姚树锦治疗肺癌经验探析※

吴晋周 张扶莉 王维英 刘林涛

(陕西省西安市中医医院肿瘤科，陕西 西安 710021)

肺癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，根据国家癌症中心公布的数据显示，肺癌的发病率和死亡率均居于我国恶性肿瘤的第1位[1]，且仍有逐年升高的趋势，已经成为危害人们生命健康的主要疾病[2-3]。肺癌患者早期无明显临床症状，一旦确诊，病情多已进展到中、晚期，错失了最佳的手术治疗时机，转而采用化疗、放疗等保守治疗，但往往副作用较大，疗效欠佳[4-5]。近年来新兴的靶向药物治疗虽然副作用小，疗效较好，但其针对性强，并不是所有患者都能适用，且相关药物价格昂贵，严重增加了患者家庭及社会的经济负担[6]。

姚树锦，主任中医师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省名中医，“太和医室”第四代传人。姚树锦老师出身中医世家，自幼秉承家学，从医生涯超过60载，精研岐黄之术，对于内、外、妇、儿等疾病均有丰富的临床经验。现将姚树锦老师治疗肺癌的相关经验介绍如下。

1 病因病机

肺癌属中医学肺积、积聚、肺痿等范畴，古典医籍中虽然无肺癌之名，却早有关于癌症、肿瘤的相关记载。《难经·五十四难》言：“肺之积，名曰息贲。在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”隋·巢元方《诸病源候论·积聚病诸候》言：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚。”宋·杨士瀛《仁斋直指方论》言：“癌者上高下深,岩穴之状,颗颗累垂。”姚树锦老师认为，肺癌的病位在肺，正气亏虚是其发生的根本原因。《素问·评热论》有言：“邪之所凑，其气必虚。”肺居于上焦，属于娇脏，主宣发与肃降，为五脏之华盖，其生理功能为主一身之气。肺癌的发生正是由于机体正气不足，卫外不固，或内伤七情，或外感邪气，或烟浊熏染，邪毒乘虚入肺，邪滞于肺，导致肺脏受损，肺气郁滞，宣降失司，气机不畅，津液失于布施，凝聚为痰，痰凝气滞，瘀阻脉络，痰结毒聚，日久发为肺癌。其中内伤七情尤以大怒和悲伤致病多见，大怒伤肝，肝阳上亢，肝木侮金，而致娇脏受伤[7]；悲伤亦可耗损肺气，失于宣降，气机失调，痰瘀内生，久之而成肺积。

2 临床诊疗

2.1 辨病为先，以化痰散结、解毒消瘤为法 明·张景岳《景岳全书·积聚》有言：“凡积聚之治，如经之云者，亦既尽矣。然欲总其要，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已。”提出了治疗肺癌的攻、消、散、补的治疗四法。姚树锦老师认为，肺癌属于恶性病、重大疾病，其疾病特征明显，再根据由于正气亏虚最终导致痰饮、瘀毒凝结成瘤的病因病机，故治疗当以辨病为先，以化痰散结、解毒消瘤为法，并据此研制了软坚散结五味合平化饮治疗。软坚散结五味组成包括玄参、浙贝母、醋鳖甲、龟版及生牡蛎，其中玄参清热养阴，泻火解毒；浙贝母清热化痰，止咳散结；醋鳖甲软坚散结，滋阴潜阳；龟版滋阴潜阳，补肾健骨；生牡蛎益阴潜阳，软坚散结，收敛固涩。五药合用，以软坚散结化痰为主，兼有滋阴补肾培元之功。平化饮组成包括山慈菇、重楼、半枝莲、半边莲及白花蛇舌草，其中山慈姑清热解毒，消痈散结；重楼清热解毒，消肿止痛；半枝莲清热解毒，化瘀利尿；半边莲清热解毒，利尿消肿；白花蛇舌草清热解毒，利湿通淋。姚树锦老师认为，肺癌由于痰瘀胶结，日久郁而化热，故重用清热解毒之品，兼以消痈、消肿、化瘀、利尿、利湿，使邪有出路。软坚散结五味与平化饮合用，兼具攻、消、散、补之功，故临床疗效显著。我国著名中医肿瘤专家周岱翰教授也认为，肺癌多因正气亏虚,邪毒内侵,痰瘀胶结而致,治疗以益气化痰法为主，兼以温补祛邪，与姚树锦老师的观点不谋而合[8]。现代药理学研究表明，半枝莲提取物能够明显抑制人肺癌A549细胞增殖，并诱导其凋亡，作用机制可能与下调Survivin基因表达和上调含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(Caspase)基因表达有关[9]；白花蛇舌草水提物能够抑制肺癌细胞丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路的活化，促进细胞凋亡而发挥抗癌作用[10]；重楼皂苷Ⅰ通过诱导肺癌循环肿瘤细胞凋亡，抑制肺癌细胞从G0/G1期向S期转化，以发挥抗肿瘤作用[11]。

2.2 辨症为后，巧用药对，随症加减 肺癌病位在肺，其病程绵长，症状复杂，临床以咳痰、咳喘为主，中、晚期患者可伴有疼痛症状[12]。姚树锦老师临床喜用药对，并针对肺癌咳痰、咳喘的不同症状研制了咳痰四味、咳喘四味对症治疗。咳痰四味组成包括浙贝母、天竺黄、细辛及远志，其中浙贝母清热化痰，散结解毒；天竺黄清热豁痰，凉心定惊；细辛祛风通窍，温肺止咳；远志安神益智，豁痰散郁。四药合用，功在清热止咳、化痰开窍。咳喘四味是将咳痰四味中浙贝母易为川贝母，两者虽均有清热化痰、散结消痈的功效，但浙贝母味大苦，性寒，清热力强，而川贝母味甘质润，性微寒，兼有润肺止咳平喘之效。四药合用，主要针对痰热互结导致偏于咳喘者。肺癌进入中、晚期，由于癌邪阻滞，导致局部气滞血瘀，运行不畅，不通则痛，而出现疼痛症状[13]。姚树锦老师据此研制了镇痛饮治疗，药物组成包括制乳香、制没药、血竭、土鳖虫、苏木、细辛、甘松及降香，其中制乳香、制没药活血祛瘀，止痛生肌；血竭活血定痛，化瘀止血；土鳖虫破血逐瘀，消癥散结；苏木活血祛瘀，消肿止痛；细辛解表散寒，祛风止痛；甘松理气止痛，开郁醒脾；降香化瘀止血，理气止痛。诸药合用，功在活血化瘀，散结止痛。

2.3 益气扶正固本，重视固护脾胃 姚树锦老师根据长期治疗恶性肿瘤的临床体会，提出了手术伤气、化疗伤阳、放疗伤阴的观点[14]，认为肺癌患者常常在手术后接受多次化疗、放疗，导致元气受损，气血、阴阳俱虚，出现精神萎靡、周身乏力、虚弱、嗜睡、疲劳等症状，这也与现代医学提出的癌因性疲乏具有相似之意[15]。姚树锦老师认为，癌因性疲乏中医病因病机大体上责之于气血阴阳的亏虚，或夹痰湿，或夹瘀血，治疗应以益气扶正固本为治疗大法，扶正以助祛邪之力，祛邪以给扶正之机[16]。《素问·经脉别论》有言：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”可见精气的运化有赖于脾胃功能正常，所以姚树锦老师强调以脾胃为中心，补后天精气以助先天之气。姚树锦老师临床惯用玉屏风散合生脉饮加减治疗。玉屏风散中黄芪内补脾肺之气，外可固表止汗；白术健脾益气，助黄芪加强益气固表之功；防风祛风解表，使固表而不致留邪。生脉饮中红参补气滋阴，益气生津；麦冬养阴清肺，润燥生津；五味子敛肺止咳，生津止渴。诸药合用，共奏健脾益气、养阴生津、扶正固本的功效。对于合并饮食积滞者，加用消导三味(生山楂、鸡内金及砂仁)消食开胃，行气化积；津亏便秘者，加用润导三味(当归、肉苁蓉及瓜蒌仁)以润肠通便；精血亏虚而致头晕乏力者，加用三胶饮(阿胶、鹿角胶及龟版胶)益气养阴，补肾固精；阳虚气滞导致颈背部疼痛、麻木不适者，加用颈背三味(葛根、川牛膝及鹿角霜)温阳通络，解痉止痛。

2.4 姚氏精品散剂 散剂是一种古老的剂型，系将一种或多种药物打粉成末后混合均匀而制成的干燥粉末状剂型，现在除儿科、五官科外，临床应用日渐减少。姚树锦老师不拘习俗，结合家学相传，创立了两味精品散剂用于肺癌的治疗。所用药材多为量小质轻、辛香走窜、不宜入汤剂的精品药材，通过研粉后，量小力专，携带方便，经济实用。①益气活血解毒散，由麝香、制马钱子、红参、鹿茸、沉香、三七、西红花及牛黄组成，主要用于肺癌之气虚瘀血热毒诸症。方中麝香活血通经，开窍醒神；制马钱子散结消肿，通络止痛；红参补气益血，滋阴生津；鹿茸益精填髓，强筋壮骨；沉香行气止痛，纳气平喘；三七活血止血，化瘀定痛；西红花活血化瘀，凉血解毒。②醒神开窍散，由羚羊角粉、牛黄、冰片、珍珠粉、薄荷脑及猴枣组成，主要用于肺癌脑转移导致的神昏窍闭诸症。方中羚羊角粉清热解毒，镇惊熄风；牛黄清心除烦，化热化痰；冰片开窍醒神，清热止痛；珍珠粉安神定惊，明目去翳；薄荷脑疏风解表，清热解毒；猴枣清热镇惊，豁痰定喘。

2.5 注重沟通，调畅情志 到目前为止，癌症仍属于临床上的不治之症，肺癌不仅会对患者的生理躯体健康造成严重影响，而且还会对患者的心理心态造成严重打击[17]。姚树锦老师家学深厚，儒道精通，在临证时尤其注重对患者的心理疏导，常以幽默、诙谐的语言减轻患者焦虑、恐惧不安的心理，鼓励患者树立战胜疾病的信心，并研制了沉苏四逆饮以疏肝理气，降逆开郁，治疗肺癌因肝郁气滞导致的诸症，颇多显效。沉苏四逆散系四逆散加沉香、紫苏子组成，四逆散源自《伤寒论》，由柴胡、白芍、枳实、甘草组成，功效疏肝解郁，健脾行气。姚树锦老师认为，肝主疏泄，肺主气，肝气郁滞必然会影响肺的宣发与肃降，因此治疗肺癌也必重视肝气，佐以解郁，促使肺宣降相宜，则周身之气才能畅达，并在四逆散基础上加入紫苏子降气消痰止咳，沉香温中止呕纳气[18]。

3 典型病例

例1 彭某，女，57岁。2017-11-26初诊。主诉：右肺腺癌6个月。患者于2017-06因腰背部疼痛在当地某医院就诊住院，CT检查示右肺癌，伴右侧第3肋骨、胸骨、双侧胫骨、腓骨、第5腰椎等多发骨转移，后给予手术治疗，术后病理示右肺低分化腺癌，基因检测均阴性，先后行“培美曲塞+顺铂”方案化疗5次，副作用大，患者拒绝继续治疗，随来就诊。刻诊：平素少动，体型偏胖，神志清，精神差，周身乏力，下肢麻木抽筋，手脚偏凉，腰背痛，纳食欠佳，夜寐差，二便调，舌黯淡，苔白厚腻，脉沉弦滑。西医诊断：右肺腺癌伴多发骨转移。中医诊断：肺积(正气亏虚，痰瘀阻络)。治宜益气温阳化痰，消瘀通络止痛。予玉屏风散+镇痛饮+颈背三味加减。药物组成：玉屏风散(黄芪60 g，白术10 g，防风10 g)，镇痛饮(制乳香10 g，制没药10 g，细辛3 g，土鳖虫10 g，苏木6 g，血竭3 g，甘松10 g，降香10 g)，颈背三味(葛根12 g，川牛膝15 g，鹿角霜10 g)，清半夏15 g，陈皮10 g，芥子9 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。共14剂。嘱患者要保持心情舒畅。2017-12-11二诊，诉服药后周身乏力改善，食纳增加，手脚偏凉减轻，仍有下肢麻木，腰背痛。初诊方加天麻10 g、蜈蚣10 g，黄芪减少至30 g。煎服用法同前，共14剂。2017-12-25三诊，诉食纳、夜寐好转，手脚偏凉减轻，下肢抽筋改善。效不更方，继守二诊方5剂。2017-12-30四诊，诉食纳、夜寐可，手脚发凉消失，仍觉周身乏力，下肢麻木抽筋，腰背痛减轻。二诊方去蜈蚣，加姜黄10 g、鸡血藤15 g，黄芪改为60 g。益气活血解毒散(麝香0.5 g，制马钱子10 g，红参42 g，鹿茸3 g，沉香10 g，三七10 g，西红花10 g，打粉)，5 g，每日3次冲服。患者连服2个月后复诊，诉全身症状明显减轻。再继续服用3个月后随访，患者一般状况良好，嘱其可停服汤剂，益气活血解毒散继续服用，并随症加减。

按：患者系右肺腺癌并发骨转移诊断明确，并曾行手术和化疗治疗。姚树锦老师认为，患者素体肥胖，痰湿内盛，不喜活动，血运不畅，瘀血内生，久之痰瘀胶结成积块而见肺积。痰瘀并生，气血不通，不通则痛，故见腰背疼痛；血不濡养四肢，故下肢麻木；手术耗伤正气，加之化疗伤阳，可见乏力、手足偏凉。故辨证为正气亏虚，痰瘀阻络型。治疗当以益气温阳化痰、消瘀通络止痛为法。所用方中玉屏风散益气固表扶正，镇痛饮活血化瘀，散结止痛，颈背三味温阳通络，解痉止痛，加清半夏燥湿化痰，消痞散结，陈皮理气健脾，燥湿化痰，白芥子温肺豁痰，利气止痛。二诊黄芪减至30 g，避免虚不受补，加天麻、蜈蚣以增强通络止痉之功。四诊时患者仍有下肢麻木抽筋、腰背疼痛症状，故去蜈蚣，加姜黄、鸡血藤祛风活血，行气破瘀，通经止痛，并加益气活血解毒散加强温经活血、舒筋通络之效，黄芪加至60 g增强益气扶正之功。全方扶正与祛邪并举，寓消于补，组方严谨全面，收效显著。

例2 高某，男性，51岁。2017-04-22初诊。主诉：右肺鳞癌20 d余。患者平素易生小病，体检时发现右肺肿物，后行穿刺活检报告显示右肺鳞癌，基因检测均阴性，肿瘤标志物糖类抗原125(CA125)35.64 U/mL，后行“多西他赛+奈达铂”方案化疗1个周期，现为求中医辅助治疗特来就诊。刻诊：咳嗽，咯痰，痰中带血，右侧胸前疼痛，胸闷、气短，乏力，口干，纳差，大便干，夜寐可，舌黯红，苔白厚腻，脉沉细数。西医诊断：右肺鳞癌。中医诊断：肺积(痰瘀互结，肺脾两虚)，治宜化痰解毒散结，益气健脾导滞。予软坚散结五味+平化饮+生脉饮+消导三味+润导三味加减。处方：软坚散结五味(玄参15 g，浙贝母15 g，龟版20 g，醋鳖甲30 g，生牡蛎30 g)，平化饮(山慈菇15 g，重楼12 g，半边莲25 g，半枝莲25 g，白花蛇舌草30 g)，生脉饮(红参15 g，麦冬12 g，五味子15 g)，消导三味(鸡内金10 g，砂仁6 g，生山楂15 g)，润导三味(当归15 g，肉苁蓉30 g，瓜蒌仁10 g)，沉香6 g，紫苏子10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。共7剂。2017-04-29二诊，服药后自觉胸痛改善，气短减轻，纳食增加，大便通畅，曾间断发热，体温最高38.3℃，咳嗽、咯血增多。在初诊方基础上加黄芩炭12 g、生地黄炭75 g、白茅根30 g。煎服用法同前，共7付。2017-05-06三诊，患者已行第2个化疗周期，现咳嗽、咯痰改善，发热、咯血消失。二诊方去黄芩炭、生地黄炭。煎服用法同前，共14付。2017-05-21四诊，患者拟行第3个化疗周期，查血常规示红细胞计数3.53×1012/L，血红蛋白99 g/L，无胸痛、胸闷，面色淡白，气短减轻，咳嗽，咯黄色粘痰，头晕，乏力，口干，纳可，二便调。三诊方去消导三味、润导三味，加天竺黄12 g、三胶饮(阿胶12 g，鹿角胶25 g，龟版胶20 g)。煎服用法同前，共14付。2017-06-05五诊，胸闷、气短减轻，痰量减少，仍觉倦怠乏力。四诊方加玉屏风散(黄芪60 g，炒白术12 g，防风6 g)。煎服用法同前，共21付。2017-06-27六诊，患者间断咳嗽，咯少许白痰，纳可，寐安，二便调。依病情变化加减坚持服药1年，随访诉病情平稳，生活如常。

按：患者右肺鳞癌诊断明确，后行常规化疗治疗，并欲求中医辅助治疗。姚树锦老师认为，患者平素体弱多病是正气亏虚，肺气不足，卫外不固的表现，导致肺脏受损，宣降失司，津液失布，凝聚为痰，痰结毒聚，瘀阻脉络，发为肺积。咳嗽、咯痰、痰中带血是痰瘀互结的表现；肺气不足，气机不畅，则见胸前疼痛、胸闷、气短、乏力；化疗伤阳，脾阳受损，脾胃功能失调，运化失司，则见口干、纳差、大便干。故辨证为痰瘀互结，肺脾两虚。治疗当以化痰解毒散结、益气健脾导滞为法。所用方中软坚散结五味软坚散结，滋阴补肾，平化饮清热解毒，消肿散结，生脉饮补气滋阴，益气生津，消导三味消食开胃，行气化积，润导三味润肠通便，加沉香行气止痛，纳气平喘，紫苏子降气消痰，止咳平喘。二诊时患者有发热，且咳嗽、咯血增多，故加黄芩炭、生地黄炭、白茅根清热解毒，凉血止血。三诊发热、咯血消失，故去黄芩炭、生地黄炭。四诊患者纳可、二便调，故去消导三味、润导三味，之前已行2个化疗周期，出现面色淡白、咯黄色粘痰、头晕、乏力、口干等精血亏虚之证，故加天竺黄清热化痰，三胶饮益气养阴，补肾固精。五诊诸症均已明显缓解，仍觉倦怠乏力，故加玉屏风散益气固表，扶正祛邪。全方标本兼顾，故收效显著。

4 小结

姚树锦老师认为，肺癌的发生责之于正气亏虚，加之外感六淫、内伤七情、烟浊熏染等，气滞、痰结、瘀血内生，日久发病。临证治疗强调辨病为先，以化痰散结、解毒消瘤为法，辨症为后，巧用药对，随症加减，提倡益气扶正固本，重视固护脾胃。姚树锦老师善用经方、验方，并研制多种药对药方，为方便患者又研制出精品散剂，临诊中注重患者情志变化，事无巨细，悉究本末，体现了其科学严谨的作风，其学术精华和遣方用药规律，亦有待后学者继续深入研究。