聚桂醇联合人体组织黏合剂对胃底静脉曲张出血病人门静脉血流动力学及血清应激激素影响

孟庆顺，杨村，李洪运，吕鹏

食管胃底静脉曲张出血（esophageal gastric varices bleeding，EGVB）为临床肝硬化病人最多见并发症之一，曲张静脉破裂可导致短时间大量出血，病人病情危急且死亡率高。相关流行病学显示，临床肝硬化EGVB 病人死亡率达30%，且病人1 年内再出血概率是30%。当前临床对肝硬化EGVB 疗法主要为外科手术、介入及内镜疗法等，而碘油-组织胶-碘油“三明治夹心法”为内镜下最多用止血方案，由内镜找出出血点同时将组织胶与碘油注射完成止血。组织胶主要成分是阻聚剂、稳定剂及氰基丙烯酸丁酯，在局部组织和血液内阴离子影响下可出现聚合反应堵塞局部血管，进而起到栓塞止血作用。该疗法对病人止血效果较好，但机体局部内组织胶纤维化影响较弱，闭塞血管不够完全，易出现二次出血，同时大量应用碘油会增大远处栓塞风险。聚桂醇为血管硬化剂，在内镜下三明治夹心法治疗中可替代碘油降低病人静脉曲张程度，不仅可有效止血，还可预防再次出血。因此，本研究分析聚桂醇联合人体组织黏合剂对胃底静脉曲张出血病人门静脉血流动力学及血清应激激素影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年10 月至2018 年10 月于济宁市第一人民医院接受治疗的肝硬化EGVB 病人84例，纳入标准：符合《食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案》，且经内镜和影像学确诊是肝硬化造成的EGVB；病人治疗依从性较好，既往未行其他手术治疗。排除标准：合并恶性肿瘤及心功能不全、呼吸衰竭等严重原发疾病者；有肝性脑病等严重并发症者。所有病人或其近亲属知晓本研究，并签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求。随机数字表法将病人分为对照组、观察组，各42例，两组临床资料差异无统计学意义（

P

＞0.05），有可比性，见表1。

表1 肝硬化食管胃底静脉曲张出血84例临床资料比较

1.2 研究方法

试验材料与器械：聚桂醇（聚氧乙烯月桂醇醚，陕西天宇制药公司，批号H20080445）、组织胶黏合剂（α-氰基丙烯酸正丁酯，北京瞬康医用胶公司），电子胃镜（型号：Q-260，日本Olympus 公司）。术前准备：常规吸氧、心电监护，维持气道通畅，预防窒息。建立静脉通路，补液、输血以纠正低血容量，保持收缩压90 mmHg 以上。生长抑素静脉滴注，使曲张静脉压力下降。对照组为碘油-组织黏合剂-碘油法止血，首先由内镜下找出出血位置，碘油2 mL预充至注射针内，注射针穿刺至出血位置后将预充碘油及1～3 mL组织黏合剂注入，而后再注射碘油2 mL。观察组聚桂醇-组织黏合剂-聚桂醇止血，聚桂醇2 mL 预充至注射针内，注射针穿刺至出血位置后将预充聚桂醇及1～3 mL组织黏合剂注入，而后再注射2 mL 聚桂醇。注射操作时注射针外套管前端应和注射部位恰好接触，避免注射至静脉旁，病人组织胶黏合剂未凝固前需避免内镜负压吸引，待胃底曲张静脉全部变硬注射点泪滴样出血或不出血说明成功注射。若曲张静脉固化不全或拔针后喷血，则补充注射组织胶黏合剂。

1.3 观察指标

（1）疗效评估：依据别彩群等方法，显效：胃底静脉曲张体积缩小50%以上；有效：胃底静脉曲张体积缩小25%至50%，无效：胃底静脉曲张无显著变化或体积缩小低于25%。（2）止血效果评估：依据程明等方法，止血成功：治疗后72 h 内无活动性出血；支止血失败：未输血下血清血红蛋白含量下降30 g/L 以上。早期再出血：有效控制出血或72 h～6 周再发生活动性出血情况。迟发性再出血：控制出血6周后发生活动性出血状况（随访截至2019年10月）。（3）治疗前及治疗后2周采用彩色多普勒超声检测病人门静脉血流动力学改变情况，包含脾脏厚度、脾静脉血管内径和门静脉血管内径。（4）治疗后1 d 采集病人空腹静脉血5 mL，ELISA法检测血清应激激素含量，包含皮质醇（cortisol，Cor）、胃泌素（gastrin，GAS）、肾上腺素（epinephrine，E）、去甲肾上腺激素（noradrenaline，NE）及血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AT-Ⅱ）。（5）记录病人并发症情况，包含严重过敏、排胶溃疡、发热、门静脉高压性胃病、溃疡穿孔、脏器栓塞及术中出血等。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

观察组总有效率为97.62%，高于对照组的80.95%（

χ

=6.098，

P

=0.015），见表2。

表2 肝硬化食管胃底静脉曲张出血84例治疗效果对比

2.2 两组止血效果比较

观察组迟发性再出血16.67%，低于对照组的35.71%（

P

＜0.05）；两组成功止血及早期再出血比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05），见表3。

表3 肝硬化食管胃底静脉曲张出血84例止血效果对比/例（%）

2.3 两组治疗前后门静脉血流动力学改变情况比较

治疗后观察组脾静脉及门静脉血管内径较治疗前降低，对照组脾脏厚度、脾静脉及门静脉血管内径较治疗前增加，差异有统计学意义（

P

＜0.05），见表4。

表4 肝硬化食管胃底静脉曲张出血84例治疗前后门静脉血流动力学改变对比/（mm，）

2.4 两组治疗后血清应激激素含量改变情况比较

治疗后观察组血清 Cor、GAS、E、NE 及AT-Ⅱ含量均低于对照组（

P

＜0.05），见表5。

表5 肝硬化食管胃底静脉曲张出血84例治疗后血清应激激素含量改变对比/

2.5 两组并发症比较

对照组门静脉胃病10 例、排胶溃疡5 例、发热3 例，总发生率42.86%；观察组门静脉胃病9例、排胶溃疡4例、发热3例，总发生率38.10%，差异无统计学意义（

χ²

=0.198，

P

=0.657）。治疗中两组病人均未发生严重过敏、术中出血、溃疡穿孔及脏器栓塞等并发症。

3 讨论

EGVB 为临床肝硬化晚期病人主要并发症之一，其治疗首要任务为有效控制出血，使病人死亡率降低。当前，除了手术、介入与药物治疗外，内镜治疗EGVB 取得了显著进展，但受治疗难度与病人病情影响，内镜对EGVB 治疗和预防再次出血方案未有统一标准。组织黏合剂主要成分是阻聚剂、稳定剂和氰基丙烯酸丁酯，其作用机制为机体组织液或血液内，微量阴离子影响下组织黏合剂可瞬间形成聚合反应，把血管堵塞、固化；该方法近期效果比较理想，但对形成新曲张静脉却无法阻止，病人的再出血率高达8%～37%。聚桂醇为治疗静脉曲张常用硬化剂，和血管内细胞表层细胞膜发生作用，使血管内皮细胞出现炎性反应，导致血管内腔粘连而使血管阻塞，有降低复发及消除静脉曲张作用。聚桂醇作用机制包含，在推注组织黏合剂前采用少许聚桂醇能够预防堵塞内镜活检孔道。组织黏合剂结合聚桂醇治疗中聚桂醇治疗后在注射部位血管内黏附，血管变细且闭塞，进而形成炎性病变和组织纤维化，同时纤维组织收缩可使静脉腔闭塞与粘连，进而起到硬化的目的。

本文研究显示，观察组总有效率为97.62%，高于对照组的80.95%，观察组迟发性再出血16.67%，低于对照组的35.71%，说明聚桂醇联合组织黏合剂较传统碘油-组织黏合剂有一定优势。发生食管胃底静脉曲张为肝硬化门静脉高压所造成的门静脉和所属支血流动力学改变而造成的，所以，检测病人门静脉和所属支血流动力学变化对评估内镜疗效、预测出血有重要价值。本文研究显示，治疗后观察组脾静脉及门静脉血管内径较治疗前降低，对照组脾脏厚度、脾静脉及门静脉血管内径较治疗前升高，差异有统计学意义，说明聚桂醇联合组织黏合剂可降低病人门脉高压，可能使回肝血流改善，对肝功能的恢复与肝脏血液供应有利。

上消化道大出血对机体来讲为强烈应激源，将机体内应激反应激活可导致释放与合成分泌激素增多。GAS 为胃肠道激素，上消化道出血可刺激胃黏膜增大G 细胞与壁细胞内GAS 的释放与合成。上消化道出血后丢失血容量可激活肾素-血管紧张素系统，血容量下降导致肾素活性变强，加速血管紧张素原转化为AT-Ⅱ和AT-Ⅰ，并经AT-Ⅱ缩血管活性确保病人在血容量丢失的病理状态下保持循环稳定。另外，激活应激反应和血容量的丢失中肾上腺内分泌功能也明显加强，髓质内所形成E、NE有缩血管活性和强心作用，在血容量丢失下保持血压的稳定。皮质所形成的Cor 有稳定溶酶体膜作用，可在血容量丢失状态下保持细胞与组织功能正常。本文研究显示，治疗后观察组病人血清Cor、GAS、E、NE 及 AT-Ⅱ含量均低于对照组，说明聚桂醇联合组织黏合剂可减轻病人应激反应程度。临床肝硬化病人通常免疫力较低，采用组织黏合剂治疗中可能会发生菌血症，临床表征是胸骨后疼痛、发热等，一般对症处理即可。组织黏合剂对病人主要并发症为脏器栓塞，可造成多脏器梗死与休克等。本文研究显示，治疗中两组病人并发症差异无统计学意义，且未发生严重过敏、术中出血、溃疡穿孔及脏器栓塞等并发症，说明聚桂醇联合组织黏合剂应用安全性较高。

综上所述，聚桂醇联合人体组织黏合剂对EGVB 病人疗效显著，可减轻病人应激反应程度，改善门静脉血流动力学，且临床应用安全性较高。