殷岫绮教授治疗多囊卵巢综合征经验※

徐 佳 温 洁 李 娟 殷岫绮

(上海市浦东新区中医院妇科，上海 201299)

多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome，PCOS)是一种比较常见的内分泌代谢性疾病，其发病率占育龄女性的5%～10%。PCOS患者的临床表现差异性很大，发病机制尚未研究清楚，可能与遗传、环境及母体内胚胎因素有关[1]。目前，现代医学治疗PCOS主要是针对生活方式的干预，如控制饮食、运动、行为干预等；运用孕激素或雌孕激素联合疗法控制月经周期；利用螺内酯或短效避孕药降低高雄激素；调整代谢异常；对育龄期及有生育需求的患者，应用诱导排卵、腹腔镜下卵巢打孔术或进行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)等[2]。中医学无PCOS的病名及诊断，根据本病的临床特点及病理表现，将其归为月经后期、不孕、闭经、崩漏等范畴[3]。

殷岫绮，上海中医药大学教授，戴德英上海中医药大学名老中医学术经验研究工作室负责人，从事中医妇科临床30余年，对诊治PCOS有独到见解，兹将其治疗PCOS经验总结如下。

1 殷教授对PCOS病因病机的认识

1.1 肾虚为本 殷教授认为，PCOS主要致病原因是肾虚，肾虚为其本。殷教授根据“肾主生殖，藏精”的理论指出，肾中所藏主要是先天之精，若先天之精不足，则肾阴肾阳的产生受到影响，造成卵泡发育迟缓，影响排卵而月经后期、闭经。清·傅山在《傅青主女科》云“经水出诸肾”“经本于肾”。唐·王冰在注释《素问》时云“肾气全盛，冲任流通，经血渐盈，应时而下”，说明肾气为冲任流通之根本，是经血充盈的物质基础，是月经来潮的关键所在。PCOS患者临床大多表现为月经稀发甚至闭经[4]，有的还伴肥胖、多毛。现代医学研究表明，孕妇在孕期的宫内高雄激素环境对子代各系统的健康造成长期负性影响，与子代PCOS发病密切相关。宫内环境和胚胎时期影响着先天之精的形成，二者异常会导致先天之精不足或异常而影响到后期卵泡的发育[5]。

清·冯兆张在《冯氏锦囊秘录》指出“气之根，肾中之真阳也；血之根，肾中之真阴也”。月经的形成有赖于气血的充盛，而气血的根本在于肾阴肾阳，肾阴促进津液分泌和血液生成，肾阳促进津液、血液运化。《圣济总录》云“妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒故也”，故肾阴肾阳功能正常，则月经的产生和运行正常。何婧妍等[6]指出，PCOS患者除卵泡发育迟缓外，也存在卵泡排出异常。卵泡周围的基质细胞发生黄体化，其吞噬功能破坏卵泡发育，从而导致卵巢体积变大，卵泡数增多，造成卵巢硬度增大，从而造成卵泡排出困难。此与殷教授提出的肾阳不足不能推动气化，不能促进卵子顺利排出原理相同。

1.2 与心、脾关系密切 殷教授认为，PCOS的发生与心、脾关系密切。《素问·阴阳别论》指出“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，王冰也提出“二阳”的观点，其在《重广补注黄帝内经素问》提及“二阳，谓阳明大肠及胃之脉也……肠胃发病，心脾受之，心受之则血不流，脾受之则味不化，血不流故女子不月”。说明二阳之病发病原因在阳明，延及心脾，导致精血匮乏而造成月经不行。心主血脉，脾胃被称为“后天之本”，心能运行血液，心血下注滋养脾，通过脾胃运化，化生营血，营血充盛滋养胞宫，则月经得行。心藏神，若心神不宁，暗耗心血，无以养脾，脾虚则运化失司，影响气血生成，营血亏虚，不能滋养胞宫而导致经闭不行[7]。

1.3 多有兼症 殷教授认为，PCOS致病因素复杂，多有兼症出现。《素问·阴阳应象大论》指出“阳化气，阴成形”，若先天禀赋不足，肾阳亏损，对机体的温煦与推动作用减弱，脏腑功能减退，水液代谢不利，则痰浊内生，易成肥胖[8]；肝失疏泄，气机运行不畅，而造成抑郁；肝郁化火，上攻于肺，肺火蒸腾颜面，则见痤疮[9]；心血不足，脾虚失运，肝气郁结导致旧血不去，新血不生，瘀阻胞宫，而见卵巢增大[10]；心血不能荣养肌肤，则见肌肤晦黯。

2 临证治疗

2.1 中药治疗

2.1.1 治以补肾为主，注重周期 殷教授认为，治疗PCOS主要原则为补肾调经。月经周期按其节律变化特点可分为月经期、经后期、经间期、经前期。经后期为肾阴生长的重要时期，此时以滋阴补肾为主，以助肾阴生长，使肾阴充盛，能顺利达到重阴转阳；经间期即为现代医学的排卵期，是“氤氲”之时，为重阴转阳的关键时刻，此期需稍加温阳通利之剂，使卵泡顺利排出；经前期即为现代医学排卵后的黄体期，此期为阴消阳长之时，当以温补肾阳为主，增强温化推动作用，使肾阳充盛，能顺利达到重阳；月经期为重阳转阴之际，此期当以活血通利为主，使旧血去，新血生，重阳完全转阴，则下一个月经周期重新开始。

2.1.2 治疗方药

2.1.2.1 归芍地黄汤 殷教授多用归芍地黄汤于经后期助肾阴癸水增长以资卵泡生长。归芍地黄汤由六味地黄丸化裁而来，药物组成：当归12 g，白芍15 g，熟地黄12 g，泽泻12 g，牡丹皮9 g，山茱萸9 g，茯苓15 g，山药15 g。六味地黄丸出自在宋·钱乙《小儿药证直诀》，是经典的滋阴补肾基础方，由熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮组成。方中熟地黄滋补肾阴，益精填髓，山药补益脾、肺、肾，山茱萸大补肝肾，收敛固涩，泽泻利湿，清泄瘀浊，还能减轻熟地黄滋腻碍胃，茯苓健脾淡渗利湿，助山药健运，牡丹皮清虚热，泻相火，抑制山茱萸过于温涩，六药合用，三补三泻，补而不腻。有研究发现，六味地黄丸能通过干预神经内分泌功能，恢复性腺功能[13]。归芍地黄汤出自明·秦景明《症因脉治》，在六味地黄丸基础上加当归养血补血而调经，白芍柔肝敛阴，全方以补肾滋阴为主，肝肾同补，乙癸同调。

2.1.2.2 自拟紫萸调经方 殷教授多用自拟紫萸调经方温肾助阳，增强温化推动作用。药物组成：鹿角霜9 g，熟地黄15 g，当归15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟丝子12 g，紫石英30 g，白芍15 g。方中熟地黄、桑椹滋阴养血，当归、白芍柔肝养血，山茱萸、菟丝子滋补肝肾固精，鹿角霜温肾助阳，紫石英暖宫，温补肾阳，牡丹皮清虚热，又制约温阳太过。诸药合用，温肾助阳，使经前期肾阳充盛，胞宫温煦，为经期之重阳转阴铺垫。殷教授根据《素问·阴阳应象大论》中“精不足者，补之以味”的观点，方中采用血肉有情之品鹿角霜，足量温阳之紫石英，大补阴精之熟地黄，均为厚味之剂，补肾精不足。现代医学动物实验表明，紫石英可提高大鼠体内卵泡刺激素受体(FSHR)在相应卵巢颗粒细胞中的表达，从而对促黄体生成素受体(LHR)产生抑制作用，改善大鼠排卵障碍[14]。菟丝子中的总黄酮可能通过调节机体内性激素的分泌，作用于下丘脑—垂体—卵巢轴，从而对PCOS大鼠产生保护作用[15]。

2.1.3 注重兼症 兼有肥胖者，加石菖蒲、荷叶、山楂化痰消脂；兼有痤疮者，加黑大豆、穞豆衣、赤小豆平肝清肺解毒活血；兼肌肤晦黯、黑色棘皮症者，加红花、泽兰、莪术活血祛瘀；兼抑郁者，加郁金、柴胡、佛手疏肝理气解郁。

2.2 针刺治疗 殷教授治疗PCOS时常配合针刺疗法，主要取穴：天枢、子宫、三阴交、气海、足三里、太溪、太冲。三阴交是足厥阴肝经、足太阴脾经、足少阴肾经交会穴，补肾调经，健脾疏肝，理气活血，子宫为经外奇穴之一，主治各种月经失调、痛经等，两穴配伍治疗肾虚之月经不调。气海为任脉穴位，任脉起于胞中，与月经和妊娠有关。天枢可调节阴阳升降，理气活血散瘀。足三里为足阳明胃经穴，能补益肾气，温阳补虚。太溪为足少阴肾经之原穴，可滋阴补肾，调理冲任。太冲为足厥阴肝经之原穴，能调补肝肾，治疗月经不调。若兼有肥胖者，加大横、丰隆化痰，通调水道。

殷教授应用针刺治疗常在经后期和经间期进行，经后期针刺能够调补肝肾，促进卵泡生长；经间期配合针刺血海、合谷等，能促进卵泡顺利排出。一旦卵泡排出或基础体温上升即停止，是为“中病即止”。林婉珊等[11]研究发现，针刺可以增加PCOS患者子宫内膜厚度，降低体内黄体生成激素(LH)水平，促进优势卵泡产生和排出。顾颖等[12]研究表明，针刺还可以降低PCOS合并胰岛素抵抗患者的空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)及胰岛素水平等。

3 典型病例

鲁某，女，30岁。2019-05-27初诊。主诉：月经后期加重3年。患者既往月经周期37～45 d，近3年来因工作繁忙，长期熬夜，出现月经周期延长情况加重，延长至50～60 d。前次月经(PMP)：2019-01-20，末次月经(LMP)：2019-03-15。身高163 cm，体质量70 kg。2019-05-14查：空腹血糖(FPG)6.2 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)8.3 mmol/L，血尿酸(UA)393 μmol/L，雌二醇(E2)182 pmol/L，卵泡刺激素(FSH)5.82 U/L，LH 10.73 U/L，睾酮(T)1.16 nmol/L，抗苗勒管激素(AMH)2.28 ng/mL。经阴道彩超：子宫后位，子宫体积49 mm×50 mm×39 mm，子宫内膜厚度8 mm，双侧卵巢多囊样表现，右侧卵巢内囊肿41 mm×38 mm×36 mm，后穹窿积液10 mm×7 mm。刻诊：经闭不行，白带增多，乳房不胀，伴腰痠、神疲乏力及夜寐欠安，大便调。舌淡黯，舌边齿痕，苔薄白，脉沉细。2019-05-27经阴道彩超：子宫内膜12 mm，双侧卵巢多囊样表现，右侧卵巢内卵泡18 mm×14 mm×21 mm，右侧卵巢内囊肿59 mm×39 mm×38 mm，后穹窿积液11 mm×10 mm。西医诊断：PCOS。中医诊断：月经后期。证属肾气不足，脾虚不健。治宜温补肾阳，益气健脾。予自拟紫萸调经方加减。药物组成：鹿角霜9 g，熟地黄15 g，当归15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟丝子12 g，紫石英30 g，白芍15 g，炒党参15 g，石菖蒲12 g，石楠12 g，炙黄芪15 g，陈皮6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用7剂。并予针刺治疗，取穴：子宫、三阴交、气海、足三里、太溪、丰隆、血海，双侧穴取双侧。患者仰卧位，穴位常规消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针(长春爱康医疗器械有限公司)针刺，平补平泻法，得气后留针30 min，隔日1次，每周3 次，治疗1周。2019-06-03二诊，患者自测基础体温上升5 d，夜寐好转，略有腰痠，乳房略胀，自觉喉中有痰，舌淡黯，舌边齿痕，苔薄白腻，脉细沉小滑。证属肾气不足，痰湿内阻。治宜滋肾调经，益气化痰。予自拟紫萸调经方加减。药物组成：鹿角霜9 g，熟地黄15 g，当归15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟丝子12 g，紫石英30 g，白芍15 g，炒党参15 g，炙黄芪15 g，白术12 g，荷叶15 g，泽兰12 g，山楂15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14剂。2019-07-01三诊，患者已于2019-06-08月经来潮，经行伴少量血块，无痛经，伴腰痠乏力，舌淡红，舌边有齿痕夹瘀点，苔薄，脉细弦。证属肾阳不足，脾虚血瘀。治宜温肾调经，健脾化瘀。予自拟紫萸调经方加减。药物组成：鹿角霜9 g，熟地黄15 g，当归15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟丝子12 g，紫石英30 g，白芍15 g，炒党参15 g，石菖蒲9 g，炙黄芪15 g，三棱15 g，白术12 g，莪术15 g，桂枝9 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14剂。2019-07-15四诊，患者于2019-07-10月经来潮，略口臭，腰膝略痠软，舌黯，舌尖略红，苔薄白，脉细弦。证属肝肾阴亏火旺。治宜滋阴补肾清热。予归芍地黄汤加减。药物组成：当归12 g，白芍15 g，熟地黄12 g，泽泻12 g，牡丹皮9 g，山茱萸9 g，茯苓15 g，山药15 g，炒党参12 g，车前草15 g，黄芩12 g，甘草6 g，麦冬12 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14剂。并予针刺治疗，取穴：天枢、子宫、三阴交、气海、足三里、太冲，双侧穴取双侧。患者仰卧位，穴位常规消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针(长春爱康医疗器械有限公司)针刺，平补平泻法，得气后留针30 min，隔日1次，每周3次，治疗1周。2019-07-29五诊，患者自测基础体温上升2 d，腰痠较前明显好转，夜寐安，舌淡红，苔薄白，脉细。证属肾阳不足。治宜温肾调经。予自拟紫萸调经方加减。药物组成：鹿角霜9 g，熟地黄15 g，当归15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟丝子12 g，紫石英30 g，白芍15 g，杜仲15 g，续断15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14剂。2019-08-12六诊，患者于2019-08-09月经来潮，嘱患者规律生活及睡眠。电话随访3个月，患者月经均按时而来。

按：患者有月经后期病史，经阴道彩超提示双侧卵巢多囊样表现，可诊断为PCOS[2]。殷教授认为，PCOS为肾气不足，先天之精不能得到滋养，肾阴肾阳产生不足而导致后天卵泡发育迟缓，排出障碍，造成月经后期。患者近3年来月经周期延长情况加重，肾中精气消耗过多，肾阴肾阳产生愈加不足，故排卵障碍更为明显，见腰膝痠软；推动无力，阳气不升，故而神疲乏力；脾胃功能运化失调，新血不生，无以滋养心神，出现夜寐不安等症状。治疗以温肾助阳、益气健脾为主。结合比较患者2019-05-14与2019-05-27的2次经阴道彩超，患者初诊已处于经间期，故治疗以温阳通利为主，采用自拟紫萸调经方为主，配合党参、黄芪、陈皮益气健脾养血，石菖蒲、石楠温肾助阳，芳香通络。叶天土有云“奇经之结实者, 古人必用苦辛和芳香以通脉络, 其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络。务在气血调和, 病必痊愈”。经间期患者基础体温尚未上升，予针刺子宫、三阴交、气海、足三里、太溪、丰隆、血海穴，调补肝肾，促进卵泡排出。二诊时，患者基础体温上升，为经前期，但见痰湿之象，盖肾虚为主，而清阳不升则聚湿成痰，故兼见痰湿之证。治疗时遵从经前期温阳之法，另加白术、泽兰、荷叶、山楂化痰调经。 三诊时，患者月经已来潮，但经行血块，伴舌边瘀点，治疗时稍加三棱、莪术、桂枝活血化瘀，通阳利水。四诊时，患者月经按月来潮，正值经后期，治当滋阴补肾，且患者出现口臭、腰膝痠软的肝肾阴虚火旺之象，予归芍地黄汤配合党参、麦冬、车前草、黄芩、甘草养阴生津清热，并针刺天枢、子宫、三阴交、气海、足三里、太冲穴，调补肝肾，促进卵泡生长。五诊时，患者基础体温上升2 d，已属经前期，治当温肾，予自拟紫萸调经方配合杜仲、续断温肾。六诊及随访3个月，患者月经均按月而行，月经周期恢复正常，故嘱患者正常调摄起居。

4 结语

PCOS是目前青春期和育龄期女性较为多见的疾病，容易出现不孕、妊娠高血压、妊娠糖尿病、早产等早期并发症，以及心血管疾病、代谢综合征、肿瘤风险等远期并发症[16]。现代医学治疗PCOS大多采用激素疗法。中医学认为，PCOS主要病机以肾虚为本，且多有兼症，殷教授根据月经周期，以补肾治疗为主，经后期选用归芍地黄汤，经前期使用自拟紫萸调经方，同时根据兼症采用化痰、活血、疏肝、解郁之剂，并配合经后期针刺调补肝肾，促进卵泡生长，经间期针刺促排卵，获得良好效果。