基于PEST-SWOT分析的公立医院医疗集团化选择策略

2019-03-14邱恒周倩

中国医药导报 2019年1期

邱恒周倩

[摘要] 随着国家及地方政府加大对公立医院的改革力度，大型公立医院基于可持续性发展的需求，积极地探索医疗集团化发展，其中在以资产为纽带的紧密型医疗集团模式下，根据核心医院与各医疗机构的隶属关系，各医疗机构可分为院区和分院。本研究基于PEST理论和SWOT理论，构建一个PEST-SWOT分析矩阵，为公立医院管理者发展紧密型医疗集团提供参考借鉴。

[关键词] 公立医院;医疗集团;PEST-SWOT分析;院区;分院

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）01（a）-0162-04

为缓解我国医疗服务的碎片化，优化医疗资源结构布局，落实以患者为中心、疾病为导向的连续性的诊疗服务，国家大力推进以医联体为载体的分级诊疗体系建设，其中医疗集团是医联体的一种组织模式[1]，是指核心医院和其他医疗卫生机构群体以某种纽带（如契约、产权等）组合在一起，是具有一定公益性质的公共服务产品提供者[2]。自1996年我国第一家区域性医疗集团——南京市鼓楼医院集团建立以来，全国各地纷纷效仿，组建各式医疗集团。国家八部委于2000年出台《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出鼓励各类医疗合作机构合作、合并，共建医疗合作集团[3]，医院集团化建设迎来一个迅速发展的阶段。在我国宏观政策环境下，医院集团化发展是医院兼顾自身短期利益和长期发展，发挥品牌和规模效应，减低医疗成本，增强综合竞争力的必然选择之一。

目前，我国主要有四类医疗集团：即以技术为纽带;以经营权为纽带;以产权为纽带;以医疗服务产品的战略整合为特征的医院集团模式。这些医院集团分别以紧密型、半紧密型、松散型等形式进行集团化管理和运作[4]。相关实践经验[5-7]及政策文件[8]表明，以產权为纽带的紧密型模式才是未来发展的趋势，在集约化资源配置、降低运行成本等方面具有独特优势[6，9]。其中根据隶属关系主要分为核心医院的院区和核心医院的分院。本研究基于公立医院视角，探索以PEST-SWOT模型分析公立医院医疗集团化发展中分院或院区的选择，为公立医院医疗集团化发展提供参考依据。

1 分院与院区的概念界定

本研究基于以产权为纽带的紧密型医疗集团的背景，分别对分院和院区进行概念界定，其中分院是指核心医院与各成员医院间均具有相对独立的法人资格，通常是核心医院以重组、共建以及合营等方式拓展而来[10-11];院区是指各成员医院不具有独立的法人资格，作为核心医院新增的执业点，由核心医院统筹院区的人、财、物，通常是核心医院通过新建、迁建、改扩建以及兼并等方式拓展而来[10]。

2 PEST-SWOT分析

PEST理论是一种宏观环境剖析的工具，从政策、经济、社会和技术四个维度分析组织的外部环境，帮助组织确定战略发展目标。SWOT分析又称态势分析法，常用于分析组织自身发展的内部因素与外部环境，有利于组织拟定发展战略。本研究基于PEST理论和SWOT分析，通过政府文件解读、科研文献查阅及专家咨询，探索构建一个PEST-SWOT分析矩阵[12]，以内部微观环境和外部宏观环境进行系统分析。见表1。

2.1 优势（内部）

2.1.1 政策环境核心医院医疗集团化过程中，可以根据国家及地方政策、合作方的意愿等不同情形制订相关协议，采取分院或院区的合作模式，本着互惠共赢的原则，协议未涉及的内容或与实际运营不符的内容可以在合作过程中完善。

2.1.2 经济环境 ①降低运营成本。医疗集团内部资源共享、结果互认以及药品耗材统一采购配送等，实现降低运营成本[13-14]。②资源优化。院区模式下，作为核心医院新增的执业点，资产与核心医院一体化，资源要素（人员、物资、设备等）的配置从财务和审计角度，不存在国有资产的流失，从制度层面、操作层面等都有利于资源的共享与整合，优化资源配置。

2.1.3 社会环境 ①双向转诊更便捷。医疗集团内部制定集团章程，成立管理办公室，按照内部各医疗机构的特色以及区域疾病谱特征，明确各自功能定位、双向转诊指征、转诊流程，引导患者合理就医。②院区模式利于形成统一的医院文化。核心医院统筹管理派驻至院区的业务骨干、院区原有职工以及新招聘人员，利于员工间的融合，核心医院的文化亦更易于被院区所接受，从而逐渐形成统一的医院文化，更具凝聚力和归属感。

2.1.4 技术环境 ①核心医院先进的医疗技术和管理经验。核心医院发挥其在医学科学、技术创新、科研研究和人才培养等方面的引领作用，依托优秀的管理者和技术团队下沉，通过传、帮、带，快速提升集团成员医院的管理能力和技术水平，带动发展。②院区模式利于同质化医疗服务的形成。院区模式下通畅的资源共享和整合、派驻骨干和原有员工较快的融合等，利于快速与核心医院形成统一的管理制度、统一的工作氛围和同质化的医疗服务。

2.2 劣势（内部）

2.2.1 政策环境公立医院管理比较粗放，国内许多医疗集团仍沿用原来的行政管理方式，指挥、管理和控制成员医院的医疗经营活动，缺乏医院集团正常运转所需的一系列完善的内部机制。医疗集团化发展如果不实行内部运行机制改革和创新，庞大的组织架构，容易导致管理更官僚，决策更缓慢。

2.2.2 经济环境 ①分院模式下，难以界定资源要素在医疗集团内共享及配置过程中产生的成本，增加了全成本核算及绩效考核的复杂性和难度。研究表明[10]，院区与核心医院绩效分配的差异，亦可能影响医务人员对一体化管理的认同。而院区的发展、学科布局以及行政区域等因素，使其绩效分配与核心医院存在差异亦不可避免。②院区模式下，财务不独立，在相对较小的运营压力下，院区的管理者容易产生依赖思维。

2.2.3 社会环境分院模式下，成员医院的人、财、物相对独立，资源要素的流转从财务和审计角度存在资产流失的风险，不能达到资源的有效利用和发挥集团的协调能力，难以实现资源要素的统一管理。

2.2.4 技术环境医疗集团化离不开信息化手段，然而，目前多数大型公立医院信息化、智能化建设整体上处于初级发展阶段，医院内部各业务系统建设条块分割，不同系统间独立运行造成“信息碎片化”和“信息孤岛”。

2.3 机会（外部）

2.3.1 政策环境 ①政策支持、国家鼓励在城市主要组建医疗集团[1，3]，并且倡导利用资源重组、举办分院、合作办医等多种途径，鼓励和引导城市优质医疗卫生资源向资源缺乏或服务能力薄弱地区延伸、转移[15]。依托医疗集团等模式作为实施载体，构建国家分级诊疗制度。②国内外有可借鉴的经验。整合和协同是国际医疗服务体系改革和发展的大势所趋。是各国政府在医疗费用上涨和有效利用资源有效控制的经验，美国、英国、新加坡都有相应模式。1996年南京鼓楼医院集团首次开启了国内公立医院集团化的先河，北京、上海、江苏等省市陆续进行有益的尝试，不少医疗集团取得了良好的经济效益和社会效益。

2.3.2 经济环境 ①区域经济差异。伴随着区域医疗资源差距日益拉大，需要大型公立医院帮扶。长期以来，我国的大城市占据了多数优质医疗资源，而经济欠发达地区医疗资源短缺，国家鼓励各种形式的优质医疗资源下沉，对欠发达地区的帮扶亦是大型公立医院的社会责任。②医保支付改革有利于医疗集团发展。国家大力推进医保支付改革，发挥医保经济杠杆作用，以配套支持医疗集团的发展，如医保报销向基层倾斜、探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等。

2.3.3 社会环境随着人口老龄化加剧和疾病谱的变化，慢性非传染性疾病成为主要的医疗负担，有效的分级诊疗，是控制醫疗费用、确保医疗服务体系宏观高效率的重要基础。可见，分级诊疗是我国老龄化加剧和疾病谱变化的战略举措。此外，连续性、整合型医疗服务理念的普及亦是建设分级诊疗的促进因素。

2.3.4 技术环境随着互联网、物联网、移动医疗以及云计算等信息智能化的发展，使远程医疗、终端监控、在线问诊、数据共享等成为现实，“互联网+医疗”模式在提高医疗服务可及性、优化医疗资源利用、降低医疗成本等方面具有独特优势，可运用于预防、诊断、治疗以及康复等服务环节，极大促进医疗集团的发展。

2.4 威胁（外部）

2.4.1 政策环境 ①现行的法律法规没有医疗集团的相关明确规定。我国医疗集团仍处在探索阶段，目前各级政府只发布了行政性指导意见，公立医院集团化改革措施缺乏完善的政策依据，改革后管理组织认证、资产权益关系处理没有对应的法律依据。例如，如何理顺分属于不同部门和地区医疗机构的法律地位、党政隶属关系与重组后集团管理体系之间的关系等[16-17];②国家严禁公立医院单体规模的扩张[18]，院区作为核心医院新增的执业点，是否属于核心医院单体规模的扩张存在政策上的模糊点，具有一定的政策风险及行政审批的难度;跨区域或跨行政隶属的集团化难以实现，且即使实现了跨区域或跨行政隶属的集团化管理，一般情况下，将无法享受原医疗机构所属上级卫生行政部门的财政投入。

2.4.2 经济环境医疗市场竞争激烈。随着医疗卫生体制改革的不断深入，分级诊疗体系建设的推进以及国家鼓励社会办医的利好政策不断颁布和落实，在某种意义上，大型公立医院既面临着体制内基层医院和同级别医院的竞争，也面临着社会资本和外资医院的竞争。

2.4.3 社会环境居民就医习惯导致双向转诊较为困难。目前由于我国优质的医疗资源多集中在大型公立医院、基层医疗机构技术薄弱以及不被认可，居民出于对自身健康的关注，倾向于选择大型公立医院就诊且不愿意转诊至下级医疗机构[19]，居民就医习惯的不理性，导致双向转诊实施较为困难。

2.4.4 技术环境 ①各区域信息化程度不一，尚未互联互通[20]。患者信息共享平台不完善，基于互联网和大数据技术的分级诊疗信息系统尚未建立健全。医疗集团内各机构信息化水平参差不齐，数据标准不统一，导致各医疗机构信息数据难以兼容、共享[21]。

3 建议

在以产权为纽带的紧密型医疗集团中，院区或分院各具特色、各有优劣，大型公立医院管理者应根据医院医疗集团化战略布局，结合实际情况及政策环境等，合理选择院区和分院的发展模式。

3.1 分院式医疗集团化发展模式

3.1.1 兼并通过兼并进行战略拓展时，通常以分院的形式纳入医疗集团。不同的医院由于发展定位以及区域社会环境等因素影响，具有其自身的运营特色及文化特点，且被兼并的医院可能存在运营或财务问题，兼并后，作为核心医院的分院，双方独立的法人地位，使各自的责权利清晰，分散了潜在的合作风险，降低对核心医院的影响，且有利于缓解因各自管理体制、运营机制及文化氛围不同导致的矛盾。

3.1.2 纵向联合核心医院进行纵向战略拓展时，选择分院的发展模式。构建分级诊疗是国家“新医改”的重点举措也是公立医院未来发展的战略布局，以核心医院为龙头，联合不同级别、不同功能定位的医疗机构，构建纵向医疗集团，形成优势互补、资源合理配置、连续性整合型医疗服务体系是发展的必然趋势。

3.2 院区式医疗集团化发展模式

在医疗资源稀缺地区延伸医疗服务时，通常以院区的模式拓展。作为核心医院的院区，便于核心医院优质医疗资源的整体输出与共享，精简了决策流程及运营成本，有利于同质化的医疗服务的形成，短时间内提升该医疗机构的医疗水平。此外，在核心医院所属上级行政部门许可的情况下，通常优先选择院区的模式，作为核心医院新增的执业地点，院区的医院等级及医保定点等直接按核心医院的标准执行，减少了行政审批手续。

4 结论

总体而言，我国医疗集团化还处于初级发展阶段，在国家大力推进分级诊疗体系建设的新时期，大型公立医院应基于政策法规、行业发展趋势以及医院定位，积极探索相适应的医院集团化发展模式并制订科学的管理制度，从而实现医疗集团运营的规模效应。

[参考文献]

[1] 国务院办公厅.关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见[Z].国办发〔2017〕32号.

[2] 石应康.医院集团大多“集”而不“团”[J].中国卫生，2014（10）：76-78.

[3] 国家卫生计生委卫生和计划生育监督中心.关于城镇医药卫生体制改革的指导意见[Z].国办发〔2000〕16号.

[4] 方鹏骞.“医院集团化”的规模该如何把握[J].中国卫生人才，2012（12）：55.

[5] 黄柳.分级诊疗：医院协同发展之路[J].中国医院院长，2014（24）：44-47.

[6] 王琼，孙雪，黄宵，等.紧密型“医疗联合体”改革模式的SWOT分析[J].重庆医学.2014，43（22）：2958-2960.

[7] 方鹏骞，林振威，陈诗亮，等.医联体联动模式及其核心医院改革前后综合效益分析—以武汉市为例[J].中国医院，2014，18（7）：14-16.

[8] 广东省人民政府.广东省“十三五”深化医药卫生体制改革规划[Z].粤府〔2017〕55号.

[9] 梁思园，何莉，宋宿杭，等.我国医疗联合体发展和实践典型分析[J].中国卫生政策研究，2016，9（5）： 42-48.