血栓弹力图对严重创伤后出血患者输血治疗的指导价值

江光荣，周炜，邬俊勇

（江西省宜春市人民医院输血管理科，江西 宜春 336000）

未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因，严重创伤后大出血采用快捷、简单的操作，维护患者的生理功能，稳定血液动力学，可控制伤情进一步恶化，使遭受严重创伤患者获得复苏的时间与机会，然后再予以手术治疗。17.25%的患者会发生凝血功能障碍，应在入院后开始检测凝血功能并给予相应的维护措施，降低病死率与减少多器官功能衰竭的发生，一般补充血浆、红细胞、纤维蛋白原浓缩剂等维护凝血功能[1]。因此，需检测患者的凝血过程，给予有效的治疗。本研究旨在探讨血栓弹力图对严重创伤后出血患者输血治疗的指导价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年8月至2019年10月本院收治的80例严重创伤后出血患者，采用随机数表法分为两组，各40例。对照组男28例，女12例；年龄31～76岁，平均（43.57±3.14）岁。研究组男27例，女13例；年龄28～73岁，平均（43.58±3.12）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者及家属均自愿签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：急性生理学及慢性健康状况评分（APACHE II）＞6分；均有明确外伤史。排除标准：凝血功能障碍者；入组前6个月采用抗凝药物治疗者。

1.2 方法 对照组检测凝血功能，包括活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、血浆凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB），根据检测结果进行输血指导。采用ACLTOP 300全自动凝血分析仪及配套试剂进行检测。若APTT、PT延长＞1.5倍，FIB＜0.8，需补充冷沉淀；APTT、PT延长＞1.5倍，FIB正常或接近正常，需补充血浆。常规凝血正常参考值：APTT为25～37 s，延长10 s为异常；TT为12～16 s，延长3 s为异常；PT为11～14 s，延长3 s为异常；FIB为2～4 g/L。若APTT＞60 s，TT＞18 s，PT＞15 s且FIB降低则判断为炎性。

研究组进行常规凝血4项检测和血栓弹力图（TEG）检测（TEG5000血栓弹力图仪），以TEG结果为参考进行输血，若TEG中血浆纤维蛋白原＜1.5～2.0 g/L或功能性纤维蛋白原缺乏，需补充冷沉淀，并根据检测结果进行抗纤溶治疗。TEG凝血正常参考值：R值为5～10 min；K值为1～3 min；α角度为55°～78°；MA值为51～59 mm。若R值与K值延长，α角度变小且MA值变窄则判断为阳性。

1.3 观察指标 输血前后，比较两组凝血指标，包括APTT、TT、PT、FIB；比较研究组输血前后R值、K值、α角度及MA值；比较两组检测阳性率；比较两组血制品用量（血浆、红细胞悬液、血小板与冷沉淀）及预后情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组凝血指标比较 输血前，两组APTT、TT、PT及FIB指标水平比较差异无统计学意义；输血后，两组APTT、TT、PT指标水平均低于输血前，FIB指标水平均高于输血前，且研究组变化幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组凝血指标比较（±s）

表1 两组凝血指标比较（±s）

注：APTT，活化部分凝血活酶时间；TT，凝血酶时间；PT，血浆凝血酶原时间；FIB，纤维蛋白原。与本组输血前比较，a P＜0.05

时间 组别APTT（s）TT（s）PT（s）FIB（g/L）输血前 对照组（n=40）48.78±9.1223.68±3.5717.87±3.681.19±0.54研究组（n=40）48.76±9.0823.65±3.5417.89±3.651.18±0.56 t值0.0100.0380.0240.081 P值0.9920.9700.9810.935输血后 对照组（n=40）35.67±5.41a20.81±3.32a15.48±3.01a2.61±0.72a研究组（n=40）30.17±4.89a15.64±3.27a11.25±2.87a3.47±0.87a t值4.7707.0176.4334.816 P值0.0000.0000.0000.000

2.2 研究组血栓弹力图各指标比较 输血后研究组R值、K值均低于输血前，α角度大于输血前，MA值高于输血前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 研究组血栓弹力图各指标比较（±s）

表2 研究组血栓弹力图各指标比较（±s）

时间R值（min）K值（min） α角度（°）MA值（mm）输血前（n=40）16.25±4.5711.54±5.1417.23±9.8726.57±9.25输血后（n=40）8.41±2.143.02±1.0153.78±9.9250.09±7.63 t值9.82610.28716.51912.406 P值0.0000.0000.0000.000

2.3 两组阳性率比较 研究组创伤后凝血障碍阳性率为72.50%（29/40），高于对照组的27.50%（11/40），差异有统计学意义（χ2=16.200，P=0.000）。

2.4 两组血制品用量比较 研究组血浆、红细胞悬液用量均低于对照组，血小板、冷沉淀用量均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组血制品用量比较（±s）

表3 两组血制品用量比较（±s）

组别 血浆（mL） 血小板（U） 红细胞（U） 冷沉淀（U）对照组（n=40）512.56±28.470.36±0.757.67±1.4314.12±3.78研究组（n=40）328.54±21.450.87±0.795.26±1.5221.58±3.97 t值32.6502.9617.3048.607 P值0.0000.0040.0000.000

2.5 两组预后情况比较 研究组好转率高于对照组，术后渗血时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组病死率略低于对照组，但差异无统计学意义，见表4。

表4 两组预后情况比较

3 讨论

早期复苏与防治进一步出血是治疗创伤后出血主要原则，需避免低氧血症，否则可造成二次损伤。临床上需根据患者生理学、解剖损伤模式、损伤机理等综合评估创伤性失血程度；需进一步检查有休克表现及出血源尚未确定的患者；需采用有效的检测方式判断患者的凝血状态，从而给予有效的输血指导，提高好转率。凝血4项检查是目前常规的检测项目，其中APTT反映内源性凝血系统，通过模拟外源性凝血所需条件反映凝血酶原水平，表达因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ与纤维蛋白原在血浆中的水平（通过加入过量的组织凝血活酶和Ca2+进行观察）；PT反映外源性凝血途径，主要用于证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原与凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，是监测口服抗凝剂的首选指标之一；TT反映共同途径，在样本中加入标准凝血酶，可测定纤维蛋白的时间，主要反映机体的纤溶状态，当纤溶系统激活时，纤维蛋白降解，TT延长；FIB为凝血因子Ⅰ，是凝血过程中主要蛋白质，在凝血的最后阶段，可溶性纤维蛋白原转变不溶性纤维蛋白，使血液凝固，测定血浆纤维蛋白原有助于了解凝血机能状态。通过测定上述4项指标水平，可评估患者的凝血功能[2]。

但常规凝血检查实验只能检测无血小板参与状态下的血浆中凝血因子的活性，无法反映凝血全过程，而在生理状态下血小板参与凝血反应较复杂，无血小板参与的凝血检测无法反映整个凝血过程[3-4]。血栓弹力图是一种能动态检测整个凝血过程的分析仪，主要用于全面检测凝血和纤溶构成及血小板功能，简化凝血功能障碍的诊断，可指导成分输血，合理使用血液制品的检测项目，是凝血领域管理的新标准，为临床是否使用血液制品、使用什么品种血液制品及用量提供理论依据[5]。承载血标本的测试杯以4°45＇的角度和每10秒1周的速度均速运动，一旦血栓形成，置于检测杯血标本中的金属探测针受标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，经电脑软件处理后，便形成TEG曲线[6-7]。其中R时间是血样放于血栓弹力图扫描仪内到第一纤维蛋白凝块形成间的一段潜伏期，R时间因使用抗凝及或凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。K值是从R时间终点至描计图幅度达20 mm所需的时间，可评估血凝块强度达到某一水平的速率，当使用影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂可延长K值。α角度是从血凝块形成点至描计图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，正常为55°～78°，α角度与K值密切相关，且不受低凝状态的影响，较K值更全面。MA值反映正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性。可根据R值、K值、α角度、MA值等参数评估凝血状态，指导成分输血。本研究结果显示，输血后，两组APTT、TT、PT指标水平均低于输血前，FIB指标水平均高于输血前，且研究组变化幅度大于对照组（P＜0.05），表明输血后两组凝血功能均改善，且采用血栓弹力图指导输血效果更好。TEG指导输血暂无统一标准，R值反映凝血因子情况，K值、α角度反映纤维蛋白原状况，MA值反映血小板状况。当R值升高，表明凝血因子功能不足，若K值、α角度正常需补充血浆；若R值延长是由于纤维蛋白原分界能力下降所致，当APTT、PT值延长，FIB＜0.8，则需输注冷沉淀；当FIB正常时，α角度下降，K值延长，需补充冷沉淀，但常规4项检查中当FIB正常不会补充冷沉淀，而选择输入血浆，可造成低凝。血栓弹力图是目前唯一能整体评价患者凝血状态的检测方法，因此，TEG可有效反映患者凝血状态，弥补常规凝血四项的不足，同时清晰的判断对抗血小板的药效，监测血小板活性可避免患者出血风险[8]。本研究中，输血后，研究组R值、K值均低于输血前，α角度大于输血前，MA值高于输血前（P＜0.05），表明应用血栓弹力图指导输血可改善患者凝血状态。本研究中，研究组创伤后凝血障碍阳性率高于对照组（P＜0.05），表明采用血栓弹力图检测可及时判断患者的凝血功能，具有较强的时效性。本研究中，研究组血浆、红细胞悬液使用量低于对照组（P＜0.05），血小板、冷沉淀使用量高于对照组（P＜0.05），表明采用血栓弹力图指导输血可制定针对性输血方案，合理用药，避免浪费。本研究结果显示，研究组好转率高于对照组，术后渗血时间短于对照组（P＜0.05），且病死率略低于对照组，表明采用血栓弹力图指导输血可有效改善患者预后情况。

综上所述，严重创伤后出血采用血栓弹力图指导输血时效性较强，可改善凝血功能，合理用药，避免浪费，有效改善预后情况。