关节镜下自体韧带固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折17例疗效分析

黄浩，王庆，江永发，潘勇泉

后交叉韧带（Posterior Cruciate Ligament，PCL）胫骨止点撕脱骨折在临床发病率并不高，由于在解剖上靠近膝关节后方血管、神经等重要结构，治疗相对前交叉韧带止点损伤难度更大。后交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构，它能限制胫骨后移及外旋，避免膝过伸。PCL 损伤会严重影响膝关节的屈伸功能及负重功能，PCL 胫骨止点撕脱骨折会导致PCL 功能丧失，引起膝关节疼痛、活动受限，影响日常生活，大部分病人需要手术治疗。治疗方法从传统的开放手术修复展到关节镜修复，开放手术易损伤膝关节后方重要血管、神经，而且恢复慢，并发症多，当骨折块较小时很难找到合适的内固定材料。关节镜手术损伤小，恢复快，目前采用高强度线固定止点报道较多，但高强度线有切割风险，而且存在排异反应的可能性。笔者用关节镜下自体肌腱重建PCL胫骨止点，并评价其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013 年1 月至2017 年6 月广州市花都区人民医院收治纳入研究的后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折病人17 例，其中男性14 例，女性 3 例，年龄 30.2 岁，年龄范围为 28～41 岁，右膝10 例，左膝 7 例，17 例均为外伤。按照 Meyer 分型，Ⅱ型 11 例，Ⅲ型 6 例。纳入标准：经 X 片及 CT 检查确诊PCL 胫骨止点撕脱骨折。排除标准：合并前交叉韧带、半月板、侧副韧带损伤；慢性损伤；合并严重的内科疾病如糖尿病、心脑血管疾病；不能获得完整术后随访。病人对研究方案签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求。

1.2 方法

所有病人均采用腰硬麻，平卧位，在大腿根部绑上气囊止血带。常规消毒、铺巾。先在胫骨上端鹅足位置切开3 cm 切口，找出半腱肌腱，分离肌腱后取出全段肌腱，肌腱编织捆绑待重建用。于前内侧（AM）及前外侧（AL）入路进膝关节镜及操作器械，探查清理关节腔，监视下建立后内（PM）入路，清理膝关节后内方滑膜，置入交换棒后于对侧建立后外侧（PL）入路，清理后外侧滑膜，于AM 入路深入PCL 胫骨定位器，分别在骨块下缘两侧用克氏针钻孔，并沿克氏针钻入4.5 mm 的钝头钻建立PCL的胫骨隧道，导入引导钢丝。用引导钢丝自胫骨外侧隧道将自体韧带拉入，从后内侧入路插入专用持线钳夹住引导钢丝自PCL 止点骨块上方绕过PCL，使得自体韧带“8 字”交叉固定骨块，推至PCL 底部收紧，用探钩辅助复位，用抓线钳从胫骨内侧隧道将引导钢丝拉出，自体韧带两端分别拉至胫骨前方（骨块较小时可加用小钢板，方法同高强度线固定），前抽屉位拉紧固定自体韧带，反复屈伸膝关节预张PCL，检查重建后韧带的张力和膝关节的活动度，留置胶管引流一条，缝合切口，包扎。

术后康复：术后膝关节冰敷，支具固定患肢，鼓励踝泵锻炼及股四头肌等长收缩锻炼，术后2 d 扶拐下地活动，患肢不负重，屈曲不超过30°，术后3周膝关节主动伸屈锻炼，活动度不超过90°，术后4 周患肢部分负重活动，术后8周拆除支具，部分对抗阻力，术后12周全面功能锻炼。

1.3 评价指标

采用视觉模拟（VAS）评分对病人术前及术后进行疼痛评估，用IKDS膝关节评分进行术前及术后膝关节功能评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 分析两组间数据，术前及术后VAS评分、IKDS评分、膝关节活动度均采用配对样本

t

检验进行对比。以

P

＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术前与术后末次随访VAS 评分、IKDS 评分、膝关节伸屈活动度比较，均差异有统计学意义（

P

＜0.05）。术后末次随访16 例对治疗效果满意，1 例由于膝关节活动时疼痛对治疗效果不满意。见表1。

表1 后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折17例关节镜下自体韧带固定手术前后疗效比较/

3 讨论

PCL 胫骨止点撕脱骨折发病率低，凭X 光很容易漏诊，此类骨折不能视为普通骨折，如果得不到及时正确的治疗易导致后交叉韧带失用，从而发生膝关节功能障碍。PCL 主要限制胫骨后移，还有静力稳定作用，PCL 胫骨止点撕脱骨折如不及时治疗，可能导致关节积液，周围肌肉萎缩，关节不稳，并有半月板损伤可能。而且骨折块突出于胫骨髁间嵴后方，可能诱发撞击综合征。晚期加重关节软骨退变、继发半月板损伤，严重影响病人生活质量。以往观点认为MeyersⅠ型骨折可保守治疗，Ⅱ型以上需手术处理。但目前有学者认为PCL胫骨止点骨折手术指征应放宽，因为Ⅰ型骨折很可能在后期肿胀消退、关节内应力改变后会发展为不稳定的Ⅱ、Ⅲ型骨折，故均应及早手术治疗，避免发生关节不稳。

PCL胫骨止点撕脱骨折手术方式主要有开放和关节镜手术两类，以往临床多采用开放手术固定骨折，传统的开放手术多采用腘窝S形切口进入，需切开较多软组织，后来有学者采用后内侧纵行小切口，相对缩小了手术切口，但开放手术均需膝关节切开后方组织，损伤较大，不利于关节功能的早期康复，而且术中对腘窝血管的牵拉增加了术后DVT 发生的风险。关节镜手术创伤小，对膝关节周围软组织损伤小，术后恢复快，但操作相对复杂，学习时间相对长。关节镜技术治疗此类骨折在国外开展较早，在 20 世纪末，Litt lejohn 等较早报道用关节镜技术治疗PCL 胫骨止点撕脱骨折，术后获得良好的膝关节功能。也有国内研究报道采用镜下双后内侧人路治疗此类骨折。关节镜微创手术及固定方式有多种，从钢丝、铆钉固定到高强度线固定等，疗效不一。钢丝固定不符合生物力学原理，且一旦钢丝断裂有造成后方血管神经损伤的风险；近年高强度线固定的方式使用较广泛，但是高强度线对胫骨止点上的PCL 有一定切割的风险，而且线多数不可吸收具有异物反应的风险。而自体韧带固定方式解决了这些风险，固定牢靠；无异物反应；无需二期拆除防止二次损伤，只取半腱肌，对本身结构损伤小，不影响临近关节功能，可早期进行功能锻炼。而且术中采用前内、外及后内、外四个微创入路，视野清晰，不对后方重要血管神经牵拉，减少损伤风险。

本研究利用自体半腱肌重建PCL 胫骨止点，病人能获得良好的膝关节功能，自体肌腱的使用在运动损伤专科非常广泛，例如交叉韧带断裂重建等等，自体肌腱无排异反应，对PCL 切割反应小，无需二次手术取出，费用较高强度线等内植物固定低，对于骨折块较大的病人可不使用小钢板。该研究也有不足之处，如：病例数量不多；取腱有一定损伤；且远期随访效果仍需收集更多数据。总体来说是一种安全、可行、疗效确切的治疗方式。