玉屏风散合真武汤加减治疗难治性肾病综合征47例

叶航，张姝媛

肾病综合征是临床肾内科常见疾病，以大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症及高脂血症等为主要临床表现，且可并发感染、血栓栓塞及急性肾衰竭等，若处理不当或不及时，则可严重危及病人生命。难治性肾病综合征是指激素标准治疗8周后病情仍未缓解，或治疗8周后有效但复发后再次治疗无效，或频繁复发，或激素依赖或耐药的一种肾病综合征。难治性肾病综合征临床治疗较为棘手，目前西医主要应用大剂量激素、免疫抑制剂或去除病因或控制血压、利尿、降脂等治疗手段，虽对促进病情好转有积极效果，但并不十分理想。近年来，中医疗法已在临床上广泛应用，且已有研究证实中医药在难治性肾病综合征治疗中的良好效果。此外，难治性肾病综合征中医病因病机复杂，在临床治疗中需辨证论治。本研究特对经中医辨证为肺脾气虚、脾肾阳虚症的难治性肾病综合征病人在西医常规治疗基础上另给予玉屏风散合真武汤加减治疗，并分析其应用效果，以为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2016 年 5 月至 2018 年 1 月首都医科大学附属北京地坛医院收治的难治性肾病综合征病人 94 例，其中男 58 例，女 36 例；年龄（42.03±5.82）岁，年龄范围为19～69 岁；病程（2.42±0.63）年，病程范围为 2 个月～4 年；24 h 尿蛋白（4.10±0.52）g ，范围为 3.57～8.53 g；血清白蛋白（ALB）（22.87±3.48）g/L ，范围为 17.65～29.75 g/L；病理类型：微小病变性肾病33 例，系膜增生性肾小球肾炎31 例，局灶节段性肾小球硬化症19 例，膜性肾病11例。纳入标准：均符合原发性肾病综合征诊断标准，且具备以下情况：①激素标准初治8～12周以上无效或仅部分有效，②初治有效但复发后再治无效，③激素依赖，减量过程中复发或疗程中频繁复发，④系统治疗病情缓解后，但半年内复发2次及以上，或1年内复发3次及以上等；年龄≥18岁；经中医辨证为肺脾气虚、脾肾阳虚症；能够积极配合治疗且随访方便；均知情同意。排除标准：伴有心肝肺等功能严重障碍者；继发性肾病者；有出血性疾病、造血功能障碍者；药物过敏者；有神经系统、免疫系统严重原发或继发疾病者；有精神疾病者；妊娠期或哺乳期女性。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求。采用随机数字表法将所有病人分为常规组与联合组，每组47例，两组病人基线资料比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05），见表1。

表1 难治性肾病综合征94例基线资料对比

1.2 方法

1.2.1

常规组 给予西医常规治疗，①低盐、低脂饮食，补充适量优质蛋白；②根据具体病情给予控制血压、利尿、抗凝、降脂、抗感染及维持水电解质平衡等对症干预措施，且对血清白蛋白（ALB）＜20 g/L 者加用低分子肝素；③醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，批号H33021207，批次160442）口服，初始剂量 1 mg·kg·d，连用 8 周后逐渐减少剂量（每隔1～2 周减至原剂量的90%～95%），减至5～10 mg/d时维持治疗；④环磷酰胺（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号H32020857，批次16032621）静脉滴注，8～12 mg/kg，用100～200 mL 的0.9%氯化钠稀释，1次/天，连续2 d，2次/月；共治疗6个月。

1.2.2

联合组 在常规组治疗基础上，另给予玉屏风散合真武汤加减治疗，方药组成：黄芪30 g、白术15 g、茯苓30 g、芍药15 g、生姜10 g、附子（制）20 g、当归10 g、防风6 g，另水肿明显者加泽泻20 g、猪苓15 g、防己10 g，血瘀明显者加地龙10 g、红花10 g、桃仁10 g 等，以上诸药均水煎，取汁300 mL，均分2等份，分早晚温服，每日1剂；连续治疗6个月。

1.3 观察指标

1.3.1

中医证候积分 均于治疗前后测评，根据《中药新药临床研究指导原则》，其中主症主要包括肢体水肿、畏寒肢冷、自汗恶风、大便稀溏、面色晄白等，次症主要包括少气乏力、腰膝酸软、肢体困重、食少纳呆、舌淡体胖、苔白腻或薄白、脉沉细滑或沉迟或虚数等，主症按无、轻、中、重度分别计0、2、4、6 分，次症按严重程度分别计0、1、2、3 分，将主症与次症所得分数相加得出总积分。

1.3.2

肾功能相关指标、血脂水平及ALB 变化情况 均于治疗前后评估，抽取病人静脉血，离心并分离血清，采用全自动生化分析仪检测血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）及ALB 水平，另收集病人尿液，检测24 h 尿蛋白定量。

1.3.3

临床疗效其中临床控制：治疗后中医证候积分降低≥90%，24 h 尿蛋白定量≤0.2 g，ALB≥35 g/L，TG 及TC 基本恢复正常；显效：治疗后中医证候积分降低＜90% 且≥70%，24 h 尿蛋白定量＜1.0 g，ALB 为30～35 g/L；有效：治疗后中医证候积分降低＜70%且≥30%，24 h 尿蛋白定量＜3.0 g，ALB 有所好转；无效：治疗后中医证候积分降低＜30%，24 h尿蛋白定量及ALB 未见明显好转；总有效率=（临床控制+显效+有效）人数/总人数×100%。

1.3.4

用药安全性 观察治疗期间出现的药物不良反应，统计总不良反应发生率。

1.3.5

疾病复发情况 治疗结束后随访1 年，统计病人疾病复发率。

2 结果

2.1 中医证候积分

两组治疗后中医证候积分均低于治疗前，联合组治疗后低于常规组，均差异有统计学意义（

P

＜0.05）。见表2。

表2 难治性肾病综合征94例中医证候积分对比/（分，）

2.2 肾功能相关指标、血脂水平及ALB 变化情况

两组治疗后BUN、Scr、24 h尿蛋白定量、TG、TC 均低于治疗前，ALB 均高于治疗前，均差异有统计学意义（

P

＜0.05）；联合组治疗后BUN、Scr、24 h 尿蛋白定量、TG、TC 均低于常规组，联合组治疗后ALB 高于常规组，均差异有统计学意义（

P

＜0.05）。见表3。

表3 难治性肾病综合征94例肾功能相关指标、血脂水平及白蛋白（ALB）变化情况对比/

2.3 临床疗效对比

两组临床疗效等级分布比较差异有统计学意义（

P

＜0.05），联合组总有效率高于常规组，差异有统计学意义（

P

＜0.05）。见表4。

表4 难治性肾病综合征94例临床疗效对比/例（%）

2.4 用药安全性

治疗期间，常规组有4 例出现谷丙转氨酶升高（保肝治疗后缓解）、4 例出现骨髓抑制（升白细胞药处理后好转）、2 例出现胃肠道反应（自行缓解）及3 例脱发，总不良反应发生率为27.66%（13/47）；联合组有3 例出现谷丙转氨酶升高（保肝治疗）、2 例出现骨髓抑制（升白细胞药处理）、6 例出现胃肠道反应、3 例出现皮肤瘙痒及2 例脱发，总不良反应发生率为34.04%（16/47）；两组总不良反应发生率比较，差异无统计学意义（

χ

=0.449，

P

=0.503）。

2.5 复发情况

治疗后随访1 年，常规组有3 例复发，联合组无复发，联合组疾病复发率（0.00%，0/15）低于常规组（30.00%，3/10），差异有统计学意义（

P

=0.036）。

3 讨论

原发性肾病综合征多由微小病变性肾病、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎等引起，临床上主要采用激素治疗。但部分病人可出现治疗无效、激素抵抗、激素依赖、治疗后反复发作等情况，称之为难治性肾病综合征。目前，将激素与细胞毒性药物联合应用于难治性肾病综合征是临床主要治疗方法之一，具有一定疗效，但尚有上升空间。因此，需积极探寻更加可行的治疗方案，以提高治疗效果，促进病人预后改善。

本研究结果发现，与治疗前及常规组比较，联合组治疗后中医证候积分及BUN、Scr、24 h 尿蛋白定量、TG、TC 均明显降低，ALB 明显升高，且联合组总有效率较常规组明显升高，提示在西医常规治疗基础上，对难治性肾病综合征病人采用玉屏风散合真武汤加减治疗，可明显促进病人临床症状缓解，改善肾功能及低蛋白血症，降低血脂水平，提升临床疗效。难治性肾病综合征在中医属“水肿”“虚劳”“尿浊”“腰痛”等范畴，其病机复杂，属本虚标实之证，与肾、肺、脾三脏功能失调密切相关，多见肺脾气虚、脾肾阳虚证。脾虚则不能运化水湿，肺虚则气不化精、失去通调，则水液停积而致水肿，且肺气不足，机体易感外邪，加重疾病；脾肾阳虚，不能化气行水，则水湿停聚，泛溢肌肤而发为水肿；另阳气虚，则统摄无权，肾精微外泄，可出现蛋白尿等；此外，久病入血入络，可出现血虚血瘀等情况。治疗宜温补肾阳、补益肺脾气等。本研究合用玉屏风散与真武汤，黄芪健脾益气，脾气健则运化水湿，另制附子温补肾阳，肾阳足则化气行水，且兼暖脾土，则温运水湿，继而水肿自消；白术健脾燥湿、茯苓利水渗湿，则水邪从小便去；加之生姜温中散寒，可助附子温阳散寒，且合白术、茯苓散水湿；佐以芍药疏肝，利小便以去水气，敛阴以防附子燥热伤阴，另防风走表祛风邪，当归补血活血，则补中寓疏；此外，黄芪、白术补益肺脾之气，中气充足，固摄有力，则水谷精微得摄，蛋白尿减少。以上诸药合用共同发挥温阳利水、补中益气、养血和营的功效。另现代药理学研究表明，黄芪具有促进白蛋白合成、提高血浆白蛋白水平的作用；附子具有增加血管血流、利尿的作用；白术具有利尿、保肝的作用；茯苓具有利水消肿的作用；芍药具有改善微循环、降低血液黏度及保肝的作用；当归具有降低血脂、保肝及促进骨髓造血功能改善的作用。在常规西医治疗的基础上，对难治性肾病综合征病人采取玉屏风散合用真武汤加减治疗，可增加利尿消水肿、降脂、改善微循环及减少蛋白尿的作用，且可改善血浆白蛋白水平，则有助于提升临床效果。

本研究结果还发现，两组总不良反应发生率比较无显著差异，且联合组随访1 年的疾病复发率较常规组明显降低，提示在常规治疗基础上加用玉屏风散合真武汤加减治疗，并未明显增加药物不良反应，但可减少难治性肾病综合征病人的疾病复发。根据上述研究分析，白术、芍药具有保肝作用及当归具有改善骨髓造血功能的作用，则在西医常规治疗基础上，另给予玉屏风散合真武汤加减治疗，并不会增加谷丙转氨酶升高、骨髓抑制等不良反应。此外，长期应用激素后可出现激素依赖或长期应用免疫抑制剂后出现抗感染能力降低情况，部分病人停药后较易出现疾病复发情况，而玉屏风散合真武汤中黄芪、白术、茯苓、当归可增强机体免疫功能，且芍药能够改善血液高凝状态，则治疗后诱发疾病复发的风险因素如感染及血液高凝、高黏状态等减少，则有利于减少疾病复发。

综上，在西医常规治疗基础上，对难治性肾病综合征病人采用玉屏风散合真武汤加减治疗，可明显促进病情缓解，改善肾功能，提高ALB 水平，降低血脂，临床疗效显著，复发率降低，且并未增加不良反应发生情况，值得临床应用推广。