基于SHA2011的2016-2018年湖南省治疗服务费用分析

王兆杰，杜 颖，周良荣，蔡冬华，彭 玲，吴 琼，李 玲，湛 欢

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410036；2.湖南省卫生健康委员会，湖南 长沙 410008）

卫生费用核算体系2011（SHA2011）作为一种优于传统卫生费用核算方法的核算体系，测算的是经常性卫生费用（不包括固定资产形成总额)[1]。治疗费用核算是经常性卫生费用核算的子账户，其占卫生费用比例最高。本文是基于SHA2011的2016-2018年湖南省治疗费用核算结果，对湖南省治疗服务现状以及存在的问题进行研究和探讨，并且提出相应的政策建议。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究所使用总量数据来自2016-2018年湖南省卫生统计年鉴、卫生财务年报及湖南省卫生投入检测系统等官方口径，另一部分的分摊参数来自样本机构的调查数据。

本次研究按照分层多阶段抽样的方法，抽取湖南长沙、永州、株洲、岳阳、衡阳5市和省级机构作为调查对象，2016年、2017年、2018年分别抽取1205家、1336家、1084家不同类型样本机构。样本机构类型主要包括：综合医院、中医医院、专科医院、基层医疗卫生机构、村卫生室/社区卫生服务站、门诊部/诊所、妇幼保健机构和疾病预防控制中心。

1.2 研究方法

本研究以SHA2011为基础，基于样本机构基础数据库得到治疗服务的分摊参数，并结合湖南省治疗服务现状进行核算分析。具体核算方法可参见《基于“卫生费用核算体系2011”的中国卫生费用核算方法学研究》[2]。

2 结果

2.1 2016-2018年湖南省治疗费用基本情况

2016-2018年湖南省治疗费用总量及其各指标占比都呈上升趋势，治疗费用年均增长率为11.86%，而经常性卫生费用由2016年1593.93亿元增长为2018年2028.49亿元，年均增长率为8.37%。门诊服务与住院服务费用比值趋于稳定，门诊服务费用大致为住院服务费用的一半，见表1。

表1 2016-2018年湖南省治疗费用情况

2.2 不同类别疾病的治疗费用构成

全球疾病负担(GBD)将疾病和伤害分成“传染病、孕产妇、围产期及营养疾病”“非传染性疾病”和“伤害”三类。但是在实际核算过程中，由于有些疾病或者症状无法归类，比如中医诊断（心悸、不寐）等，所以增加了“其他症状或疾病”[3]。2016-2018年湖南省传染病、孕产妇、围产期及营养疾病占治疗费用的比重呈下降趋势；非传染性疾病所占比重较大，且呈逐年递增趋势；伤害和其他症状或疾病所占比重较小，且三年间变化幅度不大，见表2。

表2 2016-2018年湖南省按GBD分类的疾病治疗费用构成单位：%

按照疾病和有关健康问题的国际统计分类主要章节 (ICD-10)的分类标准，治疗费用分布前五位的疾病分别是呼吸系统疾病、消化系统疾病、循环系统疾病、泌尿生殖系统疾病、损伤和中毒。其中呼吸系统疾病和循环系统疾病所消耗的治疗费用在3年里都处于前两位，见表3。

表3 2016-2018年湖南省按ICD-10分类的疾病治疗费用构成 单位：%

2.3 不同年龄组的治疗费用

年龄分布按老年组（60周岁及以上）、成年组（15～59周岁）和儿童组（0～14周岁）分为3个年龄段，分别核算不同年龄阶段治疗费用情况。老年组治疗费用占比要远高于其人口数量占比，老年组人均治疗费用最高，疾病经济负担更重，见表4。

表4 2016-2018年湖南省各年龄组人群的治疗费用情况

2.4 不同机构的治疗费用

2016-2018年，湖南省发生在医院的治疗费用最多，医院治疗费用总量及其占治疗总费用的比重都在增加。其次发生在基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构治疗费用总量虽增加，但其占治疗总费用的比重在下降。发生在门诊机构和预防服务提供机构的治疗费用较少，二者合计占比由2016年的10.57%减少为2018年的8.10%，可见治疗服务资源未实现向基层下沉。见表5。

表5 2016-2018年湖南省各类医疗卫生机构治疗费用比重分布情况 单位：%

2.5 各类机构的门诊、住院费用构成

各类机构的治疗费用中大部分为住院服务费用，门诊服务费用占比较小。2016-2018年，住院费用占比呈上升趋势。由各类机构的门诊和住院费用占比可见，医院以提供住院服务为主，门诊机构仅提供门诊服务，见表6。

表6 2016-2018年湖南省各类医疗服务机构的门诊和住院费用构成 单位：%

2.6 治疗费用的资金来源情况

2016-2018年，湖南省治疗费用的资金来源以公共筹资方案为主，其次为家庭卫生支出，自愿医疗保险所占比例较少；各筹资方案总量均呈上升趋势，公共筹资方案占比下降，自愿筹资和家庭卫生支出占比增加，且家庭卫生支出比例较高，见表7。

表7 2016-2018年湖南省治疗费用的资金来源情况

从各年龄组的治疗费用资金来源看，2016-2018年湖南省0～14岁儿童组治疗费用主要来自家庭卫生支出，其次是公共筹资，仅有少量来自自愿医疗保险；老年组和成年组的治疗费用来源以公共筹资为主；自愿医疗保险筹资在各年龄组治疗费用中占比都较少，见表8。

表8 2016-2018年湖南省治疗费用各年龄组筹资构成 单位：%

3 讨论与建议

3.1 关注治疗费用占经常性卫生费用比重，确保治疗费用合理增长

2016-2018年，湖南省治疗费用由1082.72亿元增长为1508.28亿元，增加425.56亿元。占经常性卫生费用的比重由67.93%增长为74.36%，占GDP比重由3.43%增长为4.24%。治疗费用是否合理增长，既要考虑物价上涨带来的治疗费用上涨的影响，也要关注治疗费用增长的水平和速度，治疗费用的增长速度要低于经常性卫生费用增速[4]。三年来，湖南省治疗费用增速（11.68%）高于经常性卫生费用增速（8.37%），治疗费用占经常性卫生费用的比重（74.36%）也高于29个OECD国家的平均水平（72.22%）[4]。需要有关部门合理配置卫生资源，控制治疗费用增长，进一步落实预防为主的方针，促进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转变。

3.2 优化筹资结构，减轻个人治疗费用负担

结果显示，湖南省治疗服务的资金以公共筹资和家庭卫生支出为主要来源。2016-2018年，公共筹资占比减少2.76%，其中政府方案和社会医保占比均有减少。而家庭卫生支出占比不降反升，由2016年的40.12%上涨为41.78%。由此可见，治疗费用的家庭经济负担较重。而合理的卫生筹资系统应以政府、社会医疗保险公共筹资为主，将个人卫生支出控制在较低的水平。如果卫生筹资系统过度依赖家庭卫生支出，很容易导致家庭因病致贫或因病返贫[5]。从治疗费用的各核算维度看，2018年我省0～14岁儿童组治疗费用主要来自家庭卫生支出，占比55.97%；门诊服务中家庭卫生支出占比62.85%；门诊机构和药店收入中家庭卫生支出占比分别为84.15%、84.21%。结果提示，应继续加大儿童、门诊服务、门诊机构和药店的政府方案投入力度，发挥社会医保的作用，减轻个人治疗费用负担。

3.3 加强老年人群疾病预防，降低治疗费用

结果显示，60岁以上的老年人群治疗费用负担相对较重，2018年人均治疗费用为3513.52元，主要因为老年人群是罹患慢性病的主要人群，如高血压、糖尿病等。但是，相比2017年人均治疗费用4095.15元，下降了581.63元。说明医疗系统全面取消药品加成起到了一定的效果。由于当前湖南省老年人口比例将持续攀升，针对老年人疾病要以慢性病干预为主，开展针对性健康教育活动，倡导的健康生活方式。

3.4 提高基层医疗卫生机构诊治能力，落实“分级诊疗”政策

2016-2018年湖南省治疗费用中，医院治疗费用占治疗总费用的比重分别为75.45%、75.75%和79.42%，占比持续增加，但基层医疗卫生机构、门诊机构和预防服务提供机构占比持续下降。由于区域经济水平差异，基层医疗卫生机构综合能力较弱，诊疗水平、救治能力、医务人员素质参差不齐，工作主动性和参与性不强，致使基层医疗机构对患者吸引力不强［6，7］。因此，为落实“分级诊疗”政策，还需对基层医疗机构进行帮扶。如提高基层医务人员待遇和服务水平，引进高素质、高水平人才；实行医保差异化报销制度，提高患者在基层医疗机构的报销比例，引导患者留在基层。