TPVB对高龄肺叶切除术患者术后谵妄、疼痛及血流动力学的影响分析

彭秋萍

天津市宝坻区人民医院麻醉科 301800

肺癌是最常见的老年呼吸道恶性肿瘤疾病，对老年人的身体健康和生命威胁极大。临床上常采用肺叶切除术治疗该疾病，经静脉患者自控镇痛(PCIA)是手术中最主要的镇痛方式，可减轻患者疼痛感，但患者易出现谵妄等并发症[1]。连续胸椎旁神经阻滞(TPVB)是近年来常用的止痛手段，可通过阻滞交感神经治疗或缓解疼痛，常用于治疗交感神经痛、胸椎痛等痛症，本文将其应用于肺叶切除术中，旨在探究该镇痛方法对患者术后谵妄、疼痛及血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月—2019年1月在我院行肺叶切除术治疗高龄肺癌患者94例，采用简单抽样法将其分为PCIA组和TPVB组，每组47例。TPVB组中男28例，女19例；年龄80～87岁，平均年龄(83.21±1.06)岁。PCIA组中男30例，女17例；年龄80～88岁，平均年龄(83.34±1.12)岁。两组患者性别、年龄、ASA分级对比无明显差异(P>0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)符合《2015年肺癌诊疗指南：共识和争议》[2]中关于肺癌的诊断标准；(2)我院伦理委员会批准通过，且患者已签署同意书；(3)经病理学检查确诊为肺癌者；(4)行肺叶切除术治疗者。排除标准：(1)对本研究药物过敏者；(2)肺炎、肺结核等其他肺部疾病患者；(3)其他原发性恶性肿瘤患者；(4)存在麻醉禁忌证者。

1.3 方法 PCIA组行静脉自控镇痛：给予1.25mg芬太尼+8mg昂丹司琼+100ml 0.9%氯化钠溶液，速率为2ml/h，单次剂量≤0.5ml，锁定时间为15min，术后48h撤掉镇痛泵。TPVB组行TPVB镇痛：患者在麻醉平稳诱导后改为手术侧朝上侧卧位，均选择胸5～胸6、胸6～胸7两个椎旁间隙穿刺，应用贝朗神经阻滞刺激针，在超声引导下进行穿刺，应用超声进行定位，将探头固定于横突之间，穿刺针紧贴在探头显示两横突中点进针，在超声平面外进行穿刺，刺破横突韧带后，回抽无气无血注药，以3ml/h的速率输注0.15%罗哌卡因，药物注射后可观察导致胸膜有明显受压下移表现，操作完毕后观察生命体征及潮气量等，并在生命体征稳定后进行手术。

1.4 观察指标 (1)谵妄：比较两组术前1d及苏醒期谵妄发生率，采用简易智力状况检查法评价患者谵妄发生情况。(2)镇痛效果：于术后6h、12h、24h、48h采用Ramsay评分法评估镇痛效果[3]，分数越高代表镇痛效果越好。(3)疼痛：于术后6h、12h、24h、48h采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者疼痛程度[4]，分值范围为0～10分，评分越高代表疼痛越严重。(4)比较两组患者拔管时间、住院时间、监护室停留时间。(5)血流动力学：比较两组患者麻醉前(T1)、手术结束时(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后5min(T4)收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。(6)于术后7d统计两组患者术后皮肤瘙痒等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 数据均采用SPSS22.0软件进行分析，计量资料采用(均数±方差)表示，用t检验；计数资料用百分比(%)表示，用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组谵妄发生率比较 两组术前1d谵妄发生率对比无明显差异(P>0.05)；TPVB组苏醒期谵妄发生率低于PCIA组(P<0.05)，见表1。

表1 两组谵妄发生率比较[ n(%)]

2.2 两组Ramsay及VAS评分比较 术后6h、12h TPVB组的Ramsay评分高于PCIA组，VAS评分低于PCIA组(P<0.05)，见表2。

表2 两组Ramsay及VAS评分比较 (分)

2.3 两组术后指标比较 TPVB组拔管时间短于PCIA组(P<0.05)，两组住院时间及监护室停留时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后指标比较

2.4 两组血流动力学指标比较 T2、T3TPVB组的SBP低于PCIA组，DBP高于PCIA组；T3、T4时TDVB组的HR低于PCIA组(P<0.05)，见表4。

表4 两组血流动力学指标比较

2.5 两组术后并发症总发生率比较 TPVB组术后并发症总发生率低于PCIA组(P<0.05)，见表5。

表5 两组术后并发症总发生率比较

3 讨论

谵妄是围术期最常见的中枢神经系统功能障碍，患者常表现为术后急性意识水平、注意力、认知能力的改变。TPVB进行镇静处理时，可减少对心肺功能的影响，并且在超声引导下注射，定位准确，可减少对其他部位神经系统的影响，进而可降低谵妄发生率。本文中，TPVB组苏醒期谵妄发生率低于PCIA组(P<0.05)，说明将TPVB应用于高龄肺叶切除术中，可降低谵妄发生率。术前谵妄及术中躁动是影响手术顺利进行的重要原因。洪甲庚等[5]研究指出，在肺叶切除术中，应用TPVB的镇痛效果较好，有利于手术的顺利进行。本研究进一步证明了，将TPVB应用于高龄肺叶切除术中，可起到较好的镇静效果，且能减轻患者疼痛感，这主要是因为TPVB镇痛时将局部麻醉剂注射到椎旁间隙，可通过肋骨头与肋骨颈向上或下扩散，可有效阻滞运动、感觉与交感神经，从而可发挥较好的镇静效果。

谵妄的发生可延长患者的拔管时间，增加术后并发症发生率。应用TPVB进行镇静处理时，镇静效果较好，并且具有较好的麻醉可调性，可根据患者自身情况选择合适的药物剂量，可加深麻醉深度，缓解患者疼痛，进而可缩短拔管时间。本研究发现，TPVB组拔管时间短于PCIA组，说明应用TPVB对高龄肺叶切除术患者进行镇痛处理，可缩短患者拔管时间。

高龄患者进行手术时，应激反应比较强，对疼痛的耐受性较低，因此需应用作用效果较强的镇痛药物以保证手术的顺利进行，但大剂量的镇痛药会影响心血管稳态，导致术后恢复变慢。TPVB进行镇静处理时，可减轻心脏后负荷，抑制应激反应，进而可改善患者血流动力学。本文中，TPVB组血流动力学指标优于PCIA组，说明将TPVB应用于高龄肺叶切除术中，可改善患者血流动力学，与谢海辉等[6]研究结果相同。本文结果显示，TPVB术后并发症总发生率低于PCIA组(P<0.05)，这表明TPVB进行镇静时的安全性高于PCIA，这主要是因为TPVB的镇静效果较好，有利于手术的进行，可间接提高手术效果，并且可维持心血管稳态，能促进术后恢复，进而可降低术后并发症发生率。

综上所述，将TPVB应用于高龄肺叶切除术中，可降低谵妄及术后并发症发生率，提高镇痛效果，减轻疼痛感。