经直肠超声造影引导下前列腺穿刺活检在前列腺癌诊断中的临床分析和研究

沈思瑶，王茜，段临涛，徐达津，曾晓春，赵红

（江西省中西医结合医院泌尿外科，江西 南昌 330000）

近年来，前列腺癌（prostate cancer，PCa）的发病率逐渐增长，该病多发于老年群体，患者常伴有血尿、进行性排尿困难等症状，若不尽早进行诊断及治疗，将显著增加患者病死风险。目前，临床上针对高度疑似的PCa患者多采用经直肠超声引导下子宫活检枪系统进行前列腺穿刺活检，但该方式显示前列腺癌性结节血供的应用价值有限，细微的癌性结节检出率较低，制约其临床应用范围[1]。而超声造影剂可显示直径70µm的血管，对细微的肿瘤血管组织具有良好的敏感性，其已在肝、肾、子宫、乳腺等多个器官中得到应用，对肿瘤检出及定性诊断具有一定的意义[2]。目前，临床上已有多篇文献刊载了经直肠超声造影（contrast-enhanced transrectal ultrasound，CETRUS）在肝、肾、肺、脾、子宫等器官肿瘤检测方面的优势，部分报道还提出超声造影及CETRUS在前列腺良恶性肿瘤鉴别方面有一定的指导意义，但尚未有指导临床前列腺穿刺活检操作方面的报道。基于此，本研究回顾性分析本院2013年12月至2020年3月行CETRUS引导下前列腺穿刺活检的137例PCa可疑患者的临床资料，旨在分析CETRUS引导下前列腺穿刺活检在PCa诊断中的临床价值，以指导临床诊断，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2013年12月至2020年3月行CETRUS引导下前列腺穿刺活检的137例PCa可疑患者的临床资料，依据穿刺活检结果将86例PCa患者纳入PCa组，将良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者51例纳入BPH组。PCa组年龄60～79岁，平均年龄（69.74±4.37）岁；体重指数（body mass index，BMI）16.5～25.5 kg/m2，平均BM（I21.77±1.02）kg/m2。BPH组年龄62～79岁，平均年龄（70.69±4.22）岁；BMI 15.5～25.5 kg/m2，平均BM（I21.17±1.14）kg/m2。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：直肠指诊发现结节或B超发现前列腺低回声结节、MRI发现异常信号等；血清前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）4～10 ng/mL，游离PSA/总PSA比值（f/tPSA）异常且连续3个月随诊PSA进行性增高。排除标准：合并其他类型的泌尿系统疾病；其他类型的恶性肿瘤；重度糖尿病、高脂血症、高血压、贫血；肝肾功能异常；临床资料缺失。

1.2 方法 所有患者均行CETRUS引导下前列腺穿刺活检，采用配有反相脉冲谐波造影成像技术的PHILIP-IU22型彩色多普勒超声诊断仪，C9-5ec端扫式腔内探头，频率为5～9 MHz。先进行经直肠超声二维模式扫查，记录前列腺内结节大小及结节内血流情况，将探头置于穿刺所选择的最大切面行超声造影检查，应用意大利Brocco公司生产的SonoVue[声诺维，化学成分为磷脂微囊的六氟化硫（SF6）冻干制剂]，注入0.9%氯化钠溶液5 mL，轻微振荡均匀后，经肘静脉团注4.8 mL，并在注射造影剂的同时进行录像，造影全过程持续3～7 min，并将造影过程录像存盘，应用专业分析软件QLAB对造影录像进行脱机分析。选取前列腺组织的最大冠状面观察前列腺组织情况：是否存在明显结节、结节直径、血供等，在造影检查结束15 min行CETRUS引导下前列腺穿刺活检：在患者前列腺最大冠状切面水平左、右叶的内中外区域参照6+可疑结节（X）针法穿刺1针。记录始增时间（AT）、达峰时间（TTP）、峰值强度（peak contrast intensity，PI）。所有患者均在同一组医师操作下进行经CETRUS引导下前列腺穿刺。

1.3 观察指标 ①比较两组超声影像特征；②比较两组AT、TTP、PI值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组超声影像特征比较 PCa组结节血流丰富占比高于BPH组，血流信号对称、血流走行规整占比均低于BPH组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组超声影像特征比较[n（%）]

2.2 两组AT、TTP、PI值比较 PCa组中AT、TTP、PI值均低于BPH组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组AT、TTP、PI值比较（±s）

表2 两组AT、TTP、PI值比较（±s）

注：AT，始增时间；TTP，达峰时间；PI，峰值强度；PCa，前列腺癌；BPH，良性前列腺增生

组别AT（s）TTP（s）P（IdB）PCa组（n=86）10.52±0.5828.38±2.6823.86±0.96 BPH组（n=51）16.68±1.0340.59±2.9326.76±1.64 t值44.82024.89413.069 P值0.0000.0000.000

3 讨论

PCa是一种高发于老年男性群体的一种恶性肿瘤，该病的发病率呈显著上升趋势，目前，临床上关于PCa的发病机制及诱发病因尚未明确阐述，多认为PCa发生可能与种族、遗传、食物、性激素等因素有关。PCa早期并无明显症状，常因体检或其他非PCa手术后通过病理检查发现，随着肿瘤发展，PCa可表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、排尿费力甚至尿潴留或尿失禁等症状，若此时不给予有效治疗，PCa发生扩散、转移，将极大增加骨痛、脊髓压迫症状、病理性骨折、截瘫等病症的发生风险，降低患者生活及生存质量水平[3]。此外，不同时期的PCa患者，其临床治疗方案也存在较大差异，早期患者多行根治性治疗，中晚期患者多采取手术+放疗、内分泌治疗+放疗等综合治疗方式[4]。因此，如何尽早的诊断PCa病症，对临床指导治疗方案、患者预后改善等均有重要意义。

目前，临床上在诊断PCa患者时多行经直肠超声引导下采用自动活检枪系统进行前列腺穿刺活组织检查，可有效提高临床对PCa的检出率；且与腹部超声比较，经直肠超声可有效克服超声探头距离前列腺位置较远而产生的彩色多普勒血流显示不佳等问题[5]。然而前列腺组织血供与其他组织比较不丰富，致使其对血管直径较小的肿瘤组织的敏感性降低，因而降低对PCa的检出率，应用范围存在局限性。近年来，随着影像学技术的发展及普及，MRI、CT等诊断方式也逐渐应用至该病症的诊断过程，其中CT具有高空间分辨率及密度分辨率，对PCa具有一定的检出效果，但对早期PCa的检出敏感性较低；而MRI对PCa诊断虽具有较高的敏感性及特异性，且可对肿瘤局部侵犯程度及有无盆腔淋巴结转移作出初步评估，但MRI检查耗时较长且费用昂贵，增加患者的经济负担。随着造影技术的不断发展，CETRUS也逐渐应用于肝、肾、子宫、乳腺、前列腺等器官诊疗过程中，且已证实在肿瘤的检出和定性诊断中有重要的意义。超声造影可显示直径为70µm的血管，对肿瘤组织微血管具有良好的敏感性。有研究[6]表明，与BPH比较，PCa患者的病灶组织内的血管更丰富，PCa特有的血管构成为CETRUS诊断PCa提供成像基础。CETRUS可清晰显示PCa病灶组织中的血管密度及构成情况，而PCa病灶组织的血管构成可从侧面反映其分级及恶性程度，且CETRUS可清晰显示血管直径较小的可疑结节，在CETRUS引导下进行前列腺穿刺活检，可有效提高对前列腺可疑结节的穿刺精准性，降低小结节及可疑区域遗漏风险，进而提高活检结果的准确性。本研究结果显示，PCa组AT、TTP、PI值均低于对照组（P＜0.05）。表明CETRUS引导下在前列腺穿刺活检中对PCa的诊断效果较好，可有效鉴别前列腺病变的良恶性。对上述研究结果进行分析认为PCa病灶组织内微血管分布较复杂多样，PCa的生长依赖于肿瘤血管的生成，故与BPH比较，PCa患者的血流丰富。此外，PCa因大量新生滋养血管形成，其血管分布走行紊乱且多呈不对称情况，因而其超声造影影像特征呈血流丰富且走行紊乱等。

前列腺穿刺活检是临床诊断PCa最为常用的方式之一，经CETRUS引导下前列腺穿刺活检，可实时观察穿刺针在组织中的进路路线及病灶组织，可有效提高穿刺及取材的精准性，从而提高诊断的准确性。且经直肠进行超声造影，与经会阴超声造影比较，具有操作便捷、创面小、无需麻醉等特点，利于临床医师进行多点取材。本研究结果显示，PCa组结节血流丰富占比高于BPH组，血流信号对称、血流走行规整占比均低于BPH组（P＜0.05）。分析原因为，BPH患者多发于前列腺的移行区，其病灶组织与正常的前列腺组织的微血管密度并无明显差异，因而其在CETRUS的超声影像中多呈结节血流不丰富、血流信号对称、走行规整等特点。而PCa病灶组织内的微血管分布较丰富多样，因此，其超声造影影像特征多显示血流丰富、信号不对称、走行紊乱等征象。但早期的PCa患者，其病灶组织内新生微血管数量较少，且多位于移行区，病灶体积较小，其并未形成明显的肿瘤病灶，其与正常前列腺组织的微血管密度相近，因而易被临床忽略，致使病情恶化，进展至中晚期，严重降低患者的生活质量及生存周期[7]。而CETRUS选用的造影剂SF6微泡直径＜8µm，易通过细微血管，可有效提高对细小病灶的检出效果，且CETRUS的SF6微泡造影剂，可反映病灶组织的微循环灌注情况，可动态实时显示造影剂灌注的时间顺序、空间分布及对应的差异，有助于临床医师判断病灶的部位、形态、边界及其与周边组织结构的关系，进而提高对PCa的检出率[8]。

但本研究仍存在一定的局限点，其并未定量分析造影异常区域特点，且造影剂通过时间较短，可能会在一定成程度上降低其对PCa的检出率。而且经CETRUS引导下前列腺穿刺属于有创性诊断，其对高龄患者且伴有不同程度的高血压、冠心病、糖尿病等慢性消耗疾病的患者具有一定的风险性，该类型的患者因疾病消耗，加之自身免疫机能低下，其对经CETRUS引导下前列腺穿刺的耐受性较差，这在一定程度上限制经CETRUS引导下前列腺穿刺的应用范围。

综上所述，CETRUS引导下前列腺穿刺活检在PCa诊断中的应用效果较好，可有效鉴别诊断PCa，临床上可通过超声造影影像特征鉴别诊断PCa病症，以指导早期治疗方案拟定、患者预后评估。