的、独立发展的，而像是在瞬间“动态”起来了。挂牌、新建、扩建、托管、跨省、下沉，一派“热闹”景象。这番动作，像一场飓风，掀起惊涛骇浪，它改变的不仅仅是大型公立医院自身，而是整个医疗卫生服务体系。

体系变化的逻辑

推动医疗卫生服务体系变革，是近年来医改的核心内容。6月4日国务院办公厅发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》提出了公立医院发展的“五个新”，排在首位的就是构建公立医院高质量发展新体系，包括打造国家级和省级高水平医院、城市三级医院牵头建设紧密型城市医疗集团、县级医院构建紧密型县域医共体、建立健全重大疫情救治体系。

文件新体系的提法与近年来行业探索、国家推动的医疗服务体系建设思路一脉相承。

2009年启动的新医改贯穿“保基本、强基层、建机制”的基本思路，力求把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层。2014年以来，各地探索的医联体、医疗集团建设正是基于这样的背景。2017年国务院办公厅发布的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》总结、肯定了这一做法，并提出了城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网四种医联体模式，引导各级医院积极参与。

这显然是新时期国家优化医疗资源布局、重构医疗服务体系的重大战略布局。按照文件表述，此举旨在促进医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能。

一时间，在政府指令和医院自发双重推力下，全国范围内掀起了医联体建设热潮。2018年5月，国家卫生健康委发布消息称，全国所有三级公立医院都参与了医联体建设，分级诊疗效果逐步显现。

今天看来，这一试图打造各级医疗机构各司其职同时又高效协同格局的思路，并未实现预期的目标。“形式大于内容”“跑马圈地”的声音不绝于耳。

“跑马圈地，挂牌子，最后马累死了，地荒了。”2021年的一次闭门会议中，一位国家卫生健康行政部门的官员如是说。他进一步解释说，到现在，做得好的，走得远的，无一例外都是紧密型的合作关系，最好的模式是人财物统一管理，毕竟一家人好操作。

这番表态传递出的信号，是官方对医联体建设态度的转变。风向变了，方向也变了。这在之前早有苗头。

2017年2月，原国家卫生计生委印发《“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划》，强调构建以国家医学中心为引领，国家区域医疗中心为骨干的国家、省、市、县四级医疗卫生服务体系，发挥国家医学中心和国家区域医疗中心在临床研究、人才培养、技术转化、技术辐射和管理示范等方面的作用，不断提高我国整体医疗服务水平。

1 截至目前，国家卫生健康委已完成10 个国家医学中心的设置。

2 挂牌区域医疗中心，意味着医院能力得到政府认可，更意味着建设发展将得到政府重点支持。

也就是说，新的语境下，建设优质高效的医疗卫生服务体系，强化了大型公立医院的骨干地位和引领作用。这种强化，以极快的速度得到了政策的推动。

2019年初，国家卫生健康委印发《国家医学中心和国家区域医疗中心设置实施方案》，提出2019年完成神经、呼吸和创伤专业类别的国家医学中心和儿科、心血管、肿瘤、神经、呼吸和创伤专业类别的国家区域医疗中心设置。同年，国家卫生健康委印发《委省共建国家区域医疗中心试点工作方案》，并在随后与辽宁、浙江、山东、广东四省分别签订了委省共建国家区域医疗中心合作协议。

同样是在2019年，国家发改委牵头印发《区域医疗中心建设试点工作方案》，提出从顶级优质医疗资源比较富集的地区，选择若干国家级高水平医院作为输出医院，到优质医疗资源非常匮乏、人口众多、基础比较薄弱的省份建设分院或者分中心等分支机构。

至此，国家卫生健康委牵头的国家医学中心和国家区域医疗中心（双中心）建设、国家发改委牵头的区域医疗中心建设思路初步形成，这项旨在减少患者异地就医、跨区域流动的关键措施，掀起了大型公立医院发展壮大的浪潮。

2020年抗击新冠肺炎疫情中大型公立医院的突出表现，坚定了这一路线。国家层面频频强调加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，双中心和区域医疗中心建设进一步提速。

2021年两会期间，习近平总书记表示，“在抗疫斗争中，公立医院是中流砥柱。下一步，要继续巩固、强化、壮大公立医院，这一条是明确的。”

巩固、强化、壮大公立医院，成为新时期医疗服务体系建设的总方针。

区域医疗中心蛋糕

国家卫生健康委医政医管局医疗机构处处长胡瑞荣在一次直播会议中表示，当前医疗服务体系已由原来的三级（基层医疗机构、二级医院、三级医院）演变为四级，最高一级是国家医学中心、国家区域医疗中心和区域医疗中心。

双中心筑高峰，区域医疗中心补短板/洼地，这是优质医疗资源扩容和区域均衡布局的重要举措，对大型公立医院而言，更是建设发展的绝佳机遇，不仅是国家认可、牌品效应的显现，更是各级财政真金白银的支持。

截至目前，国家卫生健康委已完成10个国家医学中心的设置（表1）。根据相关设置规划，未来国家还将陆续设置妇产、骨科、精神等国家医学中心。国家级医学中心竞争激烈，其不仅是顶级医院间的竞争，更是各地党委、政府、高校之间的角力。

表1 10大国家医学中心

目前公布的10大国家医学中心中，北京、上海两地医院占据了绝大多数席位。可以说，国家医学中心是北上广相关学科处在金字塔顶端的极少数医院追求的目标，对大多数大型公立医院而言，争取区域医疗中心是更为实际的选择。

根据规划，国家将在每个省份设置1个综合类别的国家区域医疗中心。同时，在华北、东北、华东、中南、西南、西北6大区域，每个区域按照肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、口腔、精神等设置相应专科类别的国家区域医疗中心。

在巨大的蛋糕面前，各医院在政府和卫生健康行政部门支持下，加紧布局，抢占先机。

在华东，山东省正积极布局综合性（济南、青岛）国家区域医疗中心，以及10余个专科类别的区域医疗中心。

在中南，河南省规划在心血管、儿童2个专科国家区域医疗中心基础上，再创3～4个国家区域医疗中心。同处中南区域的中南大学湘雅医学院（以下简称“湘雅医院”）除与多家医院联合创建综合性国家区域医疗中心外，还牵头创建神经、骨科、呼吸国家区域医疗中心。湘雅医院院长雷光华告诉记者，国家区域医疗中心建设是医院“复兴湘雅”的重要布局。

在西北，兰州大学第二医院（以下简称“兰大二院”）两年前便着手依托普外、神经、泌尿、骨科、创伤等国家临床重点专科，整合人才、科研、教学、医疗等资源优势，对照国家区域医疗中心标准开展申报创建工作。目前，已通过创伤、心血管专业国家区域医疗中心省级评审并上报国家卫生健康委审核。

兰大二院院长王琛透露，医院还在申报国家发改委牵头的区域医疗中心，希望以首都医科大学附属北京天坛医院作为输出医院，共同规划建设神经疾病区域医疗中心。“医院将继续加强与国家医学中心和‘国家队’医院的合作交流，积极争取区域医疗中心建设试点，通过优质医疗资源定点支援的方式，提升学科内涵式建设水平，补齐短板。”王琛说。

在全国流出患者数量最多的省份安徽，高位嫁接长三角地区优质医疗资源，支持省内大型公立医院建设区域医疗中心，成为解决医疗资源总量不足、优质医疗资源匮乏问题的重要手段。

国家发改委牵头的区域医疗中心建设试点首批10个项目（表2），安徽省争取到了2个。2020年10月，由安徽省儿童医院和复旦大学附属儿科医院合作共建的复旦大学附属儿科医院安徽医院获授牌，正式成为首批“国家区域医疗中心”。新院区预计2022年建成，投用后预计发展目标为年门诊量200万人次，年住院量6万人次。此外，安徽省政府还与复旦大学附属肿瘤医院、中国医学科学院阜外医院（以下简称“阜外医院”）签订了肿瘤、心血管领域共建协议。

安徽省卫生健康委党组书记刘同柱表示，为推进国家区域医疗中心建设，安徽充分尊重输出医院的意见，为输出医院提供全方位支持。“省里对接的医院都是基础非常好的，我们拿出来的也是最好的资源。”

国家发改委社会发展司负责人孙志诚在国务院政策例行吹风会上介绍，2021年，12个中西部地区优质医疗资源紧缺的省份将被纳入试点，到2022年底，区域医疗中心建设工作将覆盖到全部省份。

表3 国家儿童区域医疗中心

市县医疗格局大变

无论是筑高峰还是补洼地，对接的皆为优质医疗资源，对更广阔的市县及基层领域，国家也开具了新处方——建设省级医疗中心和省域内区域医疗中心。

这是“国家队”、省直医院、高校附属医院等第一梯队医疗机构分享“双中心”和区域医疗中心蛋糕后，国家和省级层面为其他省级医院、地市级医院和县级医院准备的礼包。

自2018年起，广东省就推进高水平医院建设，目前已在全省范围内确定了50家重点建设医院。其中就包括建设粤东、粤西、粤北省级区域医疗中心，提升这些地区市级医疗服务能力。

广东医科大学附属医院副院长（主持工作）刘华锋透露，省级区域医疗中心竞争异常激烈，广东医科大学附属医院拟入选粤西区域医疗中心，将获得4亿元（国家和省财政各2亿元）支持。

“省级区域医疗中心究竟建成什么样，目前尚没有明确的指标体系。但作为区域中心，一方面，要加强重点学科建设，提升技术水平，发挥区域疑难危重救治中心的作用；另一方面，要更多承担起为区域培养人才的重任。这两点是明确的。”刘华锋说。

广东之外，安徽省也在打造省级区域医疗中心，不过二者模式有较大差异。刘同柱介绍，安徽省在芜湖、蚌埠、阜阳、安庆选择具有较强影响力和辐射作用、综合优势突出的高水平医院，通过与现有机构加强合作，建设省级区域医疗中心，力争3年内建设10～15个省级区域医疗中心。

作为皖北地区综合实力首屈一指的大型综合医院，蚌埠医学院第一附属医院（以下简称“蚌医一附院”）当仁不让承担起区域医疗中心建设的重任。2021年3月，蚌医一附院与萧县人民医院签约，合作共建安徽省区域专科医疗中心（心血管方向），后者挂牌“蚌埠医学院第一附属医院萧县医院”。

表3 “十四五”规划纲要列出的全民健康保障工程

蚌医一附院院长王洪巨告诉记者，蚌医一附院将在医疗技术、学科建设、人才培养及业务管理等方面全力支持萧县人民医院，带动当地临床诊疗、人才培养、科研创新转化水平的显著提升，大幅度减少跨省、跨区域就医流动。

河南省“十三五”期间设置了心血管、神经疾病等14个专业15个省级医学中心，未来将规划设置60个“省级区域医疗中心”。省级区域医疗中心原则上是从省辖市及非驻郑省直三级医疗机构中选择基础较好的、在当地具有一定影响、基本接近设置标准的疾病专业类别进行建设，目的是在发挥优质医疗资源辐射引领作用的同时，让疑难危重患者在区域内得到有效救治。

山东省规划在鲁中、鲁南、鲁西北、鲁西南、胶东半岛、黄河三角洲各建设1～2个省级综合类别的区域医疗中心，针对儿科、心血管、肿瘤、神经、呼吸等12个专业，每个专业分别设置2～3个省级区域医疗中心。

挂牌省级区域医疗中心，意味着医院能力得到政府认可，更意味着建设发展将得到政府重点支持。目前，各省区市已纷纷明确，协调当地发展改革、财政等部门加大投入力度，重点支持省级区域医疗中心基础设施建设、医疗设备更新、人才队伍建设、信息化建设、科技创新奖励等，完善支持配套政策措施，确保建设目标按期完成。

从各地的规划中可以看出，省级区域医疗中心将基本覆盖到市级层面。在县级层面，山东省的政策是“支持大型公立医疗机构在县乡建设分支机构”。浙江省早年的“双下沉、两提升”及近期的升级版“山海”提升工程，无不是汇集省内综合实力最强的三甲医院，重点帮扶县级医院全面提升医疗服务能力。

从省级区域医疗中心建设到大型医院在县乡建设分支机构，市县级医疗格局正在发生巨变。原本处于“夹心层”的市级医院，尤其是实力强的市级医院，将获得重大发展机遇，而县域层面在既有医共体格局下，也将享受到更加紧密、务实的优质医疗资源下沉带来的红利。

1 国家医学中心是北上广相关学科处在金字塔顶端的极少数医院追求的目标。

2 2021年3月，蚌医一附院与萧县人民医院签约，合作共建安徽省区域专科医疗中心（心血管方向）。

在刘华锋看来，市县一级将不再是资源的扩容，而更多是资源的优化布局。他指出，近年来国家投入大量资金支持基层医疗机构建设，广东省升级了40多家乡镇卫生院，盖房子买设备，但问题是基层医疗机构人才匮乏，不少设备一直闲置，从未开机。“因此，提升基层能力，不应是再建一批新医院，而是通过资源整合，让原本不够优质的资源优质起来。”

停不下来的建设热潮

不应再建一批新医院，还是再建一批新医院，目前看，趋势已经十分明显。

借着优质医疗资源扩容的东风，跨省、跨区域建院、办院正成为新的风尚。从早期的阜外医院到云南等地办院、复旦大学附属中山医院到厦门办院，再到近期密集出现的四川大学华西医院、复旦大学附属华山医院、北京大学第三医院、北京大学人民医院、邵逸夫医院等大型公立医院跨省、跨区域办分院，背后是地方政府对优质医疗资源的渴求和大型公立医院向外输出、塑造品牌的冲动。

一位不愿具名的行业研究专家指出，优质医疗资源扩容，从本质上讲，是新一轮公立医院扩张热潮。

公立医院上一轮扩张潮被认为是2013年之前的“黄金十年”，2014年原国家卫生计生委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，提出严控公立医院床位审批，严禁公立医院举债建设。严控单体规模的政策到今天也没有松动，但这并未阻止公立医院单体之外的拓展。

众所周知，大型公立医院往往地处城市核心位置，随着业务量的不断增加，空间成为发展最大的障碍，医院迫切需要开辟新的空间，实现业务的扩容布局；另一方面，随着城市化进程加快，各地新区喷薄而出，政府通过优惠政策吸引配套优质医疗资源成为必然，这也为公立医院拓展提供了良机。

因此，无论从哪个角度看，公立医院都有余力、有意愿、有需求建设或兼并新院区。2020年抗疫中发挥重要作用的华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区和中法新城院区，就是在2016年前后建成并投入使用的。

公立医院从未停下拓展的脚步，新冠肺炎疫情无疑加大了拓展的正当性和急迫性。2020年4月疫情得到有效控制后，全国多地就陆续发布了公立医院扩建、新建规划，动辄数十亿元投入、上千张床位的建设项目司空见惯。据相关机构不完全统计，2020年以来，全国范围内有近20个地区、102家三甲公立医院开启了分院建设，新增床位数12.8万张，投资金额高达1800亿元。

记者梳理各地2021年重大项目发现，公立医院重大建设项目比比皆是。山东省项目清单中包括树兰（济南）国际医院项目、北京医院威海分院一期项目等重大项目；江苏省包括省康复医院建设工程、中大医院迁建工程、省人民医院扬州分院等项目；上海市重大建设项目清单中，包含了国家儿童医学中心（上海）、上海市中医院嘉宾院区、龙华医院浦东分院等项目；广东省则有中山大学附属仁济医院、广东省人民医院白云新城院区、南方医院增城分院二期等重大项目。

表4 我国患者异地就医形势严峻（2018年数据）

在江西，南昌大学第一附属医院（以下简称“南大一附院”）打出的标语是“打造江西省医疗航母”。2020年9月，投入超21亿元、开放床位3200张的南大一附院象湖院区一期全面投入使用。2021年，总投资超18亿元，包含后勤综合大楼、行政科研楼、国际会议中心等建筑的二期项目开工建设。“正在申报的综合性国家区域医疗中心及呼吸、创伤、神经等专科区域医疗中心将在二期落地。”南大一附院副院长乐爱平在近日举行的中国医院高质量发展论坛上透露。

随着江西省重大疫情救治基地、江西省重大公共卫生事件医学中心、国家紧急医学救援基地的获批，南大一附院的建设布局更加从容。

象湖院区北侧正在建设的，还有全国首批城企联动普惠养老试点项目、江西省首个城企联动普惠养老专项行动项目——南昌象湖老年养护中心，该项目总用地面积120亩，总建筑面积11.1万平方米，总投资约5.9亿元，共设床位1700张。

此外，由南大一附院与南昌高新区管委会联合创办、按照“三甲”标准规划设计和建设、开放床位600张的南大一附院高新医院已于2019年投入运行。与赣江新区管委会联合创办的南大一附院赣江新区医院目前正在建设中，该项目总投资约13亿元，规划床位数为600张。

同时，南大一附院还与赣江新区管委会共建江西省转化医学研究院，未来将打造成全省科技创新、成果孵化平台。“2020年，医院向科技部申请了江西省P3实验室，目前规划已经完成，实验室1300平方米的核心区仅建筑投入就达1亿元。”乐爱平说。

目前，南大一附院独立运营的两个院区医疗床位达到5100张，到“十四五”末，将建成总床位规模超过8000张，集医疗、康复、养老、科创、公卫于一体的超级航母。

作为广东省高水平医院建设重点项目，广东医科大学附属医院海东院区已于2020年6月开工建设。该院区总投资30亿元，1期投入超11亿元，以肿瘤和感染性疾病为重点，打造强专科。刘华锋表示，至“十四五”末，医院将形成8000张床位的规模，包括两个院区自有的4000～5000张内核床位和数家托管医院的近4000张外核床位。

尤其值得注意的是，各地医疗口重大项目清单中，地市级医院和县级医院名称频频出现，占据了半壁江山。以陕西省为例，2021年新开工的社会事业工程中就包含了延安大学附属医院妇女儿童分院、榆林市第三医院（市传染病医院）、杨凌示范区中心医院（公共卫生中心）、西安市第三医院扩建（二期）、西北妇女儿童医院二期等项目。

如果说双中心建设和区域医疗中心建设是顶级医院的游戏，那么在新一轮建设潮中，市县级医院也分得了应有的一杯羹。

如中江县人民医院借三甲创建的契机，积极向市、县各级政府部门争取政策，政府无偿划拨城中心用地，用于医院新建住院大楼、急诊中心、感染性疾病综合楼及辅助配套建筑等；福清市医院积极推进二期工程建设，主要建设医技住院大楼、感染科大楼、值班教学综合楼。二期建成后，医院床位数将达2000张。

随着建设潮的到来，预计2000张床位的规模在县级医院将成常态。

大疫后的强弱项、补短板直接催生了这轮建设热潮，乐爱平介绍，“十三五”期间，国家发改委对医疗口的投入是500亿元，“十四五”期间将达到2000亿元，仅2021年一年就达到450亿元，几乎相当于“十三五”期间的全部投入。

非公医疗的凛冬

巩固、强化、壮大公立医院是否会进一步挤压非公医疗的生存空间？这几乎是一个不是问题的问题。

中国人民大学医院管理研究中心研究员曹健向记者分析，国家对非公立医疗机构的定位已发生根本性改变。“十四五”规划纲要在“深化医药卫生体制改革”一节中，开篇第一句便提到“公立医疗机构为主体、非公立医疗机构为补充”。这是国家层面文件中，首次如此描述公立与非公立医疗机构的关系。

在国家层面之前的表述中，非公医疗的定位是医疗卫生服务体系重要组成部分和重要力量。从“重要组成部分和重要力量”到“补充”，在巨大的落差之下，是非公医疗日益艰难的生存和发展环境。

一场大疫，使原本就实力有限的非公医疗陷入生存发展困境，也让政府意识到，在重大突发公共卫生事件面前，非公医疗尚不具备独当一面的能力。眼下，无论是政策层面还是政府层面，对非公医疗的态度都处在很多年以来的低谷。

在非公医疗发达的广东，长期关注社会办医的刘华锋明显感觉到了这股力量的衰落。

“前几年非公医疗发展热潮中建立的医院，现在都进入了寒冬期，更早之前建立的医院，因为有多年积淀，还能维持运营。”刘华锋向记者介绍，湛江市有四五家综合性民营医院，据他调研，大部分生存困难。甚至有医院愿意把场地和人员无偿委托广东医科大学附属医院，由后者负责医院运营。

刘华锋表示，缺乏社会担当、逐利倾向过强、急功近利等因素，共同造成了非公医疗当前的发展状况。

曹健也持同样的态度，他表示，目前2万多家社会办医院，营利性机构占了很大比重，投资人急功近利，没有足够耐心培育人才，更愿意招聘现成的人才。然而在当前优质资源扩容和下沉背景下，公立医院尚且需要大量人才，非公医院能靠什么吸引人才呢？此外，医保等政策的收紧，也进一步加大了非公医疗的运营压力。

尽管如此，刘华锋还是看好非公医疗的未来。“因为公立医院有一个致命的弱点，就是服务，很难提供个性化服务。”他表示，民营医院要自强，提升自我担当的能力，有担当才有机会。目前是非公医疗发展艰难时期，也是积淀阶段，以后一定会有好的发展机遇。

曹健认为，非公医疗做好补充角色，就是要错位发展，找到适合生存的细分领域和市场，规范化发展。“当前公立医院在高质量发展，非公医院还不规范发展的话，会被历史淘汰。”

除非公医疗之外，另一支重要的国有力量——企业医院也站在了新的十字路口。新的医疗服务体系下，企业医院将承担什么样的新角色？

一位业内人士向记者透露，目前国资委正联合国家卫生健康委对国有企业医院进行调研，探讨重新定位、重新改革的问题。“因为其毕竟是国有的非常重要的力量，相信会有新的发展方向和定位。”

变革之下的变革

医疗服务体系变革，带来连锁反应，需要新的变革支撑。

最核心的是人才。无论是区域医疗中心建设，还是各级医院多院区建设，医疗资源扩容，都需要公立医院人才队伍的扩充。

近年来，多点执业变得“冷门”，甚至不再成为一个话题，一个重要原因就是公立医院自身发展、紧密型合作体建设，已经牢牢地把人才留在了现有的地盘。

国家对非公立医疗机构的定位已发生根本性改变。

医疗资源扩容，都需要公立医院人才队伍的扩充。

“以前每到周末，医生都在各地‘飞刀’，现在他们在分院建了专家工作室，周末去那里工作，绩效也有保障，名正言顺。”丁国庆说。

事实上，医院扩容正为其带来巨大的人才压力。

浙江省内某大型医院新院区开业后人才压力骤增，招聘医生都是1000人起。地市级医院和县级医院引进人才困难，标准一降再降。他注意到，以前县级医院常有浙大医学院的毕业生，现在连温医大的学生都招不到，只能去东北等地区招聘，齐齐哈尔医学院学生成了香饽饽。

一位院长在一次会议上吐槽：“现在很多大医院办了分院，没有医生，就把地市级医院的主任挖过来，但这些人水平一般，没有科研，也没有教学，根本无法融入。”

蚌医一附院承担区域医疗中心建设任务后，也在不断把人才下沉到基层。“虽然政府布置的任务是打造心血管中心，但一个科室远不能解决问题，目前医院已经布局神经内科、神经外科、肿瘤科、眼科等科室，全面提升萧县人民医院相应科室能力。”王洪巨说。

事实上，当地最稀缺的资源，也是省级医院最稀缺的资源。县域内心血管、消化、神经、急诊、骨科、妇产专科需求最大，但这也是本院最忙的核心科室，患者需求最大，专家下沉无疑会进一步加剧供需矛盾。

面对记者“资源下沉是否会面临优质资源稀释、摊薄风险”的提问，王洪巨不置可否。

“下一步，会根据基层需要和我院能力，形式多样、长短结合地进行支持。专家是稀有资源，要发挥最大效率，以见实效为主。一般的查房，由当地医生完成，关键技术指导，我们派人去。”王洪巨说。谈到未来，他也焦虑，皖北这么多县医院，都让医院派专家，肯定吃不消。

在梅州市人民医院院长钟志雄看来，多院区发展面临的最大挑战是人才和管理。他告诉记者，梅州市人民医院接受指令性任务托管了两家县级医院，虽然两家医院发展有很大的提升，但面临的困难也难以想象。“当地影响因素很多，要稳步推进，先把物质基础打牢，再去布局学科。”

事实上，管理成本的急剧上升正是资源扩容和下沉面临的另一大重要课题。

当前流行的交钥匙工程下，大型公立医院主要输出品牌、管理、技术，这是一种比医联体更为紧密的办院形式，但一位专家就指出，这种模式仍与医院自建院区有较大差别，他更看好自建分院的形式，因为前者涉及资产归属、合作年限、输出医院投入等因素，可能会对医院发展带来影响。

相比同一区域布局，跨省、跨区域办院面临的交通、时间成本，以及不同地区的政策、收费、医保差异等，更是成为巨大的管理难题。

以绩效为例，多院区模式下，不同院区所处的发展阶段不同，其绩效管理目标大不相同。其中，老院区运行平稳，各指标完成程度较好，科室和个人绩效收入遵循“多劳多得、优绩优酬”的原则。新院区在建院初期则面临人力、物资短缺、工作量不足、工作效率低的考验。如何保证两院区绩效考核与分配的公平性，提高员工工作积极性，就成为管理者必须要解决好的问题。

此外，国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任付强还指出，目前的基本医保无法支撑大医院持续发展，无法助力医疗服务体系筑高峰。这意味着，大型公立医院发展，需要政府、行业、产业等层面，提供新的动力支持。

也就是说，随着当前以基建和硬件为主的新体系建设的不断推进，与之相应的人才、管理、政策等软实力的提升也亟须同步跟进，这需要政府、行业、医院各方的不断努力。