张晓峰教授运用葛根定眩汤治疗颈性眩晕经验※

徐西林 胡 海 申意伟

(黑龙江中医药大学附属第二医院骨伤科，黑龙江 哈尔滨 150001)

颈性眩晕是由于颈部病变导致神经、血管出现压迫而引发的眩晕症状。近年来，由于手机、电脑等电子设备的普及，长时间低头或伏案工作增多，导致其发病率持续增高，并趋向年轻化[1-2]。目前，颈性眩晕的发病机制尚不完全清楚，普遍认为是由于颈椎及其周围软组织产生功能性或器质性病变，刺激椎动脉或其周围的交感神经，导致椎动脉供血不足而引起[3]。颈性眩晕轻者表现为阵发性或持续性头晕、头胀、头部昏蒙感，稍重者表现为头重脚轻、步态不稳，重者则出现天旋地转，甚至晕倒，有些反复发作的患者还会发生一些心理疾患[4-5]。

张晓峰，黑龙江中医药大学附属第二医院主任中医师，黑龙江中医药大学教授，硕士、博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，黑龙江省名中医。张晓峰教授师从骨伤名家孙树椿，从事中医临床30余年，对颈性眩晕的诊疗有着深入的研究，在葛根汤基础上研制出葛根定眩汤治疗颈性眩晕取得了良好的临床疗效，现介绍如下。

1 颈性眩晕的中医认识

颈性眩晕属中医学眩晕、头眩、目眩等范畴，认为其为本虚标实之证，病机为经脉瘀阻，清窍失养，实证多为风、火、痰、瘀，虚证则为气血亏虚，肝肾不足。《素问·至真要大论》记载：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·卫气》记载：“上虚则眩。”《灵枢·海论》记载：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧。”元·朱丹溪认为“无痰不作眩”，明·张景岳则主张“无虚不作眩”[6]。明·秦景明《症因脉治》言：“有火则灼炼成痰，无火者凝结为饮，中州积聚，清阳之气窒塞不通，而为恶心眩晕矣。”

张晓峰教授认为，中医眩晕病证涵盖的范畴广泛，包括众多的内证眩晕，而颈性眩晕必须从骨错缝、筋出槽的骨伤病变基础出发，才能更准确把握颈性眩晕的病机[7]。骨错缝就是正常的关节骨缝发生位置异常，出现骨缝参差、骨缝开错、骨缝叠出、骨缝裂开等，筋出槽就是指筋脉的弛、纵、卷、挛、翻、转、离、合等有别于正常位置的改变[8]。正常情况下颈椎关节的骨与筋紧密相连，各归其位，并通过骨的支撑作用、筋的束缚作用，维系骨与筋之间的正常结构关系，并完成各种生理活动。若因外伤、慢性劳损等原因导致颈椎出现骨错缝、筋出槽，影响正常的气血运行，则会导致局部为肿、为痛，活动不利，气血瘀滞，阻滞经脉，清窍失养，进而发展为颈性眩晕。清·吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》有言：“或因跌仆闪失，以致骨缝开错，气血瘀滞，为肿为痛。”“若肿痛已除,伤痕已愈,其中或有筋急而转摇不甚便利,或有筋纵而运动不甚自如,又或有骨节间微有错落不合缝者,是伤虽平,而气血之流行未畅”。清·钱秀昌《伤科补要》也记载有：“若骨缝叠出，俯仰不能，疼痛难忍，腰筋僵硬。”

2 葛根定眩汤治疗颈性眩晕

2.2 辨证论治 张晓峰教授临床中常将颈性眩晕分为肝阳上亢型、气血亏虚型、痰浊阻络型及血瘀阻络型辨证治疗。

2.2.1 肝阳上亢型

临床表现：眩晕伴有头目胀痛，急躁易怒，失眠多梦，颜面潮红，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，肢麻震颤，舌质红赤，苔黄或干，脉弦。

病机：肝肾阴虚，风阳上扰。

治则：舒筋解痉，通络定眩，平肝熄风。

方药：方用葛根定眩汤加钩藤、天麻。钩藤清热平肝，熄风定惊；天麻熄风止痉，平抑肝阳，祛风通络。现代药理学研究表明，天麻素可以通过调节机体单胺类神经递质的释放和代谢起到保护缺血性眩晕大鼠脑损伤的作用[17]；天麻与钩藤的水提取物对脑缺血所引起的神经细胞损伤具有保护作用，其作用机制与抑制氧化应激反应，减少细胞凋亡有关[18]。

2.2 气血亏虚型

临床表现：多见于过劳之人，头晕目眩,面色淡白,神倦乏力,心悸，少寐，舌淡，苔薄白，脉细弱。

病机：中气亏损，清阳不升。

治则：补益气血，舒筋解痉，通络定眩。

方药：方用葛根定眩汤加黄芪、当归、桔梗、升麻。黄芪可大补脾胃之气，以资气血生化之源；当归补血活血，养血和营；桔梗开宣肺气，助气行血；升麻升轻举阳，助气血上达头部。现代药理学研究表明，黄芪对脑缺血导致的头晕目眩症状具有很好的改善作用[19]；当归提取物可有效促进血液循环，改善局部组织血瘀状态[20]；桔梗对丹参等药物的活血功效具有辅助作用，对改善脑微循环有重要的意义[21]；升麻苷H-1可通过调节脑缺血兴奋性氨基酸神经递质的功能紊乱，对缺血脑组织神经细胞损伤起到一定的保护作用[22]。

2.3 痰浊阻络型

在这样一种策略中，隐含着一个重要预设，即新样本与旧样本被看成是同类的事物。因为只有这样，才有理由将根据旧样本得到的模型应用于新样本。这个预设在我们处理下棋、人脸识别、金融乃至政治决策之类的情形时是没有问题的，因为在这些领域，我们遇到的几乎全是重复性经验，“日光之下，并无新事”。我们默认围棋的取胜规则、人脸的特征或群体人性是不会变化的，所以只要样本数量足够大，取样方式和算法设计足够合理，那么就可以针对这些复杂领域的问题建立起有效的模型来，进而处理在时间上属于新情况，但本质上并不会脱出既有样本范围的新对象或新样本。

临床表现：眩晕，头重如裹，胸闷作恶，肢体倦怠重滞，呕吐痰涎，舌胖，苔白腻，脉弦滑。

病机：痰浊中阻。

治则：健脾和胃，化痰燥湿，通络止眩。

方药：方用葛根定眩汤加半夏、陈皮、白术、泽泻。半夏燥湿化痰，降逆止呕；陈皮燥湿化痰，理气健脾；白术健脾益气，燥湿利水；泽泻利水渗湿，化浊降脂。现代药理学研究表明，半夏提取物能提高迷走神经和运动神经的活动,抑制血小板聚集、血栓形成，从而改善血液流变学各项指标，改善血液循环[23]；陈皮提取物具有大脑神经缺血再灌注损伤保护作用[24]；白术对脾虚模型大鼠的胃肠功能紊乱具有明显改善作用[25]；泽泻具有扩张血管及抗动脉硬化的作用[26]。

2.4 血瘀阻络型

临床表现：多伴有慢性劳损或外伤史，颈僵，头晕，头痛，有旋转感，重者如坐舟船，甚则晕倒，面唇色黯，舌淡质黯，脉细涩。

病机：瘀血内阻，气机郁滞。

方药：方用葛根定眩汤加川芎、三棱、莪术。川芎活血行气，祛风止痛；三棱、莪术破血行气，化瘀通络。现代药理学研究显示，川芎中的川芎嗪及阿魏酸具有舒张血管及抗血栓的作用，可改善脑局部微循环，提高脑皮质血流量[27]；三棱和莪术的有效成分具有改善血流变学、抗血小板聚集、抗血栓及保护心脑血管的作用[28]。

3 典型病例

梁某，女，38岁，办公室职员。2020-05-28初诊。主诉：颈项疼痛2年加重伴眩晕2 d。患者2年前无明显诱因出现颈项部疼痛不适，伏案久坐后加重，休息可缓解，未予重视和治疗，平素喜食甜、冷、辛、辣，体型偏胖，近日来眩晕症状频发加重，故来就诊。刻诊：眩晕，头重，胸闷，颈项部疼痛不适，四肢沉重倦怠，怕冷，偶有呕恶，舌胖，苔白腻，脉滑。查体:颈肩部肌张力增高，僵硬，第3～7颈椎棘突旁压痛，颈椎前屈、后仰、左侧弯、右侧弯均受限，压颈试验(-)，旋颈试验(+)，牵拉试验(-)，双上肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。颈椎磁共振检查示:颈椎生理曲度反张，第3、4、5、6颈椎间盘变性、突出，第3～7颈椎退行性改变。西医诊断:颈性眩晕。中医诊断：眩晕(痰浊阻络型)。治宜健脾和胃，化痰燥湿，通络止眩。处方:葛根定眩汤加减。药物组成:葛根30 g，桂枝10 g，甘草10 g，白芍15 g，地龙15 g，络石藤15 g，蜈蚣2条，鸡血藤20 g，半夏20 g，陈皮15 g，泽泻15 g，白术10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，早、晚各150 mL口服，共7剂。嘱其减少颈部劳损，避免外伤、受凉，适当进行颈部功能锻炼。2020-06-05二诊，患者眩晕及颈项部疼痛症状明显减轻，颈部活动度较前改善，胸闷头重、四肢倦怠改善，未出现呕恶。继续予以上方维持治疗，眩晕症状完全消失。

按:本例患者是典型的颈性眩晕病例，因工作原因常伏案久坐，致使颈椎出现骨错缝、筋出槽，太阳经循行于头后及项部，致使太阳经经气不利，故见颈项部疼痛不适，转侧不利；患者体型偏胖，平素饮食不节，喜甜、冷、辛、辣之品，脾阳受损，脾失健运，痰浊内生，随气上逆，蒙蔽清窍，故见眩晕，头重、胸闷；痰浊中阻，故见呕恶；痰浊流于四肢，故见四肢沉重倦怠；结合舌胖、苔白腻、脉滑表现，故辨证为痰浊阻络型。方中葛根疏通太阳经经气，生津滋脉舒筋；桂枝解肌达表，祛邪外出；白芍酸甘养阴，柔筋止痛；蜈蚣、地龙攻毒散结，通络止痛；鸡血藤活血养血，舒筋活络；络石藤祛风通络，凉血消肿；白术健脾益气，燥湿利水，还可助葛根运脾升清，鼓舞清气上行止眩；泽泻利水消肿，渗湿泄热；半夏燥湿化痰，降逆止呕；陈皮理气化痰，健脾燥湿；甘草生津养液，缓急止痛。诸药合用，共奏健脾和胃、化痰燥湿、通络止眩之功。

4 小结

随着现代人生活习惯、工作方式的变化，颈性眩晕的发病率逐年升高。张晓峰教授认为，筋骨协调是颈椎稳定的基础，颈性眩晕则主要是由于骨错缝、筋出槽导致神经、血管、脊髓等受压所引起，并以葛根汤证为基础，创立葛根定眩汤辨证加减治疗，以达到改善颈项部气血运行，缓解肌肉痉挛，纠正关节紊乱，减轻眩晕症状的目的。此外，张晓峰教授还特别重视日常调理，常嘱患者平素避免长期伏案，减少颈部劳损，适当进行颈部功能锻炼，从而可有效避免“骨错缝、筋出槽”病理病变的发生，对颈性眩晕的预防和治疗具有非常重要的临床意义