以胸水为首发症状的Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌误诊分析及文献回顾

张 瑜 欧阳昕 王悦宁 李春华

1 广东省深圳市萨米医疗中心健康管理部 518118； 2 深圳市坪山区人民医院内科

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌(Xp11.2 tRCC)是2004年WHO肾癌分类中新增的类型，其特征是X染色体短臂一区一带二亚带(Xp11.2)的转录因子E3(TFE3)发生断裂，并与其他的染色体基因发生平衡易位形成新的TFE3融合基因，使得融合型TFE3蛋白过度表达[1]。2016年Xp11.2 tRCC正式被WHO归类为MiT家族易位性肾癌[2]。随着对Xp11.2 tRCC认识的不断深入，自1986年第1例Xp11.2 tRCC被诊断后,关于此病的病例报道不断增多，但以胸水为首发表现的病例尚未见报道。笔者将临床所见1例Xp11.2 tRCC误诊误治报告如下。

1 病例资料

患者女，23岁，因“咳嗽伴活动后气促1周”于2014年7月1日步行入院。门诊胸片示：右侧中等量胸腔积液，拟诊断：结核性胸膜炎可能。既往史阴性。无肿瘤家族史。查体：体形消瘦，右中下肺叩诊音实音，左下肺叩诊浊音，右中下肺呼吸音消失，左下肺呼吸音略低，双肺未闻及干湿性啰音。心率74次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无浮肿。血常规、C反应蛋白正常。尿常规正常，肾功能正常，7月2日在右侧胸腔放置引流管，抽出黄色稍浑浊胸水660ml，化验胸水常规为渗出液改变，胸水未见抗酸杆菌。胸水病理：未见癌细胞。胸水细菌培养阴性。7月3日予诊断性抗结核治疗。7月5日右侧胸腔再次抽出黄色稍浑浊胸水620ml，仍为渗出液改变。因患者胸水无减少，气促无改善，考虑诊断有误。仔细查体发现：左锁骨上可触及3个椭圆形肿大淋巴结，最大约2cm，右锁骨上可触及1个黄豆粒大淋巴结，质地硬，腋下及腹股沟未触及淋巴结。予行腹部彩超：腹膜后多发淋巴结肿大。胸部CT：纵隔内多发淋巴结肿大。双侧中量胸腔积液。腹部增强CT(见图1～4)：左肾上极肿块45mm×48mm，边缘欠清楚，密度欠均匀，CT值28～46HU，内见不连续环状钙化影，增强扫描，动脉期与静脉期轻度不均匀强化。纵隔、腹膜后、盆腔多发肿大淋巴结。行左侧锁骨上窝淋巴结活检，取出1.5cm×1cm灰色质硬淋巴结，与周围有粘连。HE染色(图5)：瘤组织排列成腺管状，细胞体积大，多边形，轮廓清楚，胞浆富含脂质、糖原而淡染，呈空泡状，核小而深染，圆形，位于边缘或中央，形态不规则。免疫组织化学：CK7(+)，Vimentin(+)，Pax8(-)，CD10(+)， P504s(-)，TFE3(+)，CK20(-)，TTF1(-)，TG(-)，Napsin A(-)，ER(-)，PR(-)，CDX2(-)，GCDFP-15(-)。最终诊断：Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌T3aN1M1，患者未行手术治疗，予口服索拉非尼治疗，最终于7个月后死亡。

图1 平扫示左肾上极等密度肿块

图2 增强扫描见肿块轻度不均匀强化

图3 增强扫描示腹膜后多发淋巴结肿大

图4 肿块轻度不均匀强化，多处淋巴结肿大

图5 淋巴结HE染色瘤组织形态不规则

2 讨论

2.1 误诊原因分析 (1)查体不仔细：患者的主管医师忽略了重要的淋巴结查体，与此次误诊有直接关系。随着医疗设备的进步，很多医生过于依赖大型仪器设备检查，而不重视最基本的视诊、触诊、叩诊、听诊等临床基本功，尤其在忙碌的工作中很容易草率查体，从而导致疾病的误诊。(2)临床思维狭隘，缺乏经验:主管医师临床思维简单局限，临床经验不足，诊断只满足于常见病、多发病，忽视年轻患者罹患肿瘤的可能性。(3)该患者临床表现不典型且具有迷惑性，医生对该病认识不足:据报道，68%的肾癌患者伴有各种肾外表现，其中32.4%是以肾外表现为首发症状而诊断的。该患者病程仅1周，病程中未出现肉眼血尿，尿常规阴性，无典型的“肉眼血尿、腹部肿块、腰痛”肾癌三联症，反而以咳嗽、气促等呼吸系统症状为就诊原因，且年龄较小，临床医师极容易被误导至呼吸系统疾病，如结核性胸膜炎，直至经抗结核治疗效果差才调整思路。(4)入院未常规完善重要器官的影像学检查:患者入院时未常规完善腹部彩超、肾脏泌尿系彩超等检查。

2.2 防范误诊的措施 (1)熟练掌握临床基本功，认真查体：临床医生在接诊患者时，一定要按照临床诊断学的查体要求，不遗漏，不放过每一个细节。如果本病例中的主管医师仔细触摸患者的浅表淋巴结和腹部，相信不难做出准确的判断。(2)拓展临床思维：基层医院接诊的大多数病例为常见病和多发病，临床医生很容易麻痹大意，凭经验主观臆断。建议临床医生要在诊断思路上多下功夫，避免先入为主的思维陷阱，要敢于怀疑其他医生的诊断和自己以往的经验，杜绝人云亦云。(3)加强自身业务学习：建议临床医生在工作的同时积极参加业务学习，不断更新知识储备，勤于思考，善于从同行的病例中发现问题并总结经验教训，避免重蹈覆辙。(4)第一时间完善入院常规检查：入院患者应第一时间常规做腹部彩超和泌尿系统彩超，以期早期筛查病灶。

2.3 文献复习 Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌多见于儿童和青少年，成年人发病率仅为0.9%～5%，一项纳入147例患者的META分析[3]指出，在成年人中，该病女性发病率高于男性，男女比例为1∶5.13(95%CI=1.67～15.72)，可能是因为女性的X染色体多于男性。目前病因尚不明确，可能与化疗史有关。Xp11.2 tRCC最常见的症状是肉眼血尿，大部分患者是体检偶然发现，较少见的是具备肾癌三联征(肉眼血尿、腹痛、腹部包块)，而肾外症状更为少见，部分患者以转移症状(如肝转移、颈部转移/胸骨转移[4])，本例以胸水为首发症状，目前国内尚未报道。Xp11.2 tRCC与其他类型的肾癌相比，无典型的影像学表现，单纯依赖影像学检查无法准确鉴别。TFE3免疫组化阳性是诊断Xp11.2 tRCC的特异性标志物。目前治疗方案首选根治性肾脏切除术或保留肾单位的部分切除术，但由于该病的侵袭性较高，部分患者诊断时已有淋巴结转移或远处转移，所以需要在根治性肾切除术联合淋巴结清扫术后，联合受体酪氨酸激酶抑制剂如索拉菲尼或血管内皮生长因子通路抑制剂舒尼替尼，延长生存期[5]，与其他传统类型的肾癌相比，Xp11.2TRCC病情进展更快，预后更差，马文亮等[1]学者发现，静脉癌栓和淋巴结转移是患者预后的独立危险因素,该患者未接受肾肿瘤切除术，发病时已经出现远处转移和淋巴结转移，自起病到死亡仅仅7个月时间，不难看出，该肿瘤侵袭性强，预后差。