姚树锦治疗肺癌经验探析※
2021-01-05吴晋周张扶莉王维英刘林涛
吴晋周 张扶莉 王维英 刘林涛
(陕西省西安市中医医院肿瘤科,陕西 西安 710021)
肺癌是临床上常见的恶性肿瘤之一,根据国家癌症中心公布的数据显示,肺癌的发病率和死亡率均居于我国恶性肿瘤的第1位[1],且仍有逐年升高的趋势,已经成为危害人们生命健康的主要疾病[2-3]。肺癌患者早期无明显临床症状,一旦确诊,病情多已进展到中、晚期,错失了最佳的手术治疗时机,转而采用化疗、放疗等保守治疗,但往往副作用较大,疗效欠佳[4-5]。近年来新兴的靶向药物治疗虽然副作用小,疗效较好,但其针对性强,并不是所有患者都能适用,且相关药物价格昂贵,严重增加了患者家庭及社会的经济负担[6]。
姚树锦,主任中医师,第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,陕西省名中医,“太和医室”第四代传人。姚树锦老师出身中医世家,自幼秉承家学,从医生涯超过60载,精研岐黄之术,对于内、外、妇、儿等疾病均有丰富的临床经验。现将姚树锦老师治疗肺癌的相关经验介绍如下。
1 病因病机
肺癌属中医学肺积、积聚、肺痿等范畴,古典医籍中虽然无肺癌之名,却早有关于癌症、肿瘤的相关记载。《难经·五十四难》言:“肺之积,名曰息贲。在右胁下,覆大如杯。久不已,令人洒淅寒热,喘咳,发肺壅。”隋·巢元方《诸病源候论·积聚病诸候》言:“诸脏受邪,初未能成积聚,留滞不去,乃成积聚。”宋·杨士瀛《仁斋直指方论》言:“癌者上高下深,岩穴之状,颗颗累垂。”姚树锦老师认为,肺癌的病位在肺,正气亏虚是其发生的根本原因。《素问·评热论》有言:“邪之所凑,其气必虚。”肺居于上焦,属于娇脏,主宣发与肃降,为五脏之华盖,其生理功能为主一身之气。肺癌的发生正是由于机体正气不足,卫外不固,或内伤七情,或外感邪气,或烟浊熏染,邪毒乘虚入肺,邪滞于肺,导致肺脏受损,肺气郁滞,宣降失司,气机不畅,津液失于布施,凝聚为痰,痰凝气滞,瘀阻脉络,痰结毒聚,日久发为肺癌。其中内伤七情尤以大怒和悲伤致病多见,大怒伤肝,肝阳上亢,肝木侮金,而致娇脏受伤[7];悲伤亦可耗损肺气,失于宣降,气机失调,痰瘀内生,久之而成肺积。
2 临床诊疗
2.1 辨病为先,以化痰散结、解毒消瘤为法 明·张景岳《景岳全书·积聚》有言:“凡积聚之治,如经之云者,亦既尽矣。然欲总其要,不过四法,曰攻,曰消,曰散,曰补,四者而已。”提出了治疗肺癌的攻、消、散、补的治疗四法。姚树锦老师认为,肺癌属于恶性病、重大疾病,其疾病特征明显,再根据由于正气亏虚最终导致痰饮、瘀毒凝结成瘤的病因病机,故治疗当以辨病为先,以化痰散结、解毒消瘤为法,并据此研制了软坚散结五味合平化饮治疗。软坚散结五味组成包括玄参、浙贝母、醋鳖甲、龟版及生牡蛎,其中玄参清热养阴,泻火解毒;浙贝母清热化痰,止咳散结;醋鳖甲软坚散结,滋阴潜阳;龟版滋阴潜阳,补肾健骨;生牡蛎益阴潜阳,软坚散结,收敛固涩。五药合用,以软坚散结化痰为主,兼有滋阴补肾培元之功。平化饮组成包括山慈菇、重楼、半枝莲、半边莲及白花蛇舌草,其中山慈姑清热解毒,消痈散结;重楼清热解毒,消肿止痛;半枝莲清热解毒,化瘀利尿;半边莲清热解毒,利尿消肿;白花蛇舌草清热解毒,利湿通淋。姚树锦老师认为,肺癌由于痰瘀胶结,日久郁而化热,故重用清热解毒之品,兼以消痈、消肿、化瘀、利尿、利湿,使邪有出路。软坚散结五味与平化饮合用,兼具攻、消、散、补之功,故临床疗效显著。我国著名中医肿瘤专家周岱翰教授也认为,肺癌多因正气亏虚,邪毒内侵,痰瘀胶结而致,治疗以益气化痰法为主,兼以温补祛邪,与姚树锦老师的观点不谋而合[8]。现代药理学研究表明,半枝莲提取物能够明显抑制人肺癌A549细胞增殖,并诱导其凋亡,作用机制可能与下调Survivin基因表达和上调含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(Caspase)基因表达有关[9];白花蛇舌草水提物能够抑制肺癌细胞丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路的活化,促进细胞凋亡而发挥抗癌作用[10];重楼皂苷Ⅰ通过诱导肺癌循环肿瘤细胞凋亡,抑制肺癌细胞从G0/G1期向S期转化,以发挥抗肿瘤作用[11]。
2.2 辨症为后,巧用药对,随症加减 肺癌病位在肺,其病程绵长,症状复杂,临床以咳痰、咳喘为主,中、晚期患者可伴有疼痛症状[12]。姚树锦老师临床喜用药对,并针对肺癌咳痰、咳喘的不同症状研制了咳痰四味、咳喘四味对症治疗。咳痰四味组成包括浙贝母、天竺黄、细辛及远志,其中浙贝母清热化痰,散结解毒;天竺黄清热豁痰,凉心定惊;细辛祛风通窍,温肺止咳;远志安神益智,豁痰散郁。四药合用,功在清热止咳、化痰开窍。咳喘四味是将咳痰四味中浙贝母易为川贝母,两者虽均有清热化痰、散结消痈的功效,但浙贝母味大苦,性寒,清热力强,而川贝母味甘质润,性微寒,兼有润肺止咳平喘之效。四药合用,主要针对痰热互结导致偏于咳喘者。肺癌进入中、晚期,由于癌邪阻滞,导致局部气滞血瘀,运行不畅,不通则痛,而出现疼痛症状[13]。姚树锦老师据此研制了镇痛饮治疗,药物组成包括制乳香、制没药、血竭、土鳖虫、苏木、细辛、甘松及降香,其中制乳香、制没药活血祛瘀,止痛生肌;血竭活血定痛,化瘀止血;土鳖虫破血逐瘀,消癥散结;苏木活血祛瘀,消肿止痛;细辛解表散寒,祛风止痛;甘松理气止痛,开郁醒脾;降香化瘀止血,理气止痛。诸药合用,功在活血化瘀,散结止痛。
2.3 益气扶正固本,重视固护脾胃 姚树锦老师根据长期治疗恶性肿瘤的临床体会,提出了手术伤气、化疗伤阳、放疗伤阴的观点[14],认为肺癌患者常常在手术后接受多次化疗、放疗,导致元气受损,气血、阴阳俱虚,出现精神萎靡、周身乏力、虚弱、嗜睡、疲劳等症状,这也与现代医学提出的癌因性疲乏具有相似之意[15]。姚树锦老师认为,癌因性疲乏中医病因病机大体上责之于气血阴阳的亏虚,或夹痰湿,或夹瘀血,治疗应以益气扶正固本为治疗大法,扶正以助祛邪之力,祛邪以给扶正之机[16]。《素问·经脉别论》有言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”可见精气的运化有赖于脾胃功能正常,所以姚树锦老师强调以脾胃为中心,补后天精气以助先天之气。姚树锦老师临床惯用玉屏风散合生脉饮加减治疗。玉屏风散中黄芪内补脾肺之气,外可固表止汗;白术健脾益气,助黄芪加强益气固表之功;防风祛风解表,使固表而不致留邪。生脉饮中红参补气滋阴,益气生津;麦冬养阴清肺,润燥生津;五味子敛肺止咳,生津止渴。诸药合用,共奏健脾益气、养阴生津、扶正固本的功效。对于合并饮食积滞者,加用消导三味(生山楂、鸡内金及砂仁)消食开胃,行气化积;津亏便秘者,加用润导三味(当归、肉苁蓉及瓜蒌仁)以润肠通便;精血亏虚而致头晕乏力者,加用三胶饮(阿胶、鹿角胶及龟版胶)益气养阴,补肾固精;阳虚气滞导致颈背部疼痛、麻木不适者,加用颈背三味(葛根、川牛膝及鹿角霜)温阳通络,解痉止痛。
2.4 姚氏精品散剂 散剂是一种古老的剂型,系将一种或多种药物打粉成末后混合均匀而制成的干燥粉末状剂型,现在除儿科、五官科外,临床应用日渐减少。姚树锦老师不拘习俗,结合家学相传,创立了两味精品散剂用于肺癌的治疗。所用药材多为量小质轻、辛香走窜、不宜入汤剂的精品药材,通过研粉后,量小力专,携带方便,经济实用。①益气活血解毒散,由麝香、制马钱子、红参、鹿茸、沉香、三七、西红花及牛黄组成,主要用于肺癌之气虚瘀血热毒诸症。方中麝香活血通经,开窍醒神;制马钱子散结消肿,通络止痛;红参补气益血,滋阴生津;鹿茸益精填髓,强筋壮骨;沉香行气止痛,纳气平喘;三七活血止血,化瘀定痛;西红花活血化瘀,凉血解毒。②醒神开窍散,由羚羊角粉、牛黄、冰片、珍珠粉、薄荷脑及猴枣组成,主要用于肺癌脑转移导致的神昏窍闭诸症。方中羚羊角粉清热解毒,镇惊熄风;牛黄清心除烦,化热化痰;冰片开窍醒神,清热止痛;珍珠粉安神定惊,明目去翳;薄荷脑疏风解表,清热解毒;猴枣清热镇惊,豁痰定喘。
2.5 注重沟通,调畅情志 到目前为止,癌症仍属于临床上的不治之症,肺癌不仅会对患者的生理躯体健康造成严重影响,而且还会对患者的心理心态造成严重打击[17]。姚树锦老师家学深厚,儒道精通,在临证时尤其注重对患者的心理疏导,常以幽默、诙谐的语言减轻患者焦虑、恐惧不安的心理,鼓励患者树立战胜疾病的信心,并研制了沉苏四逆饮以疏肝理气,降逆开郁,治疗肺癌因肝郁气滞导致的诸症,颇多显效。沉苏四逆散系四逆散加沉香、紫苏子组成,四逆散源自《伤寒论》,由柴胡、白芍、枳实、甘草组成,功效疏肝解郁,健脾行气。姚树锦老师认为,肝主疏泄,肺主气,肝气郁滞必然会影响肺的宣发与肃降,因此治疗肺癌也必重视肝气,佐以解郁,促使肺宣降相宜,则周身之气才能畅达,并在四逆散基础上加入紫苏子降气消痰止咳,沉香温中止呕纳气[18]。
3 典型病例
例1 彭某,女,57岁。2017-11-26初诊。主诉:右肺腺癌6个月。患者于2017-06因腰背部疼痛在当地某医院就诊住院,CT检查示右肺癌,伴右侧第3肋骨、胸骨、双侧胫骨、腓骨、第5腰椎等多发骨转移,后给予手术治疗,术后病理示右肺低分化腺癌,基因检测均阴性,先后行“培美曲塞+顺铂”方案化疗5次,副作用大,患者拒绝继续治疗,随来就诊。刻诊:平素少动,体型偏胖,神志清,精神差,周身乏力,下肢麻木抽筋,手脚偏凉,腰背痛,纳食欠佳,夜寐差,二便调,舌黯淡,苔白厚腻,脉沉弦滑。西医诊断:右肺腺癌伴多发骨转移。中医诊断:肺积(正气亏虚,痰瘀阻络)。治宜益气温阳化痰,消瘀通络止痛。予玉屏风散+镇痛饮+颈背三味加减。药物组成:玉屏风散(黄芪60 g,白术10 g,防风10 g),镇痛饮(制乳香10 g,制没药10 g,细辛3 g,土鳖虫10 g,苏木6 g,血竭3 g,甘松10 g,降香10 g),颈背三味(葛根12 g,川牛膝15 g,鹿角霜10 g),清半夏15 g,陈皮10 g,芥子9 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。共14剂。嘱患者要保持心情舒畅。2017-12-11二诊,诉服药后周身乏力改善,食纳增加,手脚偏凉减轻,仍有下肢麻木,腰背痛。初诊方加天麻10 g、蜈蚣10 g,黄芪减少至30 g。煎服用法同前,共14剂。2017-12-25三诊,诉食纳、夜寐好转,手脚偏凉减轻,下肢抽筋改善。效不更方,继守二诊方5剂。2017-12-30四诊,诉食纳、夜寐可,手脚发凉消失,仍觉周身乏力,下肢麻木抽筋,腰背痛减轻。二诊方去蜈蚣,加姜黄10 g、鸡血藤15 g,黄芪改为60 g。益气活血解毒散(麝香0.5 g,制马钱子10 g,红参42 g,鹿茸3 g,沉香10 g,三七10 g,西红花10 g,打粉),5 g,每日3次冲服。患者连服2个月后复诊,诉全身症状明显减轻。再继续服用3个月后随访,患者一般状况良好,嘱其可停服汤剂,益气活血解毒散继续服用,并随症加减。
按:患者系右肺腺癌并发骨转移诊断明确,并曾行手术和化疗治疗。姚树锦老师认为,患者素体肥胖,痰湿内盛,不喜活动,血运不畅,瘀血内生,久之痰瘀胶结成积块而见肺积。痰瘀并生,气血不通,不通则痛,故见腰背疼痛;血不濡养四肢,故下肢麻木;手术耗伤正气,加之化疗伤阳,可见乏力、手足偏凉。故辨证为正气亏虚,痰瘀阻络型。治疗当以益气温阳化痰、消瘀通络止痛为法。所用方中玉屏风散益气固表扶正,镇痛饮活血化瘀,散结止痛,颈背三味温阳通络,解痉止痛,加清半夏燥湿化痰,消痞散结,陈皮理气健脾,燥湿化痰,白芥子温肺豁痰,利气止痛。二诊黄芪减至30 g,避免虚不受补,加天麻、蜈蚣以增强通络止痉之功。四诊时患者仍有下肢麻木抽筋、腰背疼痛症状,故去蜈蚣,加姜黄、鸡血藤祛风活血,行气破瘀,通经止痛,并加益气活血解毒散加强温经活血、舒筋通络之效,黄芪加至60 g增强益气扶正之功。全方扶正与祛邪并举,寓消于补,组方严谨全面,收效显著。
例2 高某,男性,51岁。2017-04-22初诊。主诉:右肺鳞癌20 d余。患者平素易生小病,体检时发现右肺肿物,后行穿刺活检报告显示右肺鳞癌,基因检测均阴性,肿瘤标志物糖类抗原125(CA125)35.64 U/mL,后行“多西他赛+奈达铂”方案化疗1个周期,现为求中医辅助治疗特来就诊。刻诊:咳嗽,咯痰,痰中带血,右侧胸前疼痛,胸闷、气短,乏力,口干,纳差,大便干,夜寐可,舌黯红,苔白厚腻,脉沉细数。西医诊断:右肺鳞癌。中医诊断:肺积(痰瘀互结,肺脾两虚),治宜化痰解毒散结,益气健脾导滞。予软坚散结五味+平化饮+生脉饮+消导三味+润导三味加减。处方:软坚散结五味(玄参15 g,浙贝母15 g,龟版20 g,醋鳖甲30 g,生牡蛎30 g),平化饮(山慈菇15 g,重楼12 g,半边莲25 g,半枝莲25 g,白花蛇舌草30 g),生脉饮(红参15 g,麦冬12 g,五味子15 g),消导三味(鸡内金10 g,砂仁6 g,生山楂15 g),润导三味(当归15 g,肉苁蓉30 g,瓜蒌仁10 g),沉香6 g,紫苏子10 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。共7剂。2017-04-29二诊,服药后自觉胸痛改善,气短减轻,纳食增加,大便通畅,曾间断发热,体温最高38.3℃,咳嗽、咯血增多。在初诊方基础上加黄芩炭12 g、生地黄炭75 g、白茅根30 g。煎服用法同前,共7付。2017-05-06三诊,患者已行第2个化疗周期,现咳嗽、咯痰改善,发热、咯血消失。二诊方去黄芩炭、生地黄炭。煎服用法同前,共14付。2017-05-21四诊,患者拟行第3个化疗周期,查血常规示红细胞计数3.53×1012/L,血红蛋白99 g/L,无胸痛、胸闷,面色淡白,气短减轻,咳嗽,咯黄色粘痰,头晕,乏力,口干,纳可,二便调。三诊方去消导三味、润导三味,加天竺黄12 g、三胶饮(阿胶12 g,鹿角胶25 g,龟版胶20 g)。煎服用法同前,共14付。2017-06-05五诊,胸闷、气短减轻,痰量减少,仍觉倦怠乏力。四诊方加玉屏风散(黄芪60 g,炒白术12 g,防风6 g)。煎服用法同前,共21付。2017-06-27六诊,患者间断咳嗽,咯少许白痰,纳可,寐安,二便调。依病情变化加减坚持服药1年,随访诉病情平稳,生活如常。
按:患者右肺鳞癌诊断明确,后行常规化疗治疗,并欲求中医辅助治疗。姚树锦老师认为,患者平素体弱多病是正气亏虚,肺气不足,卫外不固的表现,导致肺脏受损,宣降失司,津液失布,凝聚为痰,痰结毒聚,瘀阻脉络,发为肺积。咳嗽、咯痰、痰中带血是痰瘀互结的表现;肺气不足,气机不畅,则见胸前疼痛、胸闷、气短、乏力;化疗伤阳,脾阳受损,脾胃功能失调,运化失司,则见口干、纳差、大便干。故辨证为痰瘀互结,肺脾两虚。治疗当以化痰解毒散结、益气健脾导滞为法。所用方中软坚散结五味软坚散结,滋阴补肾,平化饮清热解毒,消肿散结,生脉饮补气滋阴,益气生津,消导三味消食开胃,行气化积,润导三味润肠通便,加沉香行气止痛,纳气平喘,紫苏子降气消痰,止咳平喘。二诊时患者有发热,且咳嗽、咯血增多,故加黄芩炭、生地黄炭、白茅根清热解毒,凉血止血。三诊发热、咯血消失,故去黄芩炭、生地黄炭。四诊患者纳可、二便调,故去消导三味、润导三味,之前已行2个化疗周期,出现面色淡白、咯黄色粘痰、头晕、乏力、口干等精血亏虚之证,故加天竺黄清热化痰,三胶饮益气养阴,补肾固精。五诊诸症均已明显缓解,仍觉倦怠乏力,故加玉屏风散益气固表,扶正祛邪。全方标本兼顾,故收效显著。
4 小结
姚树锦老师认为,肺癌的发生责之于正气亏虚,加之外感六淫、内伤七情、烟浊熏染等,气滞、痰结、瘀血内生,日久发病。临证治疗强调辨病为先,以化痰散结、解毒消瘤为法,辨症为后,巧用药对,随症加减,提倡益气扶正固本,重视固护脾胃。姚树锦老师善用经方、验方,并研制多种药对药方,为方便患者又研制出精品散剂,临诊中注重患者情志变化,事无巨细,悉究本末,体现了其科学严谨的作风,其学术精华和遣方用药规律,亦有待后学者继续深入研究。