机械刺激诱发鼻部皮肤假性淋巴瘤一例

陈浩键，刘克帅，陈 媚，张晓艳

临床资料

患者，女，47岁。因鼻旁暗红色肿物伴瘙痒2个月余，于2019年2月15日就诊。2个月前，无明显诱因患者左鼻翼出现米粒大小白色凸起，自觉轻度瘙痒感。后白点消退，代之以亮红色黄豆大小凸起，就诊外院，诊断不明，用药（具体不详）后无好转。自行用针尖刺破并挤压皮损处，肿物仍逐渐增大，外院诊断为不典型疱疹，外涂药膏联合中药治疗后无改善。1个月前于我科就诊，予复方多粘菌素B软膏外用，头孢丙烯分散片0.5 g每日2次口服等治疗，皮损仍无改善。既往体健，个人史及家族史无特殊。体格检查：一般情况良好，各系统检查无异常。皮肤科情况：左鼻翼单发蚕豆大小暗红色肿物，表面光滑，境界清楚，触之柔韧（图1a）。切取部分皮损行组织病理检查：真皮内可见大片淋巴细胞结节状浸润，细胞无明显异型性，其间混杂少量嗜酸粒细胞、组织细胞，皮肤附属器及横纹肌周围可见炎症浸润（图2）。

图1 皮肤假性淋巴瘤患者左鼻翼皮损

图2 皮肤假性淋巴瘤患者皮损组织病理（HE染色）

免疫组化染色示：真皮内可见淋巴细胞结节状浸润。免疫组化染色示CD2、CD3、CD20（L26）均阳性，CD4、CD8、CD21、PD-1、KP-1散在阳性，Ki-67（MIB-1）7%阳性（图3）。结合临床、组织病理及免疫组化染色结果，诊断为T/B混合型结节状皮肤假性淋巴瘤。本例患者皮损行活检术后1个月肿物逐渐消退（图1b），无需再次扩大切除，随访至今未见复发。

图3 皮肤假性淋巴瘤患者免疫组化（SP法×10）

讨论

皮肤假性淋巴瘤（cutaneous pseudolymphoma，CPL）是一组表现为淋巴细胞浸润的疾病，临床和（或）组织病理学上类似恶性淋巴瘤[1,2]。临床需要完善组织病理和免疫组化等检查，并进行必要的随访，因为部分患者淋巴细胞浸润过程不能明确地早期判断良恶性[3]。

既往根据浸润的主要细胞类型，CPL可进一步分为T淋巴细胞、B淋巴细胞和T/B淋巴细胞混合型假性淋巴瘤[1,3,4]。Mitteldorf 等提出了新的分类方法，根据组织病理学和（或）临床表现将CPL分为主要4组：①结节性皮肤假性淋巴瘤；②类似蕈样肉芽肿或其他皮肤T细胞淋巴瘤；③其他假性淋巴瘤；④血管内假性淋巴瘤[2]。

大多数CPL患者病因不明（特发性），但文献提示多种刺激因素可诱发CPL反应，包括感染[伯氏疏螺旋体、疱疹病毒、人免疫缺陷病毒（HIV）]、药物（苯妥英钠、卡马西平）和异物因素（文身染料、昆虫叮咬、疫苗接种、脱敏注射、接触过敏原、外伤、镀金耳饰、针灸等）[2,5]。

临床上CPL可表现为丘疹、浸润性斑块和结节，少见表现为持续性红斑或红皮病，患者出现多发结节斑块需警惕恶性淋巴瘤的可能。淋巴结受累虽对淋巴瘤具有早期提示作用，但在T/B细胞混合型CPL中，也可出现淋巴结受累[4]。

CPL的诊断主要基于临床和组织病理相关性[3]。组织病理学是诊断CPL的重要工具，是区分CPL与反应性皮肤炎性细胞浸润和淋巴瘤的必要手段。但临床信息对于诊断也是必不可少的。有时仅凭组织病理学来诊断CPL证据不充分，需要进一步密切随访获取更多临床信息和进一步完善诊断和鉴别诊断[2,4]。

与其他良性皮肤炎性细胞浸润相比，CPL除存在小淋巴细胞和其他炎性细胞之外，尚有数量不等的大-中型淋巴细胞，且可能有不典型淋巴细胞。与淋巴瘤相比，后者的①浸润部位更深，可达皮下脂肪层；②浸润细胞形态更单一；③不典型淋巴细胞更明显（包括核形态、密度及核/浆比的变化）。此外，免疫组化和基因重排具有重要价值，当出现B淋巴细胞和T淋巴细胞混合浸润及T淋巴细胞受体重排阴性、无单克隆性浆细胞、免疫球蛋白重链基因重排阴性并存在具有多克隆轻链（λ和κ轻链的混合物）的B淋巴细胞时，则更倾向于CPL的诊断[5]。且皮肤T淋巴细胞假性淋巴瘤与皮肤T淋巴细胞淋巴瘤相比，后者常见广泛的T细胞标志物缺失，如CD2、CD3、CD5、CD7 等[4]。

CPL患者的临床过程有明显异质性，有些患者的皮损在活检后即自然消退，有些持续数月甚至数年，部分患者再次暴露于特定诱发因素可能会复发。大多数CPL患者预后良好。由于CPL与皮肤淋巴瘤的鉴别比较困难，对于特发性CPL患者，需要密切的长期随访，只有少数患者进展为皮肤淋巴瘤，可能是由于持续的抗原刺激引起的。如果CPL患者呈现恶性变化，则需要质疑当前诊断[2,4]。

由于CPL少见，很难进行随机对照试验，故目前文献尚无标准疗法，需根据病因和部位，针对不同患者进行个体化治疗[4]。感染性因素可采取相应抗生素、抗（逆转录）病毒或抗寄生虫等药物治疗。如果无法去除诱发病因或无法通过药物治疗控制时，对于孤立性病灶可予手术切除。此外，还可考虑冷冻、激光治疗等。难治性患者可考虑放疗。对于（特发性）多灶性患者，可考虑给予系统糖皮质激素、皮损内或系统干扰素α或口服羟氯喹等治疗[2]。

本例患者为中年女性，初起见小丘疹，经针尖挑破及局部挤压等机械刺激后逐渐增大。组织病理结合免疫组化染色，考虑诊断为T/B混合型结节性CPL。患者临床呈良性病程，活检术后鼻部肿物即逐渐消退，可与淋巴瘤相鉴别。