胆囊癌新辅助治疗研究现状

付佳禄，雷建军，张东，耿智敏

1 前言

胆囊癌（gallbladder carcinoma，GBC）指起源于胆囊（包括胆囊底、体、颈及胆囊管）粘膜上皮的恶性肿瘤，是胆道系统最常见的恶性肿瘤［1］。胆囊癌的发病率近年来逐渐升高，GLOBOCAN统计2018年全球胆囊癌新发220，000例，死亡165，000例［2］。根治性手术是改善胆囊癌患者预后的最佳治疗手段，但因其发病隐匿、侵袭性强、易扩散转移，70%以上的患者在就诊时已经处于肿瘤进展期，丧失了根治手术的机会［3］。此外，由于缺乏有效的术后辅助治疗手段，接受根治手术的患者中有25%～65%存在术后复发可能［4，5］，5年生存率为5%～15%［6，7］，预后极差，亟需寻找新的治疗手段。新辅助治疗（neoadjuvant therapy，NAT）是指在对肿瘤进行主要治疗（如根治性手术）前的初级治疗（包括化疗、放疗、内分泌治疗、免疫治疗、热疗等）［8］，已在肺癌、乳腺癌、胰腺癌等恶性肿瘤治疗中常规开展［9-11］，在控制肿瘤进展、提高肿瘤的手术切除率等方面发挥了重要作用，但在胆囊癌治疗中仍处于探索阶段。本文通过回顾胆囊癌新辅助治疗和转化治疗最新研究进展，对胆囊癌新辅助治疗的研究现状进行阐述。

2 新辅助治疗的理论基础

广义的新辅助治疗是指手术治疗前进行的一系列治疗手段，包括对不可切除肿瘤的转化治疗；严格来讲，新辅助治疗仅针对可以接受外科手术的患者［12］。新辅助治疗的理论基础和优势［11-15］包括：①减小肿瘤体积，减轻肿瘤对周围组织器官的侵犯程度，达到肿瘤降期并可实现根治性手术切除，从而提高R0切除率；②化疗、靶向治疗和免疫治疗作为全身性治疗可降低淋巴结阳性率，并消除潜在微小转移灶；放疗作为局部性治疗能够控制肿瘤的局部浸润及周围脏器侵犯程度；③由于术前肿瘤的血供较为丰富，因此新辅助治疗药物在肿瘤局部可达到较高的药物浓度，使肿瘤细胞处于抑制状态，可显著降低肿瘤术中种植播散的风险和术后复发的概率；④新辅助治疗的副作用发生率较术后辅助治疗减低，患者可以耐受较高剂量的药物，依从性较好，且术前治疗造成的局部损伤可能在术中被一并切除；⑤新辅助治疗可辅助评估患者对治疗药物的敏感性和耐受性，并且通过疗效提示肿瘤的生物学行为，为后续的治疗方案提供参考。基于以上诸多优势，新辅助治疗已经在多种恶性肿瘤治疗中得到应用。胰腺癌目前已经建立了完善的新辅助治疗体系，中国胰腺癌新辅助治疗指南（2020版）［16］明确推荐临界可切除胰腺癌（borderline resectable pancreatic cancer，BRPC）和局部进展期胰腺癌（locally advanced pancreatic cancer，LAPC）患者进行新辅助治疗。新辅助治疗有助于胰腺癌降期，缓解血管侵犯，从而提高BRPC患者的R0切除率，并且能够控制肿瘤微转移灶，降低复发和转移的风险，从而改善患者的预后；LAPC在新辅助治疗中的获益主要表现为部分患者可能获得根治性手术机会。新辅助治疗在其他恶性肿瘤中的探索和应用为胆囊癌的应用提供了坚实的理论基础，值得借鉴学习。

3 已发表的胆囊癌新辅助治疗研究

目前胆囊癌的新辅助治疗仍处于研究和探索阶段。国内胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）推荐局部进展期胆囊癌和术后诊断的胆囊癌胆囊管淋巴结阳性者行术前新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT），对于肿瘤部位深在、瘤体较大、周围组织浸润粘连明显、有局部淋巴结转移或单纯手术切除有困难的患者推荐术前放疗［1］，但目前尚无明确的标准化疗和放疗方案。NCCN胆道肿瘤指南（2021年V1版）建议的新辅助化疗联合方案包括5-FU+奥沙利铂（5-fluorouracil+oxaliplatin），卡培他滨+奥沙利铂（capecitabine+oxaliplatin），吉西他滨+卡培他滨（gemcitabine+capecitabine），吉西他滨+顺铂（gemcitabine+cisplatin），吉西他滨+顺铂+白蛋白结合紫杉醇（gemcitabine+cisplatin+albumin-bound paclitaxel）（2B类），吉西他滨+奥沙利铂（gemcitabine+oxaliplatin）（2B类），单药方案包括5-FU、卡培他滨和吉西他滨［17］。胆囊癌新辅助治疗的参考方案与晚期胆囊癌的治疗方案相似，但由于缺乏大规模前瞻性的随机对照试验，尚无新辅助治疗的标准一线方案推荐。纵观近年研究进展，在高质量临床研究ABC-02［18］和BT22［19］的推荐下，吉西他滨+顺铂（gemcitabine+cisplatin，GC）方案已经成为了晚期胆道肿瘤患者一线化疗的标准方案，可作为新辅助化疗的借鉴方案。

已发表的胆囊癌新辅助治疗研究见表1［20-30］，11项研究中10项为回顾性研究［20-29］，1项为前瞻性研究［30］。8项研究对比了新辅助治疗后接受和未能接受根治手术患者的预后［20-25，28，30］，其中6项［20-22，24，25，28］研究纳入的患者全部为局部进展期胆囊癌（locally advanced GBC，LAGBC）或临界可切除胆囊癌（borderline resectable GBC，BRGBC），一项［23］研究纳入的GBC患者为局部进展期或合并肝脏转移，另一项新辅助靶向治疗联合化疗的研究［30］纳入的30例胆道恶性肿瘤（biliary tract cancer，BTC）患者（包含3例GBC）中5例为局部进展期，25例合并远处转移，3例GBC均为Ⅳ期患者。Chaudhari等［20］对LAGBC和BRGBC进行了定义，包括：①T3～T4期GBC患者（肝脏侵犯超过2 cm；侵犯胆管导致梗阻性黄疸；侵犯胃窦、十二指肠或结肠肝曲）；②影像学检查怀疑淋巴结转移者（8/12/13组淋巴结影像学测量短径超过1 cm或合并异常强化）；③肿瘤侵犯包绕血管（包括肝固有动脉及肝左、右动脉，门静脉及其左右分支）不超过180°；④术后诊断的意外胆囊癌（incidental GBC，IGBC）发现胆囊床存在残余病灶，或发现有淋巴结转移，或侵犯胆管导致梗阻性黄疸。其余各项研究纳入的LAGBC患者也都基本符合上述标准。8项研究共纳入364例接受新辅助治疗的患者（包括337例胆囊癌和27例胆管癌），其中130例（35.71%）获得了根治性手术机会，中位生存时间35.0～50.1个月不等，234例（64.29%）未能行根治手术的患者中位生存时间为6.6～11.6个月不等，8项研究的结果均显示出统计学差异，可见新辅助治疗对部分LAGBC患者能够带来生存获益。

两项研究对比了新辅助治疗联合手术与直接手术患者的预后［24，29］，Kato等［24］使用吉西他滨单药治疗纳入的22例局部进展期BTC患者（包括7例LAGBC），最终8例获得了根治性手术机会，包括4例GBC（R0切除1例，R1切除3例），发现新辅助治疗联合根治手术的患者与同期直接手术的BTC患者的预后无统计学差异，5年生存率分别为45.0%和40.8%。Fareed等［29］回顾性收集了该中心1992～2016年收治的90例行根治手术的GBC患者（包括25例T3、T4或淋巴结阳性患者），其中52例患者接受了新辅助治疗（40例新辅助化疗，8例新辅助放化疗，4例新辅助放疗），发现术前联合新辅助治疗组和直接手术组的中位生存时间分别为3.1年和2.6年（P=0.68），差异无统计学意义。

表1 已发表的胆囊癌新辅助治疗和转化治疗研究

基于以上10项回顾性研究和1项前瞻性研究尚不能得出确切结论。一方面，11项研究均未设置均衡可比的对照组，新辅助治疗后能否行根治手术是决定LAGBC患者预后最重要的因素，但由于目前对LAGBC没有一致的定义，因此不同研究之间的纳入标准不完全一致；此外，这些研究均未比较新辅助治疗后获得和未获得R0切除的LAGBC患者的基线资料（如TNM分期），因此研究结果存在一定偏倚。比较新辅助治疗联合手术与直接手术的两项研究证据质量也不高，均为回顾性研究。Fareed等的研究未指出GBC患者接受新辅助治疗的原因，也未对两组患者的基线资料进行统计学比较和校正。Kato等的研究明确指出患者接受新辅助治疗的原因均为肿瘤局部进展导致无法行根治手术，但该研究样本量太小，仅8例BTC（包括4例GBC）患者在新辅助治疗后接受了R0或R1切除，而直接手术者达249例，样本量差距过大。

另一方面，这些研究采用的新辅助治疗方案存在很大差异，同一研究内部不同患者采用的治疗方案也不尽相同。11项研究中有7项采用新辅助化疗［20，21，23-26，28］，3项采用新辅助放疗或放化疗［22，27，29］，1项研究采用新辅助化疗联合靶向治疗［30］。7项新辅助化疗相关的研究中均部分或全部采用吉西他滨联合铂类的方案进行治疗，样本量最大的一项研究来自印度Tata纪念医院，研究者回顾性纳入了160例使用吉西他滨为基础的方案（76例GC，81例GO，3例吉西他滨联合卡铂或卡培他滨）进行新辅助化疗的LAGBC和BRGBC患者，最终16例（10.00%）患者获得了完全缓解（complete response，CR），68例（42.50%）患者获得了部分缓解（partial response，PR），63例（39.38%）实现了R0切除，3例（1.88%）实现了R1切除。研究还发现胆囊癌患者对GC和GO的有效率无统计学差异［20］。日本千叶大学医学院的研究小组回顾性对比了该中心使用GC方案和吉西他滨单药作为新辅助治疗方案收治的39例和24例BTC（分别包括7例GBC）患者，运用Evans标准对化疗引起的病理应答分级进行统计后发现GC方案的病理应答率高于吉西他滨单药（P=0.0016），但接受不同新辅助治疗方案的手术患者远期预后没有统计学差异［24，25］。其他各项研究使用的化疗方案如下：MSKCC的研究中87%的患者使用了吉西他滨，57%的患者使用了含有铂类的联合化疗方案［21］；Selvakumar等纳入的21例GBC患者中18例使用GC或GO方案，3例使用氟尿嘧啶为基础的化疗方案［23］；Gangopadhyay等对纳入的121例GBC的患者均使用GC方案［26］；Sirohi等对纳入的37例LAGBC患者使用GO（31例）或GC（6例）方案［28］。

Gruenberger等［30］使用表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）抑制剂cetuximab联合GC方案对纳入的30例晚期BTC（包括3例GBC）患者进行治疗，这是唯一一项前瞻性研究。纳入的30例患者中25例合并远处转移，5例为局部进展期患者，均无法行根治性手术。经过12周期的联合治疗，3例（10%）患者获得CR，16例（53%）获得PR，9例患者（5例肝内胆管癌，4例肝外胆管癌）接受了根治手术。接受根治手术的患者预后优于未手术者，无进展生存期（progression free survival，PFS）分别为21.2个月和6.8个月（P=0.0001），手术组的总生存期（overall survival，OS）未达到，非手术组OS达11.6个月。

胆囊癌位置深在、周围毗邻器官众多等因素制约了放疗的应用，随着三维适形放疗（conformal radiotherapy，CRT）、调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）和立体定向体部放疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）等新型放疗方式的出现，实现了对肿瘤靶区的大剂量精准照射，降低了对肝脏等周围正常组织器官的辐射剂量，减少了放疗导致的不良反应发生，因此新辅助放疗（neoadjuvant radiotherapy，NART）和新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，NACRT）在胆囊癌中的应用受到关注。已发表的三项GBC新辅助放疗研究中有两项给出了具体的放疗方案，但这两项研究使用的放疗方案存在一定差别，导致研究间异质性高，很难得出一致的结论。Engineer等［22］对28例Ⅲ期及以上的局部进展期胆囊癌患者进行同步放化疗（螺旋断层放疗联合吉西他滨），结果显示其中13例（46.43%）患者达到PR或CR，7例（25.00%）患者达到疾病稳定（stable disease，SD），最终14例（50.00%）患者实现R0切除。Agrawal等［27］对40例局部进展期GBC进行新辅助治疗（其中25例联合放化疗，未说明放疗方案），发现38例合并肝脏浸润的患者中15例（39.47%）实现了CR或PR，34例淋巴结转移的患者中23例（67.65%）实现了CR或PR，最终6例患者达到R0切除（NACRT 2例，NACT 4例）。Fareed等［29］通过回顾性收集单中心18年的数据，90例行根治性手术的胆囊癌患者（包含25例LAGBC）中52例接受了新辅助治疗（包括NACT 40例，NACRT 8例和NART 4例），放疗采用三维适形放疗（three dimensional conformal radiation therapy，3DCRT）的方式，发现直接手术组和新辅助治疗组的中位生存时间分别为2.6年和3.1年，差异无统计学意义（P=0.68）。

国外一篇系统综述纳入了近年来最新发表的8项GBC新辅助治疗研究，总计纳入474例LAGBC患者，其中398例（84.0%）接受NACT治疗，76例（16.0%）接受NACRT治疗，临床获益率（clinical benefit rate，CBR）达66.6%，191例（40.3%）患者实现了根治性切除（包括160例R0切除和31例R1切除）。新辅助治疗联合根治手术的患者OS可达18.5～50.1个月，优于未行根治手术者的5.0～10.8个月［31］。可见对于部分LAGBC患者，新辅助治疗能够提高R0切除率并改善其预后。但当前关于GBC新辅助治疗的研究缺乏统一的纳入及排除标准，其结果存在较大差异。虽然部分研究表明LAGBC患者在新辅助治疗后达到了R0切除，但对于GBC可切除性没有明确的界定，故新辅助治疗的效果难以评估；另外，较多研究将GBC与其他胆道肿瘤共同纳入进行研究，未考虑GBC和其他类型的胆道肿瘤之间的异质性差异及对特定放化疗方案的敏感性差异，因此需要开展仅针对GBC的大规模前瞻性临床研究，从而寻找最佳的新辅助治疗方案。

4 正在进行的胆囊癌新辅助治疗研究

目前已注册正在开展的胆囊癌新辅助治疗研究共有5项（表2）。德国一项2019年启动的Ⅲ期前瞻性随机对照试验（NCT03673072）计划纳入333例IGBC和BTC患者，试验组在术前和术后分别接受GC方案化疗三周期，对照组直接手术，通过对比两组患者预后（包括OS、PFS和R0切除率）及不良反应发生率等评价新辅助治疗对IGBC预后的影响。IGBC新辅助治疗的研究具有重要意义，一方面，IGBC在所有GBC中占比较高，国外文献报道IGBC占所有胆囊切除手术的0.19%～1.05%［32］，在全部胆囊癌中占47%［33］；另一方面，IGBC多为早期患者，根治性切除率高，能够为的早期GBC新辅助治疗提供研究思路。另一项针对IGBC新辅助治疗的研究（NCT04559139）采用非盲、随机、对照的方法比较接受术前新辅助联合术后辅助治疗与单纯术后辅助治疗（均进行四周期GC方案化疗）的患者预后，包括OS、PFS及肿瘤残余率（Incidence of residual disease）等。此外还有针对可切除BTC（包括GBC）进行新辅助治疗的研究（NCT04308174），该研究按照2∶1的比例将纳入的BTC患者随机分配到联用GC与PD-L1单抗Durvalumab组和单用GC组，比较两组的R0切除率、应答率及OS和PFS，为新辅助化疗联合免疫治疗打开了大门。另外两项已注册的GBC新辅助治疗研究均针对局部进展期患者，NCT01821248研究旨在探讨术前新辅助化疗（采用吉西他滨+顺铂+替吉奥的GCS方案）对伴有淋巴结转移的BTC（包括GBC）患者的预后影响，NCT02867865（POLCAGB）研究则旨在对比术前新辅助化疗和新辅助放化疗对局部进展期GBC患者的预后影响。期待以上研究能够为胆囊癌的新辅助治疗提供高级别循证医学证据，进一步为临床应用提供指导。

表2 正在进行的胆囊癌新辅助治疗研究

5 胆囊癌转化治疗研究进展

近年来，胆囊癌的转化治疗也取得了一定进展。晚期GBC除标准一线化疗方案GC方案外，其他以吉西他滨为基础的化疗方案也取得了部分进展，如吉西他滨+奥沙利铂（GO）［34，35］、吉西他滨+替吉奥（gemcitabine and S-1，GS）［36］、吉西他滨+顺铂+白蛋白紫杉醇（GCA）［37］、亚叶酸钙+氟尿嘧啶+奥沙利铂（folinic acid，fluorouracil，and oxaliplatin，FOLFOX）［38］等。

GBC靶向治疗和免疫治疗研究也在逐步推进。肝胆肿瘤NCCN指南（2021年V1版）对不可切除的GBC推荐分子检测及靶向和免疫治疗，主要包括：①推荐高微卫星不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）/错配修补缺陷（mismatch repair deficiency，dMMR）或存在BRCA1/2基因突变家族史的患者进行种系检测（germline testing）和/或咨询专业的基因遗传学家（genetic counselor）；②进行其他的分子检测，包括NTRK融合基因检测；③进行肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB）检测。目前应用最多的免疫治疗药物基于细胞程序性死亡受体1（programmed death-1，PD-1）与其配体PD-L1、PD-L2相互作用所介导的肿瘤免疫抑制和免疫逃逸。基于TMB、MSI和MMR在其他恶性肿瘤中对免疫治疗的预测价值研究，目前在胆道肿瘤中也证实了这一联系［39］。PD-1抑制剂Pembrolizumab对GBC的疗效已在KEYNOTE-028［40］和KEYNOTE-158［41］两项临床试验中崭露头角。另一种PD-1抑制剂Nivolumab也在临床研究中显示出一定疗效［42］。部分研究结果发现单用PD-1或PD-L1抑制剂的效果较差［43］，同时开展了和其他药物联用的临床研究。Klein等［44］使用Nivolumab联合CTLA-4（cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4）拮抗剂ipilimumab治疗进展期BTC患者，得到了23%的客观缓解率（objective response rate，ORR）和44%的疾病控制率（disease control rate，DCR），mPFS和mOS分别为2.9个月和5.7个月。单抗联合化疗也被认为可能会改善预后，Sun等［45］对比了PD-1单抗联合化疗与单用PD-1单抗或化疗的疗效，发现联合治疗的预后明显优于单药治疗组。此外Pembrolizumab联合GC（NCT04003636）、Pembrolizumab联合CAPOX（卡培他滨+奥沙利铂）（NCT03111732）、Nivolumab联合FOLFIRI（伊利替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）（NCT03785873）等联合治疗方案正在进行。

其他针对胆囊癌的靶向治疗药物包括PARP（poly-ADPribose polymerase）抑制剂Olaparib（用于合并BRCA1/BRCA2种系突变胆囊癌患者）［46，47］、酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKI）Entrectinib和Larotrectinib（用于NTRK基因融合的患 者）［48，49］、HER2（human epidermal growth factor receptor-2）拮抗剂Cetuximab［50，51］、EGFR靶向药物Erlotinib［52］和Regorafenib［53］、MEK抑 制 剂Trametinib［54］和PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂依维莫司［55］等，基于这些基因突变的靶向治疗药物也显示出一定疗效，有待后续研究进一步证实。靶向治疗和免疫治疗给GBC带来了巨大的治疗前景，但也面临着很多挑战，主要问题在于存在基因突变的患者在全部GBC患者群体中占比较小，存在治疗靶点的基因突变频率较低（IDH占2%，FGFR占3%，NTRK、BERAF和SMAD4突变占4%，MSI-H占5%，PI3K占6%～12.5%，HER-2占10%～16%）［56］。因此潜在的治疗靶点有限，如何寻找新的治疗靶点，提升现有治疗手段的疗效是免疫治疗和靶向治疗研究的重中之重。

6 胆囊癌新辅助治疗目前存在的问题

通过回顾以上研究，新辅助治疗在GBC临床实践中的应用尚存在以下问题：①现有治疗方案主要参考晚期胆道肿瘤的系统治疗，对GBC的疗效有限，如何寻找新的治疗药物和治疗方案，提高GBC疾病控制率，改善GBC预后，仍然是首要解决的问题；②不同于胰腺癌，胆囊癌对可切除、临界可切除和局部进展期等无明确定义，因此对GBC可切除性的判断受到外科医生主观因素的影响较大。近年来随着外科技术的进步很多T4期和N2期患者通过扩大切除范围、联合血管切除重建等也能够达到R0切除，故需要建立GBC的可切除性评估标准，筛选适合进行新辅助治疗的患者群体；③合并黄疸的GBC患者新辅助治疗时机问题。胆囊癌侵犯肝门及胆管发生率较高，黄疸合并肝功能损害是新辅助治疗的禁忌，新辅助治疗前减黄方式以及减黄程度，减黄等待过程中的病情进展等都是需要解决的问题；④GBC术前分期困难，缺乏有效的检查手段明确术前N分期和M分期，而淋巴结转移作为重要的预后影响因素，已被国内外指南纳入新辅助治疗指征之中；现有的TNM分期系统不能全面反应GBC的疾病进程，对其治疗的指导意义有待进一步优化；⑤新辅助治疗后手术时机的选择需要完整的疗效评估标准。目前采用的实体瘤反应评估标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）主要针对影像学可测量的实体肿瘤，其对病理分型为肿块型的患者评估较容易，但对浸润型和混合型患者评估较难。此外，淋巴结转移作为GBC新辅助治疗的重要指征，评估转移淋巴结对新辅助治疗的应答率也非常重要，但目前的影像学检查对淋巴结转移的诊断能力有限，需进一步研究提升诊断灵敏度和特异度。

7 总结和展望

胆囊癌目前的治疗效果较差，主要原因在于就诊时绝大多数患者为进展期，根治性切除率不高。因此，改善胆囊癌整体疗效的关键一方面是提高早期诊断率，另一方面是提高肿瘤的根治性切除率。新辅助治疗已在多种恶性肿瘤中得到了广泛应用，并取得了显著效果，他山之石，可以攻玉，这些都值得胆道外科医生借鉴学习。新辅助治疗作为胆囊癌综合治疗手段的重要组成部分，能够提高GBC的R0切除率，可使部分局部进展期GBC患者降期从而获得根治性手术机会，改善预后。当前新辅助治疗未能得到广泛应用，在临床实践中未能得到充分重视。国内外权威指南均提倡对有适应症的GBC患者进行新辅助治疗，由于缺乏多中心、大样本的高质量研究，尚缺乏权威的治疗方案，需要结合最新的放疗、化疗、免疫治疗和靶向治疗研究进展，对有适应症的患者逐步开展新辅助治疗研究。如何提高现有治疗手段的疗效（包括提高治疗应答率和降低不良反应发生率），并挖掘新的治疗靶点，是GBC新辅助治疗需要迫切解决的难题，这不光需要从肝癌、胰腺癌等其他恶性肿瘤借鉴临床经验，更需要加强GBC基础和临床研究，从根本上提高对疾病的认识。