PBL教学法培养医学生伤害控制学理念的长期随访结果

张建政，胡梦梦，吕东东，赵建文，何红英，王 浩，吴 卓，李绍光，孙天胜，唐佩福

(中国人民解放军总医院骨科医学部，国家骨科与运动康复临床医学研究中心，北京 100853)

随着医学和多媒体信息的飞速发展, 新理论、新知识、新技术日益增多，医学生面对眼花缭乱的海量信息，应接不暇的急诊患者，错综复杂的医疗实践，如何培养医学生掌握“形而上”的基本原理和基本理念，培养独立的思辨能力，面对复杂多样的医疗信息，抽丝剥茧分析问题，灵活运用解决问题，从而达到理论与实践统一的教育目的[1]。在医学教育的改革历程中，伴随着对学生自主学习能力要求的不断提高，如何激发学习兴趣，积极主动地发现问题、寻找和探索解决问题的方法，并建立系统的知识结构和思维方式是适应现代医学科技、卫生事业的发展需要。

我国医学教育一直秉承传统的基于主题为中心(Subject Based Learning, SBL)的教学法，带教教师是教学的主体，按照解剖、病理、临床表现、诊断和治疗集中灌输式的教育模式。随着教育改革的深入实践，基于问题为中心(Problem Based Learning, PBL)教学法是创新、高效率、主动式的教学模式[2]。医学PBL教学法是基于典型病例为背景，在教师的引导下“以学生为中心，以问题为基础”，通过采用检索文献，小组讨论的形式，围绕临床实际病例收集资料，发现问题、解决问题，培养学生自主学习和创新应用的教学模式。伤害控制外科学(Damage Control Surgery，DCS)理念是医学实践最常用、最重要的理念之一，是在最恰当的时机、最小的医源性损害、最低的医疗耗费，使患者获得最大的健康获益。DCS理念培养医学生多学科统筹兼顾，医疗干预简单有效和医疗技术精准微创，从而使患者获得最佳的治疗效果[3]。因此，DCS理念不是一项医疗技术，而是一个通用的基本理念，着眼于处理突发危机事件的基本原则。

为此，我们尝试采用PBL教学法试行DCS理念的教学，在原第二军医大学2003-2004级学生采用电影情景模拟与实际病例推演的PBL教学法，并回顾比较传统教学法教学的2001-2002级学生，分析比较教学后即刻和随访1年、10年的DCS理念记忆结果、实践应用情况和临床教学的满意度，探求PBL教学法在创伤骨科教育的可行性、安全性和有效性。

1 对象与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准:①原第二军医大学2001-2004级在我院实习的临床医学专业学生；②在创伤骨科病区连续实习时间大于4周；③精神状态正常，无心理精神疾病；④对于本研究的相关内容知情同意。排除标准:①不愿参加本次研究者；②失随访者；③无法满足后续测评需要者。所有学生已自愿签订知情同意书且本研究已经通过医院伦理委员会认可(2009-GK-019)。

1.2 研究对象

本研究共选取2007-2010年在我院实习轮转的2001-2004级临床医学专业本科生共90名，其中2001-2002级学生共45名，按传统教学方法大班形式进行伤害控制学教学(SBL组)；2003-2004级学生共45名，采用电影情景模拟的PBL教学法(PBL组)教学。根据纳入与排除标准，SBL组共入组43名，男34名，女9名；平均年龄为(21.44±0.60)19～23岁；PBL组入组44名，男31名，女13名；平均年龄为(21.40±0.89)19～23岁；SBL组基础医学课程平均为(85.53±4.55)分，临床医学课程平均为(84.40±5.04)分；PBL组基础医学课程平均为(84.80±6.94)分，临床医学课程平均为(85.05±4.89)分。两组年龄、性别、课程平均成绩方面比较，差异均无统计学意义(P=0.461，0.838，0.559和0.543)。

1.3 教学实施

SBL组：教师依据伤害控制学的教学大纲要求，教学形式采取课件结合板书的方式，按临床教学常规的顺序“病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗” 模式授课。重点讲解伤害控制学的三个阶段：第一阶段对于不稳定的骨折早期临时固定，控制出血，必要时行剖腹探查或颅内减压等伤害控制性手术；第二阶段为ICU的复苏，改善和优化病人的状况；第三阶段在病人状况允许下行确定性骨折手术。后期临床实习中始终灌输围绕“有限损伤，挽救生命”这一伤害控制学基本治疗原则和理念。

PBL组：整个教学过程由五部分组成，教学课时与SBL组相同。第一，集中授课，着重讲解伤害控制学知识点。第二，采用PBL教学法，授课前1周发布伤害控制学教学相关的问题，包括伤害控制学的起因阶段、炎症反应、分步治疗等，指导学生查阅文献收集资料。第三，提供经典多发伤案例，讨论急诊伤害控制性手术、ICU复苏和骨科确定性手术标准和流程。每级学生分为两小组，要求学生详细了解病例资料并且寻找线索、小组讨论。第四，归纳总结，以实际案例教学DCS理念，课堂穿插《泰坦尼克号》电影中船舶伤害控制的救援措施，如封闭水密舱、抽水机抽水及减重减负等场景片段。第五，伤害控制学理念治疗多发伤病例和泰坦尼克号救援过程相结合，从案例和电影两个方面将伤害控制学难点和重点进行举例说明，深化DCS理念的理解和记忆。复习总结，病房查房再次分析多发伤病情和DCS理念的治疗策略。

考核与调查：教学结束后进行教研室统一命题考试和教学满意度调查，涵盖伤害控制学的基本原则、流程和处理措施。分为基础知识和临床综合思维能力，教研室统一阅卷。教学满意度调查问卷和评价标准参考既往文献PBL教学法的标准[4-5]。分为团结合作、文献收集、语言表达、课堂氛围和实践指导等5部分，每部分满分为100分，分数越高表示越满意。两组毕业后1年和10年，分别在微信群内开展问卷调查，包括是否从事医疗相关的职业、是否有伤害控制学理念、临床实践中是否采用过伤害控制学理念和教学满意程度调查。

1.4 统计学处理

2 结果

本研究共纳入研究对象90名，根据排除标准，SBL组毕业后1年失随访1名，毕业后10年问卷无法满足后续测评1名；PBL组毕业后10年随访时失随访1名。共入组87名，其中SBL组和PBL组分别为43和44名。教学后即刻命题考试结果显示(见表1)，两组间考试总体成绩并没有统计学差异，SBL组的基础知识掌握能力稍高，PBL组临床综合思维能力和总成绩成绩稍高，但两组间没有统计学差异(P=0.559，0.543和0.958)。教学后即刻问卷调查显示(见表2)，PBL教学组的文献收集、课堂氛围、实践指导满意度明显高于SBL教学组(P=0.037，0.000和0.001)，但两组团结协作和语言表达能力满意度比较，差异无统计学意义(P=0.092和0.078)。随访1年时发现SBL组和BPL组分别有40人(93.00%)和42人(95.50%)从事医疗相关职业，41人(96.13%)和43人(97.90%)仍对伤害控制学理念有记忆，40人(93.00%)和43人(97.90%)临床实践中应用过伤害控制学理念，PBL组虽然高于SBL组，但两组并没有统计学差异(P=0.676，0.616和0.360)；同期结果显示：PBL教学组的课堂氛围和实践指导满意度明显高于SBL教学组(P=0.000和0.000)，PBL教学组的团结合作、文献收集和语言表达满意度虽高于SBL教学组，但差异无统计学意义(P=0.414，0.085和0.570)。10年随访结果显示SBL组和BPL组分别有39人(90.70%)和41人(93.20%)从事医疗相关职业，37人(86.00%)和42人(95.50%)仍有伤害控制学的理念和临床实践中应用过伤害控制学理念，PBL组虽然高于SBL组，但两组并没有统计学差异(P=0.713，0.129和0.129)。10年随访显示PBL教学组的课堂氛围和实践指导满意度明显高于SBL 教学组(P= 0.000和0.008)，但团结协作、文献收集和语言表达满意度比较，差异无统计学意义(P=0.167，0.097和0.214)。

表1 教学后即刻两组各项考试成绩比较分析(分，

表2 两组教学后即刻和长期随访问卷调查结果比较分析

3 讨论

3.1 伤害控制理念适合PBL教学法教学

面对飞速发展的医学科学和日新月异的医学信息，医学教育的目标是培养持续自我教育和解决实际问题的医学专门人才。灌输式、填鸭式SBL医学教育模式只是传道医学知识，而非授业医疗智慧。PBL教学法探索培训基本理论、基础知识和基本技能，培养自我学习和灵活应用的创新人才。伤害控制理念源于海军舰船受损后，局部维护修复,保存舰船整体功能，使之继续完成任务。引入外科学后，作为一种基础理念和外科策略, 以最少的损伤、在最合适的时间、给予最合适的治疗，挽救性命,保存功能，适用于急诊急救的各个学科。近年来，国内外学者对DCS理念在严重创伤救治中的应用，从理论到实践均给予高度关注，从而提高严重创伤病人的救治水平。

3.2 PBL教学法兼顾传输知识和能力培养

文献证明，与传统的教学模式相比，PBL教学法能够最大程度提升学习的积极性和主动性，能够为学生提供更加活跃的学习环境和学习氛围，增强了学生的参与性和接受度[6-7]。本研究也证实，教学后即刻考试PBL组基础知识成绩稍低于SBL组，但临床实践能力考试和总成绩高于SBL组，虽然两组间并没有统计学差异，但最少说明PBL教学法能够达到传统的伤害控制学教学目的。教学后即刻问卷调查也证实了PBL教学组在文献收集、课堂氛围、实践指导的满意度明显高于SBL教学组(P=0.037，0.000和0.001)，可能的原因为PBL教学法采用经典的电影《泰坦尼克号》和典型的病例，吸引了学生的注意力，提高了学生的兴趣性，增加了学生积极参与分享和分析解决问题的主观能动性。

3.3 PBL教学法培养医学生伤害控制学理念的长期随访结果

检索的范围内没有检索到PBL教学法的长期随访结果，本研究跟踪学生的微信群，在毕业后1年和10年随访学生的职业选择、对伤害控制学理念记忆情况、日常医疗实践中采用伤害控制学理念等问卷调查。研究证实在毕业后1年，82人(94.2%)从事医学相关职业，84人(96.5%)对伤害控制学仍有记忆，83人(95.4%)会在日常医疗工作采用伤害控制学指导临床实践。同期的问卷调查中课堂氛围和实践指导满意度，PBL组明显均优于SBL组，具有统计学差异。毕业后10年，80人(91.9%)从事医学相关职业，79人(90.8%)对伤害控制学仍有记忆并会在日常医疗工作采用伤害控制学指导治疗。两组比较，PBL组均优于SBL组，但并没有统计学差异；同期的问卷调查显示，PBL教学组的课堂氛围和实践指导满意度明显高于SBL教学组(P=0.000和0.008)，但团结合作、文献收集和语言表达满意度比较，差异无统计学意义(P=0.167，0.097和0.214)。因此，长期随访结果证实PBL教学法明显提高团队教学课程情景模拟下的病例管理，有效强化了理论知识的实践，使学生日常工作中有了较好的提升和学习体验。

3.4 PBL教学法可能需要关注的问题

首先，选择合适的教学内容是PBL教学法的前提：本研究选择伤害控制学作为PBL教学内容，基于一种理念，不是一种单纯的应用技术，同时结合《泰坦尼克号》电影片段和典型的多发伤病例，趣味性强，不拘泥于死记硬背，有助于学生临床实践中灵活运用。其次，教员思路的转变是PBL教学法的基础：教员在PBL课程的备课中突出重点和难点，也要传授知识的整体性，学科交叉性和融合性。本研究的伤害控制学理念涉及急诊救治、ICU复苏、电解质紊乱、普通外科、胸外科和创伤骨科等多学科知识，不但需要扎实的医学知识作基础，还需要交流的技巧和艺术。最后，教研室思路转变是PBL教学法的保障：现代医学的发展已经进入知识激增和信息泛滥，利弊兼有，瑕瑜互见。传统的教育法有多年的工作基础，针对考试知识点的逻辑思维，从基础到临床系统有序展开，在最短时间“充填”最重要的知识。PBL教学目的不是考试成绩而是指导实习生临床实践。研究证明其不仅加强了学生对多学科知识的理解与记忆，更重要的是培养学生将多学科知识融会贯通的运用能力，从而可以培养出具有跨临床多学科工作能力的复合型高级临床人才。因此，两者各有千秋，教研室如何将PBL教学法与SBL教学法有机整合，择其善者而从之,其不善者而改之，增强研究的信心和动力，才能积跬步至千里[8-9]。

4 结语

我国目前在医学教育还未完全脱离应试教育，学习方法、思维习惯也深受传统教学的影响[10]。传统的教学模式适用于一些基础性、概念性较强的知识点，以大班形式按传统的教学方法进行讲授有利于学生记忆和考试。但实践证明PBL教学法是高等医学教育改革的发展趋势,本研究中并未完全背离传统教学，而是结合传统教学，选择适合PBL教学内容的伤害控制理念，教育伤害控制学理念作为一种思维模式，加深学生理论联系实际，在临床实践中灵活应用。总之，通过PBL教学法培养医学生伤害控制学理念的长期随访研究，证实PBL教学法使医学生通过常见的经典影视和典型的临床病例，不但学习了伤害控制的医学知识，也培养了一种伤害控制的思维模式，应用于繁杂无序的临床急救，提高了医学生的学习能力，胜任了更多的学科和岗位。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明张建政、赵建文、何红英：研究设计、数据处理与论文撰写；王秀虹：统计分析；吕东东：数据收集；王浩、吴卓、宋占林、李绍光：研究设计、数据收集与论文修改；孙天胜：研究设计指导和论文审定。