临床医学教学中应用“循规‘导’矩，破立有道”理念的实践效果和启示

冯亚非，雷 伟，王天吉，胡晓帆，王德盛，梁 蓉，刘鲁伟，田 晶，黄亚渝

(1.空军军医大学第一附属医院外科学教研室，陕西 西安 710032；2.空军军医大学第一附属医院内科学教研室，陕西 西安 710032；3.空军军医大学政治教研室，陕西 西安 710032)

临床医学是自然科学和社会科学交叉渗透融合的科学，知识涉及范围广，理解难度大，因此临床医学课程难教、难学、难以掌握[1-2]。传统的临床医学授课方式存在三种现象：一是照本宣科，完全照搬教材，缺乏提炼总结；二是天马行空，脱离教学对象，授课内容华而不实；三是千篇一律，只讲医学知识，缺少学科交叉和思维启迪，导致学生学习积极性和独立思考能力严重不足。为了解决这些问题，国内医学院校引入多种教学模式，例如案例式教学(CBL)、问题式教学(PBL)、翻转课堂等，希望达到“以病例为先导,以问题为基础；以学生为主体,以教师为主导”的课堂效果[3-5]。此类教学方法起源于欧美大学课堂，但在具体实施过程中，由于中国课堂存在学生人数多、课程安排紧、考核仍以终结性考试为主等问题，实施过程容易流于形式[6]。

针对传统教学中存在的问题，我们提出了“循规‘导’矩，破立有道”的教学理念。首先要“破”—突破模式束缚，破而后立。毛泽东在1966年曾提出“破字当头，立在其中”，破要破之有据，立要立之有道。而要实现破和立的“道”，就必须要做到“循规‘导’矩”，即在遵循临床医学教学内在规律的基础上重构教学设计。本研究结合我国临床医学教学特点，总结我院多年来临床教学中的经验和体会，以“破立有道”为基本理念，以“循规‘导’矩”为实践策略，提出了临床课中如何更好地裁剪教学内容，优化案例设计、凝练问题提出的教学设计新思路。可以概括为ABCDE模式：①Audience教学对象—讲给谁；②Building搭建框架—怎么讲；③Content教学内容—讲什么；④Driving教学方法手段—如何驾驭课堂；⑤Effect教学目标—什么效果。

1 Audience 针对教学对象----有的放矢

常见疾病的讲解无外乎包括定义、机制、诊断、治疗、预防五部分，但是教学对象的认知程度和专业水平不同，讲解内容要有轻重之别，讲解方式也要相应调整[7]。本科临床课的教学对象主要是临床及临床相关专业的本科生，学生刚刚完成基础课和桥梁课的学习进入到临床课中，具备基础医学知识和辅助诊断知识，但是缺乏临床经验和临床思维能力，知识结构不完整，有的呈碎片化。作为教师备课时首先要明确教学对象是学生而不是医生，课堂授课是讲课而不是讲座，要破除临床医生的惯性思维，遵循学生的认知规律，复合学生的知识储备，避免出现身份混淆和知识错位(图1)。做到授课内容深浅适宜，重在传递基本知识，培养临床思维和整体观念，切勿讲授太多高深复杂的专业知识。以“断肢再植”为例，在该疾病所涉及的现场急救、断肢保存、术前评估、手术再植和术后观察五部分内容中，临床医生最为关注的是手术再植的方法和技巧；而对于本科学生来说，在现有的知识储备和学习阶段下，精细、高级的手术方法并不是需要掌握的重点内容，而现场急救原则、断肢的运输和保存方法才是本堂课的重点。忽略这一点就容易在课堂上“厚此薄彼”，出现授课知识与教学对象的“错位”，导致重手术炫技、轻基本知识，结果本末倒置。因此，临床医生需要打破惯性思维，摆脱自己所熟悉的临床讲座套路，根据教学对象的层次调整授课重心，思考适宜的教学设计和手段，帮助学员掌握临床基本功，培养临床逻辑思维能力。

图1 临床医学人才培养过程中的专业知识需求

2 Building 整体教学设计----前呼后应

教学设计是一堂课的灵魂，是授课的核心，它决定了课堂讲授的思路是否清晰，逻辑是否合理。通常临床课教师在实践中积累了丰富、真实、鲜活的病例，并喜欢将其作为案例应用到授课中。但如何在教材框架的基础上，又不拘泥于教材限制，将这些案例恰如其分的与授课内容进行整合和设计呢？案例的应用要做到贯穿授课始终，前呼后应，这样不仅使授课沿一条主线展开，而且将临床思维融入专业知识中；同时也能将人文关怀不失时机地体现在疾病诊治过程中。我们将其概括为“糖葫芦”理论：就像一根竹签上串联的多个大小不一的糖葫芦，案例是主线，问题是牵引，内容是实质。以“疲劳骨折”一课为例：我们选择一名参加阅兵训练的战士发生疲劳骨折的典型案例，以他“就诊-误诊-再就诊-再误诊-病情加重”一波三折的就诊经过为主线贯穿授课始终；将此案例中设计的疲劳骨折诊疗的五个关键问题，包括定义、机制、诊断、治疗和预防五个内容，紧紧地围绕这个病例，步步深入，层层展开。在设计思路中，首先化整为零，将疾病分解为多个问题，在逐一回答这些问题的过程中，展示疾病的主要知识要点。各部分之间层次清晰，重点突出，利于学生在已有知识的基础上对新知识的理解、记忆和思考。如下图所示，一波三折的诊疗经过是故事主线，开头有抛出，结尾有交代。沿着主线可以“顺藤摸瓜”，采摘到每颗果实，这样才能做到紧紧围绕案例主线，有头有尾，前后呼应，确保授课过程分而不散，最后学生自己能将所有的知识点串联成一个整体(图2)。需要强调的是，在实际运用中要将病例的主线作用贯彻始终，真正做到前后呼应，切忌出现案例和授课内容“两张皮”、各行其道、完全割裂的情况。

图2 “前呼后应”教学设计理念示意图

3 Content 针对教学内容----精心取舍

一种疾病涉及的知识层面很多，从基础到临床；知识内容很广，从解剖、病理、生理到诊断治疗，如何在有限的时间内帮助学生更好地抓住疾病的本质，理解重点和难点？这就要求教师在教学设计时破除传统授课中千篇一律、平均分配的大锅饭思维，对内容精心取舍，适当剪裁，做到一般知识精炼讲，重点知识突出讲，难点知识通俗讲。以“颈椎病”一课为例，要详细讲诊断，通俗讲机制，精炼讲手术。为了突出重点内容颈椎病的诊断，我们引入证据链理论。证据链是一个法律术语，指一系列客观事实与物件构成的证明链条，可以相互验证，排除其他。针对颈椎病诊断中颈肩痛、上肢放射性麻痛和四肢僵硬步态不稳三种不同的临床表现，我们筛选了三个典型病例。这三个病例既有共性(颈肩痛)，也有个性(放射痛或步态不稳)，都像是颈椎病，但又各不相同。通过这种对比的方式来突出授课重点。在课堂上将三名患者的症状、体征和影像学特点进行反复的比较剖析，最后得出三者诊断分别是软组织劳损、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病。在分析过程中向学生反复强调颈椎病的诊断要点，只有症状、查体和辅助检查三位一体形成闭环的证据链，才能做出一个正确的颈椎病诊断(图3)，三者可以相互补充、相互印证，但是不能相互替代。用这种反复突出、重复强调的方式加深学生对重点内容的记忆和难点内容的理解。总结起来，精心取舍的过程就是重点化繁为简，梳理归纳；难点通俗易懂，深入浅出；注意知识留白，启迪思考。

图3 “证据链”式诊断要点讲解示意图(神经根型颈椎病)

4 Driving 教学方法手段----深入浅出

一堂课的重点内容要突出，难点内容要讲透，做到准确清晰，形象直观，举一反三，通俗易懂。其核心在于深入浅出，摒弃课堂上一讲到底的单调授课方式，设计合理的教学手段，帮助学生由以往的全凭想象，转变成化抽象为形象。

现实影像资料：以“火线救治原则和技术”一课为例，这部分内容属于野战外科学总论部分，内容相对单调抽象。而且学生从未经过临床急救或战场救治培训，单纯讲理论很难理解。我们针对每一个战救原则和关键技术，挑选并精心设计与之相对应的影像资料或真实战争案例，在课堂上采取共同分析和现场研讨混合交叉的模式，在与学员互动的过程中，针对影像中的问题进行分析、解决，最终总结出战救原则和技术要点。

引入哲学观点：以“疲劳骨折”一课的难点内容----发病机制为例，其中包含学生非常熟悉的两个哲学观点：内外因关系、量变到质变。作为内因，第二跖骨突出细长的解剖学特点导致走路时应力集中，同时行军训练时长时间、超负荷、高频次的动作特点是其外因；在内外因相互作用之下，起初发生无法代偿的骨小梁断裂，这是量变，随着程度加重，骨皮质发生断裂，产生质变，这两个哲学观点解释了疲劳骨折的损伤过程和发生机制。让学生不仅知其然，而且知其所以然。

善用类比方法：针对“腰椎间盘突出症”一课，难点内容是下肢放射痛的机制。我们联想到中学物理讲到电线短路现象时会出现异常放电，导致其支配区域出现故障，这与神经根受到炎性刺激出现远端放射痛极为类似。又比如“超声成像原理”一课中，以一副中国传统水墨画巧妙类比成像原理，以“白山”比喻超声上显示为白色的致密组织(骨骼、血管壁、包膜)，“黑水”比喻均一的体液，“ 灰树”比喻疏松的软组织。将难点知识点换个熟悉的领域进行了生动形象的类比，把看不到摸不着的病理机制与生活中常见的现象或物品联系起来，由彼及此，便于理解。

丰富教学模具：“银屑病”的授课中，临床表现是本节课的重点内容，仅靠图片很难展示银屑病的查体特点。教师使用文身贴纸和蜡滴在自己前臂皮肤上巧妙的设计制作了银屑病模型，在课堂上现场展示皮损特点，并让学生动手进行刮片操作。学生在动眼、动手、动脑的过程中体会银屑病“一白二红”的典型特征。不仅掌握操作要点，抓住临床特征，同时学会鉴别诊断，形象直观深刻。

5 Effect教学实施效果----实时反馈

一堂效果令人满意的临床课要求学生的抬头率超过95.0%。前期调查结果显示：空军军医大学2019年学习临床课的120名临床医学专业学生的平均抬头率为97.3%。用于考察教学实施效果的四个指标显示(表1)：绝大部分学生认为授课内容与已有的知识储备相适应(96.7%)；知识点安排详略得当(94.2%)；病例的运用在课堂中起到了引导作用，利于对重要知识点的掌握和记忆(97.5%)；课堂采取丰富多样、形象直观的教学手段，有助于加深对难点内容的理解(90.8%)。采用该教学设计理念不仅显著提升了学生对课堂知识的理解掌握，还充分调动了学生的学习积极性和课堂参与度,培养了临床逻辑思维能力和分析判断能力。

表1 西京医院2019年度120名学生对临床课程的总体评价[n(%)]

同时，该教学设计理念在本院校的教师能力培养中得到积极的应用推广，并且收效显著，先后有23名教员在全国青年教师教学基本功大赛、原总后教学标兵评选、空军“育鹰尖兵”等国家及军队级教学比武和授课大赛上屡获佳绩。文中提及的“银屑病”“疲劳骨折”“超声成像原理”等授课内容获奖，从不同层面体现了“循规‘导’矩，破立有道”的教学理念(表2)。该理论在多年来的临床教学实践中逐渐成熟并被广泛接受。在这一过程中不仅为我校培养了优秀骨干教师，同时显著提升了我校教师的整体教学水平。

表2 空军军医大学获奖临床课程采用的教学设计理念

总而言之，临床医学课要取得满意的授课效果，需要达到四个要求：注重临床实践，目标学以致用；培养哲学思维，符合认知规律；加强人文修养，提升职业素质；体现知识更新，鼓励探索创新。整体的教学设计和实施过程就像是拍摄一部影片：采、编、导、演、评缺一不可，教师自始至终，负责到底，扮演着各种角色[8]。在此过程中，“循规‘导’矩”是策略：既要遵循临床医学教学的基本规律，又要擅长重组教学资料，即“导”这一教学设计过程。“破立有道”是理念：破是从纯医转化为医工、医理、医文融合的拓围，体现当代“新医科”教育理念[9]；立是真正揉碎教材后重新设计的创新，是理念与教法的重构。“循规‘导’矩”和“破立有道”是医学教育与生俱来的DNA，是临床医学教学设计的灵魂，也是讲好一堂临床医学课的关键所在。