胡国华教授三调理论治疗卵巢储备功能低下不孕症经验浅析※

黄家宓 陈 静 谷灿灿 万怡婷 王佳云

(上海中医药大学附属市中医医院妇科2019级硕士研究生，上海 200071)

卵巢储备功能低下(diminished ovarian reserve，DOR)指卵巢内卵母细胞的数量减少和(或)质量下降，伴窦卵泡数减少，卵泡刺激素(FSH)升高，主要表现为女性40岁前出现月经稀发、经量减少渐至闭经、不孕等症状[1]。有研究表明，DOR患者中不孕症发病率高达50%[2]。DOR不孕症患者多因卵子质量不佳，排卵障碍导致不孕。随着辅助生殖技术的日益成熟，DOR不孕症患者多寻求体外受精(IVF)和胚胎移植的方式解决生育问题。但有研究表明，35岁以上DOR女性，IVF的妊娠活产率随FSH的升高而降低[3]，35岁以下DOR患者IVF流产率在19.17%，35～40岁DOR患者IVF流产率则有33.9%[4]。

胡国华教授是上海市名中医，海派朱氏妇科第四代传人，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，先后师从哈荔田教授和国医大师朱南孙教授。胡教授遵循《内经》“以平为期”理论，传承朱南孙教授之“从合守变”中医理论，根据自身多年临床经验，提出“三调”理论，运用调体首辨脏腑虚实，调经以通气血冲任，调神以畅情怡志，通过中药调理来达到脏腑气血阴阳平衡，提高卵巢储备功能，治疗DOR不孕症。海派朱氏妇科临证以先天肝肾为纲，奇经为辅[5]；天津哈氏妇科则以后天脾胃为重，气血为养。胡教授临证结合两家之所长，肝、脾、肾同治，以后天养先天，兼顾调养气血。胡教授临证近50载，从事不孕症研究多年，临床效果显著。现将胡教授临床诊治DOR不孕症经验整理如下。

1 DOR不孕症病因病机

DOR不孕症的病因复杂，现代医学中已知病因包括免疫遗传学、性激素功能紊乱、医源性、环境等[6]，临床主要表现为月经紊乱、不孕等症状。如果未进行治疗，进一步发展则可能演变为卵巢早衰。“早衰”一词最早见于《素问·阴阳应象大论》：“岐伯曰：能知七损八益，则二者可调，不知用此，则早衰之节也。年四十，而阴气自半也，起居衰矣……”根据中医学理论可将DOR不孕症归属于“月经量少”“月经先后不定期”“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴。正常女性七七之年，任脉虚，太冲脉衰，天癸竭，地道不通，故形坏而无子，DOR患者年未至七七，而天癸将竭，胎孕难成，究其病因可从《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中寻找根据，“妇人之病，因虚、冷积、气结，为诸经水断绝”。现代大多数医家从肾主生殖的角度出发，认为DOR不孕症患者主要是由于肾虚。也有研究者对DOR患者进行中医证候分析得出，肾虚肝郁证占43.0%，脾肾阳虚证占23.0%，肝肾阴虚证占20.0%，肾虚血瘀证占12.0%，脾虚肝郁证占2.0%[7]。

胡教授认为，DOR不孕症病机可分虚实两端。虚证主要在于脾肾损耗，精血不足，血海亏虚，卵泡运化不足，无法得到优势卵泡。肾阳亏虚，温煦推动减退，则容易造成排卵障碍，脾阳不足，后天气血生化无源，则卵泡发育不良。实证则在于气、血、寒、痰之阻滞，冲任二脉与胞宫相通，女子以肝为先天，肝气不畅，气机不调，则气血失调，瘀血内阻，冲任气滞，亦可导致不孕。故胡教授认为，DOR不孕症病机为脾肾不足，冲任气滞，应治以补肾健脾，调养冲任。

2 三调理论治疗DOR不孕症

2.1 调体首辨虚实 胡教授强调，临证应首辨脏腑虚实，审因论治是关键。DOR不孕症患者先应调体，母体阴阳调和，气血充盛，胎元方能健固，若母体虚弱，则胚胎质量不佳，胚盘不稳，易造成习惯性流产。《傅青主女科》云：“经水出诸肾。”[8]肾中精元是经水的基石，若肾精亏损，天癸艰于泌至，则会造成月经后期，经量趋少，甚至闭经；肾阴不足，精血难以下养胞宫，则卵泡发育闭锁，卵巢无法产生优势卵泡；肾阳不足，命门火衰，卵泡失于温养，则发育不足；肾气虚衰，推动无力，无法鼓动卵泡排出，则造成排卵障碍。脾胃为后天之本，气血生化之源，经水为血脉津液所化，若脾胃亏虚，津液气血则绝，经血无以化生，血海空虚无以满盈，且气血是卵泡发育之基石。故DOR不孕症患者主要根源在于脾肾不足，孕前重在调体补肾健脾。以杜仲、续断、桑寄生等平补肝肾，二至丸、桑椹等滋养肾阴，淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉温补肾阳；以党参、白术、茯苓、山药等健脾益气以后天来养先天。同时胡教授注重药食同补，嘱患者平时多食海参、鲍鱼、鸽子、鸽蛋等血肉有情之品，帮助调养体质，优化卵巢功能，促进卵泡发育。临床研究显示，补肾健脾法中药可有效改善DOR不孕症患者卵泡质量，并能提高妊娠率[9]。待患者孕成后，胡教授喜用补肾健脾固缩之品，调体之余又有固胎养元之效，如菟丝子、山茱萸、补骨脂、党参等。

2.2 调经以通冲任 胡教授认为，欲要求子，需先调经，女子“二七，而天癸至，任脉充，太冲脉盛，月事以时下，故有子”(《素问·上古天真论》)，故经期如常是胎孕的前提。冲为血海，任主胞胎，任通冲盛，胎孕乃成。冲任虚损，则血海亏虚；或气滞、寒痰阻滞胞脉，冲任阻滞，都可造成不孕。且女子以肝为先天，主一身之气，女子性情易郁，气机受阻，胡教授认为百病始于气结。肝藏血，主疏泄，且气为血之帅，气滞则血瘀，瘀血不畅则胞脉闭阻，冲任受损，月事无以下。乙癸同源，肝为刚脏，若气郁日久化火，则易耗伤精血，无法下养胞宫，难以摄精成胎。故胡教授认为调治女性疾病，勿忘调养肝脏，疏肝为调经之大论，若肝气调达，肾气充盈，则冲任脉盛，经调然后胎孕。胡教授常用赤芍、白芍养血柔肝；柴胡、延胡索、生麦芽疏肝理气解郁；制香附行气开郁，引药归经。李晶等[10]用补肾调肝汤结合雌激素治疗DOR不孕症及复发性自然流产患者，较单纯使用雌激素治疗，能明显改善体内性激素水平，与胡教授观点一致。

2.3 调神以畅情志 DOR不孕症与情志因素密切相关，有研究表明，不孕症女性患者与其负性情绪的密切相关[11]，并且调查显示DOR患者人格类型分布中抑郁质最多,占52.5%[12]。胡教授认为，治病先治心，精神进，意志治，则病可愈。若求子心切，则愈难怀孕，DOR不孕症患者在就诊时，胡教授就时常疏导患者，消除患者焦虑情绪，使其畅情志静待孕成，故胡教授方药中常加入合欢皮、莲子心、百合、茯神等调神之品，也会嘱患者平时多食用百合银耳粥，养心调神。且孕早期受妊之后，常有“胎不安则寐亦不安”之况[13]，因而胡教授对妇人孕期情志尤为关心，盖女子以阴血为主，妊娠后阴血下养胎元，阴血偏虚，肝失濡养，虚火内旺。胡教授善在安胎药中加钩藤、首乌藤之品，清热平肝、宁神定志以安胎元。

3 胡氏止衰方治疗DOR不孕症

胡氏止衰方为胡教授临床经验方，方宗《景岳全书》中毓麟珠之意，由朱南孙教授朱氏促卵助孕方化裁而成，由黄芪、党参、丹参、当归、生地黄、熟地黄、淫羊藿、鸡血藤、女贞子、肉苁蓉、巴戟天、桑椹、茯苓、茯神、灵芝组成。方中以参芪四物汤(药物组成：党参、黄芪、当归、熟地黄、白芍、鸡血藤)为基础方加丹参、生地黄，女子以血为用，补血先补气，气血双补有调经之妙；调体以补肾为主，以巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿温养肾阳，女贞子、桑椹滋补肾阴；再辅以茯苓、茯神、灵芝健脾宁心调神。于排卵前5 d，再酌加石菖蒲、石楠叶等祛湿豁痰、怡情促孕之品[14]。全方乃平补之剂，温而不热，补而不峻，暖而不燥，以调达平，共奏益气养血、补肾助情、促卵助孕之效。

4 典型病例

例1 火某，女，34岁。2018-11-07初诊。主诉：IVF失败后1个月，求嗣。现病史：患者结婚6年，试孕3年未孕，因求嗣心切，行2次试管婴儿均生化妊娠，夫妻双方行染色体基因检查未见异常。2018-09-06患者月经第3 d查性激素六项示：FSH 14.95 U/L，黄体生成激素(LH)7.01 U/L，雌二醇(E2)77.8 pmol/L,孕酮(P)0.3 nmol/L，睾酮(T)0.5 nmol/L，催乳激素(PRL)3.86 nmol/L。2018-09-15经阴道超声示：子宫前壁肌瘤(大小10 mm×12 mm×10 mm)。月经史：13岁初潮，经期4～7 d，周期30～35 d，末次月经(LMP):2018-10-31。时值经期，月经量少，有血块，无痛经，经前乳胀，经行腰痠，生育史：0-0-0-0，既往慢性输卵管炎，左侧输卵管不通，右侧通而不畅。平素怕冷畏寒，易感乏力，偶有盗汗，夜寐不安，胃纳可，二便调。刻下：右下腹隐痛，带下量多，色白。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉细尺弱。西医诊断：DOR，原发性不孕。中医诊断：原发性不孕，证属脾肾阳虚，肝郁气滞。治宜温肾健脾，疏肝解郁。处方：生黄芪18 g，党参12 g，白术12 g，白芍12 g，女贞子12 g，菟丝子18 g，鹿角霜18 g，茯苓18 g，茯神18 g，续断12 g，杜仲12 g，生麦芽30 g，柴胡12 g，延胡索12 g，首乌藤18 g，合欢皮12 g，百合30 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服，共14剂。胡教授另嘱患者放松情绪，心理压力不要过大。2018-11-21二诊，患者服药后下腹部疼痛较前好转，仍有盗汗，夜寐较前好转，二便畅，舌脉同前。处方：生黄芪18 g，太子参12 g，白术12 g，白芍12 g，女贞子12 g，桑椹12 g，枸杞子12 g，浮小麦30 g，续断12 g，杜仲12 g，淫羊藿15 g，炒牡丹皮12 g，橘核12 g，橘络12 g。共14剂。2018-12-04三诊，时值经前，盗汗明显好转，无乳房胀痛，下腹部隐痛明显好转，近日大便不畅，夜寐安。处方：生地黄12 g，熟地黄12 g，丹参18 g，当归12 g，鸡血藤18 g，益母草18 g，泽兰18 g，炒白术9 g，炒白芍9 g，太子参12 g，徐长卿18 g，桑枝12 g，桑寄生12 g，冬瓜仁18 g。共14剂。2018-12-19四诊，LMP：2018-12-05，行经5 d，经量较前增多，血块较前减少，乏力感好转，夜寐易醒，舌脉同前。2018-12-08查性激素六项示：FSH 7.21 U/L，LH 6.42 U/L，E293.2 pmol/L，P 0.1 nmol/L，T 0.32 nmol/L，PRL 5.4 nmol/L。继予初诊方减延胡索，共21剂。2019-02-27五诊，患者2019-01行IVF成功受孕，现孕7周，刻下：阴道少量出血，小腹隐痛，无下坠感，舌偏红，苔薄黄，脉弦滑数尺弱。处方：生黄芪18 g，太子参12 g，炒白术9 g，炒白芍9 g，女贞子12 g，桑椹12 g，墨旱莲18 g，菟丝子12 g，藕节18 g，仙鹤草30 g，陈皮9 g，黄芩6 g，生甘草6 g。共7剂。嘱卧床休息。2019-03-06六诊，服上药后，阴道出血止，偶有深褐色分泌物，腹痛好转，下肢略有水肿，舌脉同前。处方：生黄芪18 g，太子参12 g，女贞子12 g，菟丝子18 g，墨旱莲18 g，仙鹤草30 g，续断12 g，杜仲12 g，山药18 g，炒芡实18 g，莲须18 g，荷叶12 g，黄芩6 g。共7剂。2019-03-13七诊，孕9周，阴道无褐色分泌物，偶有焦虑感，纳可，二便调。处方：继六诊方减仙鹤草，加绿豆衣18 g、生麦芽30 g。共14剂。2019-04-03八诊，家属代诊，孕13周，B超可见孕囊及胎心搏动，继服七诊方14剂。后随访得知患者足月产下一子，母子平安。

按：患者平素体虚怕冷，易乏力，月经量少，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉细尺弱，皆为脾肾阳虚之象。又因求嗣心切，心理压力大，造成肝气不畅，脉络瘀组。FSH 14.95 U/L，诊断为DOR，所以2次试管都生化妊娠。患者证属脾肾阳虚，肝郁气滞。胡教授在行经后以调体为主，首诊以胡氏止衰方为基础方去巴戟天、肉苁蓉，加鹿角霜温补肾阳之力更强，以黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气；女贞子、菟丝子、杜仲、续断补肾益精；白芍、生麦芽、柴胡、延胡索养肝柔肝，行气解郁，辅以首乌藤、合欢皮、百合、茯神解郁以调神。二诊患者仍有盗汗症状，酌加浮小麦益气固表，患者既往经前乳胀，加橘核、橘络疏肝行气止痛。行经前以调经为主，三诊以参芪四物汤为基础方补养气血，加益母草、泽兰活血通经，白术、白芍益气健脾养血柔肝，桑枝、桑寄生平补肝肾。患者有下腹隐痛，大便不畅，随症加减，予徐长卿化湿止痛，冬瓜仁润肠通便。四诊患者诸症较前好转，仍继续服用初诊方去延胡索活血行气之品。患者服药2个月余卵巢储备功能恢复，后行IVF成功受孕，但因素体亏虚，孕7周阴道少量出血。五诊胡教授以黄芪、太子参、白术健脾益气安胎；女贞子、菟丝子、桑椹、墨旱莲平补肾固胎；又以藕节、仙鹤草收敛止血，黄芩清热安胎，白芍养血安胎，陈皮理气和胃，甘草调和诸药。六诊患者阴道出血止，有深褐色分泌物，继五诊方去白术、白芍、藕节、陈皮、甘草，加山药、杜仲、续断补肾安胎，芡实、莲须补肾固缩，荷叶清泄水湿。六诊患者无阴道分泌物，偶有焦虑感，继六诊方减仙鹤草，加绿豆衣、生麦芽解郁安神除烦。如此服药保胎至4个月后，随访患者足月产子。

例2 唐某，女，38岁。2018-09-26初诊。主诉：月经稀发1年余，求嗣。现病史：结婚4年无子，2018-06-20月经第2 d查性激素六项示：FSH 23.85 U/L，LH 6.87 U/L，E294.0 pmol/L,P 0.1 nmol/L，T 0.48 nmol/L，PRL 4.98 nmol/L。月经稀发1年6个月余，既往月经规律，月经史：15岁初潮，经期5～6 d，周期28～30 d，生育史：0-0-2-0，分别于2016-04自然流产，2017-06稽留流产。2018-05检查夫妻双方染色体均正常，丈夫精液常规检查正常，患者抗心磷脂抗体等常规免疫因素检查均未见明显异常。末次人工流产后，患者月经周期尚准，经量愈发趋少，经行3 d，色黯，无腹痛，偶有乳胀，经后时有腰痠乏力，LMP：2018-09-17，经期3 d。刻下：腰痠偶有乏力，胃纳可，二遍调，带下可，夜寐一般，易醒。舌淡红，苔薄白，脉细弦。西医诊断：DOR，继发性不孕。中医诊断：月经量少，继发性不孕，证属脾肾不足，精血虚损。治宜补肾健脾，养血调冲。予胡氏止衰方加减。处方：生黄芪18 g，当归12 g，丹参18 g，党参12 g，炒白术9 g，炒白芍9 g，茯苓18 g，茯神18 g，女贞子12 g，巴戟天12 g，桑椹12 g，淫羊藿15 g，制香附12 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服，共14剂。2018-10-10二诊，时值经前，偶有乳胀，小腹下坠感伴有腰痠，余无不适，胃纳可，二便调，服药后睡眠较前改善，夜寐安。舌脉同前，治宗前法增进，处方：初诊方加益母草18 g、桃仁9 g、红花9 g。共14剂。2018-10-24三诊，LMP：2018-10-17，经行3 d，经量未见明显增多，但腰痠乏力较前缓解，胃纳可，二便调，夜寐安。舌脉同前，治宗前法增进，守初诊方继续服用21剂。2018-11-14四诊，服药后精神较前明显好转，时值经前，无明显不适，胃纳可，二便调，夜寐安。舌脉同前，治宗前法，处方：初诊方加益母草18 g、泽兰18 g。共14剂。2018-11-28五诊，LMP：2018-11-16，经行4 d，月经量较前增多，无血块，无腰痠、腹痛症状，2018-11-18查性激素六项示：FSH 8.45 U/L，LH 5.37 U/L，E277.1 pmol/L，P 0.2 nmol/L，T 0.23 nmol/L，PRL 5.4 nmol/L。胃纳可，二便调，夜寐安，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。因患者求嗣心切，本周期治以补肾健脾，疏利冲任，调经促孕。予初诊方去丹参、香附、茯神，加石楠叶12 g、石菖蒲12 g。共14剂。2018-12-18六诊，LMP：2018-11-16，清晨自测尿妊娠试验阳性，无不适，因患者既往有2次不良孕史，此次怀孕较为紧张，舌淡红，苔薄白，脉弦数。胡教授辨其证为脾肾不足，冲任不固。治宜补肾健脾，益气安胎。处方：党参18 g，炒白术18 g，炒白芍18 g，桑寄生12 g，合欢皮12 g，女贞子12 g，竹茹9 g，炒山药18 g，生黄芪18 g，菟丝子18 g，炒续断9 g，炒杜仲9 g，百合18 g，陈皮6 g。共14剂。胡教授另嘱患者暂停工作，卧床休息静养。2019-01-08七诊，患者偶有腰痠，无阴道出血，大便干，便秘，时有呕吐。2018-12-14超声示：宫腔内见18 mm×9 mm×19 mm孕囊。舌偏红，苔薄，脉滑数。继予六诊方，因患者舌红、脉数，改党参为太子参12 g清补，另加黄芩8 g、生地黄12 g清热泻火，冬瓜仁12 g润肠通便。共14剂。嘱其控制情绪，清淡饮食，避免劳累。2019-01-29八诊，患者服药后诸症明显好转，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄，脉滑。2019-01-29超声示：宫腔内见25 mm×23 mm×31 mm孕囊，可见胎芽及原始心管搏动及卵黄囊，人绒毛膜促性腺激素(HCG)>21 520 U/mL。继用六诊方补肾健脾，益气安胎，保胎至3个月后停用中药。后随访患者于2019-09剖宫产一子，母子平安。

按：患者年未及40已见经水量少，FSH>10 U/L，可诊断为DOR。盖由患者多次胎堕，脾肾亏虚，血海耗竭，经脉枯涩使然。女子以血为主，血旺则经调。故调经之要，贵在补脾肾以资血之源。患者有2次不良孕史，末次人工流产后，月经量趋少，伴有腰痠乏力，属脾肾不足之证。初诊故予胡氏止衰方加减补肾健脾，调理冲任。方中以黄芪、党参、当归、丹参益气养血；女贞子、桑椹、淫羊藿、巴戟天平补肾之阴阳；白术、茯苓健脾益气；白芍、香附疏肝柔肝；茯神宁心安神。二诊时值经前，在初诊方基础上加益母草、桃仁、红花活血通络。三诊患者诸症好转，初诊方继续服用。四诊予初诊方加益母草、泽兰活血通经。五诊患者求子心切，初诊方去丹参、香附、茯神，加石楠叶、石菖蒲怡情促孕。六诊胎孕已成，治宜补肾健脾，益气安胎，方中黄芪、党参、山药、白术补中益气以载胎；桑寄生、菟丝子、女贞子、续断、杜仲补肾强腰以固胎；陈皮、竹茹调养脾胃以安胎；合欢皮、白芍、百合柔肝养血，清心安神。七诊患者舌红，脉数，便秘，改党参为太子参清补，再加黄芩、生地黄清热泻火，冬瓜仁润肠通便。八诊患者诸症好转，继用六诊方保胎至3个月。

5 小结

胡教授认为，临证需审因论治，治病求本、重在求因。DOR不孕症病本在脾肾，病位在冲任，变化为气血。DOR病程较长，辨证若已确立，应谨守病机，慢病在养，食药结合，用药勿责近功，需徐徐图之。治疗DOR不孕症重在调体，DOR不孕症患者，虽年未至四十，卵巢功能减退，血枯经闭。肾之阴阳为人体脏腑阴阳之根本，脾虚所致的气血亏虚是卵泡发育之基石。通过补肾健脾来调理体质，从而达到提高卵泡质量，改善子宫内膜容受性，有利于胚胎着床。肝肾同源，补肾勿忘疏肝，调经重在调冲任。另外，DOR不孕症患者往往年纪偏大，求嗣心切，临床用药中不仅需要注重调神药的使用，且在就诊过程中尽可能缓解患者焦虑情绪，身心同治，才可更好地达到求嗣的效果。