穿支螺旋桨皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床分析

赵欣

（抚顺市第二医院，辽宁 抚顺 113006）

软组织缺损是指各种急性外伤或慢性劳损等原因造成的皮肤、皮下组织、伴有肌肉或神经血管的缺损[1]。其中足踝部软组织缺损较常见，多由摔伤、高处坠落伤及交通损伤所致，临床表现为疼痛、肿胀、畸形等症状，严重影响患者肢体功能[2]。但由于足踝部软组织较少，血运缺乏，且修复能力较差，若治疗不当，可会引起关节感染、软组织坏死等[3]。因此，选择合理有效的治疗方法至关重要。基于此，本研究旨在探讨穿支螺旋桨皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年4月至2019年4月于本院接受治疗的80例足踝部软组织缺损患者的临床资料，根据修复方法不同分为对照组与观察组，各40例。对照组男23例，女17例；年龄25～66岁，平均（45.50±2.21）岁；缺损面积20～65 cm2，平均（42.43±2.16）cm2；缺损部位：踝前区9例，外踝及足外侧12例，内踝及足内侧15例，跟腱区4例。观察组男22例，女18例；年龄24～67岁，平均（45.53±2.30）岁；缺损面积21～64 cm2，平均（42.49±2.17）cm2；缺损部位：踝前区8例，外踝及足外侧13例，内踝及足内侧14例，跟腱区5例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：无绝对手术禁忌证者；病历及随访资料均完整者；患者及家属均知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：依从性差，难以完成本研究者；凝血功能障碍者；伴有血液系统、免疫系统等严重性疾病者；伴有严重的心、脑、肾等疾病者；有精神病病史或沟通交流障碍者。

1.2 方法

1.2.1 腓肠神经营养血管皮瓣修复 对照组实施腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗，具体方法为：行全麻，术前根据“点、线、面、弧”原则设计皮瓣，轴线为外踝与跟腱连线的中点至腘窝中点的连线，外踝尖上3 cm为旋转点，采用多普勒血流仪在肌间隔处探测，在体表标记穿支血管。先沿皮瓣设计线依次切开蒂部皮肤及深筋膜，并结扎腓肠神经及其营养血管近端和小隐静脉，自深筋膜下向蒂部分离，将皮瓣掀起至旋转点，确认皮瓣血运可靠后，旋转皮瓣覆盖创面，剩余创面行断层皮覆盖，供取创面直接缝合，并进行神经吻合。术后及时给予抗痉挛、抗感染及抗凝等常规治疗，并观察皮瓣血运情况。

1.2.2 穿支螺旋桨皮瓣修复 观察组实施穿支螺旋桨皮瓣修复治疗，具体方法为：行全麻，采用多普勒血流仪在肌间隔处探测，在体表标记穿支血管，并根据穿支位置设计螺旋桨皮瓣，其中小腿外侧和足跟选择在同侧腓动脉外踝穿支处，小腿内侧和足背选择在同侧胫后动脉内踝穿支处，术中大桨设计在旋转点近端，旋转后将受区创面覆盖，而小桨设计在受区创面至旋转点远端，旋转后覆盖供区创面，并与足背皮神经吻合。术后同样给予抗感染、抗凝等常规治疗，密切观察皮瓣血运情况。

1.3 观察指标 ①比较两组术后皮瓣坏死情况，包括完全坏死、部分皮瓣坏死及微小皮瓣坏死；②随访6个月，采用改良Weber标准[4]评估踝关节功能，包括肿胀、步态、疼痛、日常活动、踝活动范围及距下关节活动范围，总分0～24分，分数越高表明踝关节功能缺陷越明显。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组皮瓣坏死率比较 两组皮瓣坏死率比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组皮瓣坏死率比较[n（%）]Table 1 Comparison of the necrosis rate of flap between two groups[n(%)]

2.2 两组踝关节功能比较 两组步态、疼痛、日常活动、踝活动范围及距下关节活动范围评分比较差异无统计学意义，而观察组肿胀评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组踝关节功能比较（±s，分）Table 2 Comparison of ankle function between two groups(±s,scores)

表2 两组踝关节功能比较（±s，分）Table 2 Comparison of ankle function between two groups(±s,scores)

组别 肿胀 步态 疼痛 日常活动 踝活动范围 距下关节活动范围对照组（n=40）2.91±0.321.67±0.412.08±0.511.15±0.331.16±0.750.57±0.38观察组（n=40）1.87±0.351.53±0.391.93±0.471.06±0.390.89±0.640.45±0.42 t值12.8701.5651.3681.1141.7321.340 P值0.0000.1220.1750.2690.0870.184

3 讨论

足部是日常较易受伤的部位，一旦出现开放型骨折或碾挫伤，极易出现皮肤软组织坏死、缺损，导致骨、肌腱、神经、血管外露，且直接修复困难。其中足踝部软组织缺损为骨科常见创伤后遗症，主要由于足踝部局部软组织少、皮肤血供差，外伤清创缝合后感染、皮肤坏死等造成，其修复难度大，且治疗效果差，后期致残率高，严重影响患者的生活质量[5-6]。目前，临床常采用植皮、筋膜皮瓣及神经营养血管皮瓣等皮瓣转位方法修复，但仍存在供区损伤大、皮瓣臃肿等问题，从而影响术后恢复[7]。因此，选择合理的治疗修复方法对足踝部软组织缺损患者具有重要意义。

本研究结果显示，两组皮瓣坏死率比较差异无统计学意义；两组步态、疼痛、日常活动、踝活动范围及距下关节活动范围评分比较差异无统计学意义，而观察组肿胀评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与呼格吉力吐等[8]研究结果一致，表明穿支螺旋桨皮瓣修复和腓肠神经营养血管皮瓣均可有效修复足踝部软组织缺损，但穿支螺旋桨皮瓣修复在外观恢复方面更具优势。分析原因为，腓肠神经营养血管皮瓣为临床修复足踝部软组织缺损的经典皮瓣，该处皮瓣血供丰富，且皮瓣质地好，含有感觉神经，转移后可恢复皮肤感觉，防止压疮，减少疼痛，同时，该处解剖位置浅表，走行较固定，因此，手术设计及操作规范，容易掌握，静脉回流充分，可有助于术后皮瓣的存活[9]。但该皮瓣转位后常出现蒂部肿胀，可引起皮瓣动脉供血不足或静脉回流障碍，进而造成皮瓣坏死。而穿支螺旋桨皮瓣是由穿支动静脉供养的岛状皮下组织皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴，仅以穿支血管为蒂，最大可旋转180°修复创面，解决蒂部臃肿不能大角度旋转的难题，同时，无需牺牲肢体主干血管，是一种功能与形态兼顾的外科治疗方法，具有创伤小、恢复快及无需行二次手术等优点，且该皮瓣的供区、受区皮肤组织的色泽质地匹配性高，皮瓣分为大桨与小桨，其大小、形状设计较灵活，因此，在设计方面可在任何有穿支部位，且解剖位置较固定，不损伤小腿供血动脉[10]。

综上所述，穿支螺旋桨皮瓣修复和腓肠神经营养血管皮瓣修复均可有效治疗足踝部软组织缺损，但穿支螺旋桨皮瓣修复的治疗效果更好，可有效减轻术后肿胀，促进患者快速恢复，值得临床推广使用。