公立医院综合改革背景下河南省某三甲公立医院次均费用变动情况分析

梁珍珍，张红妹，席明晓

（河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

为深入推进公立医院综合改革，河南省在《关于印发河南省控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案的通知》（豫卫医改〔2016〕4号）中把控制医药费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，以期通过采取多种控费措施，使全省的公立医院门诊和住院患者次均医药费用增幅有所下降，使医疗费用不合理增长势头得到初步遏制。公立医院要按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，破除以药补医机制，降低大型医用设备检查治疗和检验价格，提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格，特别是诊疗、手术、护理、中医等服务项目价格[1]，逐步完善公立医院补偿机制和运行机制，促使公立医院回归公益性，调动医务人员积极性。

本文对河南省某三甲公立医院2014-2020年的次均费用进行分析，以期为城市公立医院综合改革在实施过程中存在的问题提出对策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用河南省某三甲公立医院的财务报表，提取该医院2014-2020年门诊收入和住院收入相关数据。其中门诊收入由挂号收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、卫生材料收入、西药收入、中药收入和其他门诊收入共10部分组成。住院收入由床位收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、护理收入、卫生材料收入、西药收入、中药收入和其他住院收入共11部分组成。本研究用反映医院门诊病人和住院病人费用负担水平的指标，即门诊病人次均医药费用和住院病人人均医药费用作为主要的研究数据。其中，门诊病人次均医药费用=门诊收入/总诊疗人次数，住院病人人均医药费用=住院收入/出院人数。

1.2 分析方法

1.2.1 灰色关联分析

灰色关联分析方法是根据因素之间发展趋势的相似或相异程度，即“灰色关联度”，作为衡量因素关联程度的一种方法[2]。灰色关联分析方法主要是以因素的数据序列为依据，用数学的方法研究因素间的对应关系，即序列曲线的几何形状越接近，则他们之间的灰色关联度越大，反之越小[3]。医疗费用的增长受多种客观和主管因素的影响，其之间的相互影响关系难以确定，符合灰色系统特性。本研究采用灰色关联分析方法对该院门诊和住院收入的关联度进行定量分析，为该院合理控制医疗费用增长提供数据支撑。

1.2.1.1 收集数据，形成矩阵

本研究分别以门诊病人次均医药费用 和住院病人人均医药费用Y0',t为参考序列，以各单项次均门诊费用Xm',t和各单项人均住院费用Yn',t为比较序列，构成两个矩阵。其中t=1,2,…,7，分别代表2014-2020年；m=1,2,…,10，分别代表次均门诊费用的各项组成部分；n=1,2,…,11，分别代表人均住院费用的各项组成部分。

1.2.1.2 对指标数据进行无量纲化

在进行灰色关联度分析时，一般都要进行无量纲化的数据处理[4]。本研究采用初值化法[5]对门诊费用和住

院费用各个数值进行变换，即无量纲化后的数据序列形成新的矩阵。

1.2.1.3 求序列绝对差值，得到最大值和最小值

分别以次均门诊费用和人均住院费用为参考序列，各单项费用为比较数列，逐个计算每个比较序列数值与参考序列对应元素的绝对差值，即ΔXm,t=|Xm,t-X0,t|，ΔYn,t=|Yn,t-Y0,t|，其中X0,t和Y0,t指第t年的参考序列值，即该年的次均门诊费用和人均住院费用的无量纲化值。根据计算出的绝对差值，确定两个矩阵的最大值和最小值，即ΔXmax、ΔXmin与ΔYmax、ΔYmin。

1.2.1.4 计算关联系数

1.2.1.5 计算关联度，并对结果进行排序

分别计算门诊和住院的各单项费用关联系数的均值，得到对应的关联度。即β和其中N=7，N为计算期数。对得到的各单项费用关联度进行排序，确定其对次均门诊费用和人均住院费用的影响程度。

1.2.2 结构变动度分析

结构变动度可以对不同时期的数据进行比较分析，是一种处理动态数据的分析方法，最早被应用于经济学领域中居民消费结构的分析，现已逐渐被应用于医疗费用的研究中，在卫生决策、医疗卫生体制改革方面有很好的使用价值和意义[7]。结构变动度分析方法能更好地呈现事物内部各组成部分的构成变化，定量地揭示事物内部各组成部分结构变化的总体特征。常用的3个指标是：结构变动值、结构变动度、结构变动贡献率[8,9]。

1.2.2.1 计算结构变动值（Value of Structure Variation, VSA）

结构变动值为各组成部分构成比的期末值与期初值的差额，反映期间各组成部分构成比变动的程度和方向。

1.2.2.2 计算结构变动度（Degree of Structure Variation, DSA）

结构变动度是结构变动值（VSA）的绝对值的总和，可以反映内部各组成部分在该时期的综合变动状况。计算公式为和其值在0%～100%波动，波动值越大，说明该期间结构波动程度越大。

1.2.2.3 计算结构变动贡献率

结构变动贡献率是结构变动值（VSA）的绝对值与结构变动度（DSV）的比值。门诊和住院的各明细费用的结构贡献率计算公式分别为结构变动贡献率和结构变动贡献率分别反映的是门诊和住院各单项费用的构成比对总费用结构变动程度影响的大小。

2 结果与分析

2.1 基本情况

该公立医院2014-2020年次均门诊费用基本情况见表1。该公立医院的次均门诊费用从2014年的273.24元增长到2016年的326.19元，增长了19.38%。2017年该医院实施药品零差率销售之后，次均门诊费用开始呈现下降趋势，到2020年已下降到272.39元。从次均门诊费用的各项组成来看，挂号费、检查费、化验费2014-2020年波动下降，尤其是从2017年之后，下降趋势明显。诊察费、治疗费、手术费基本呈现上升趋势，其中治疗费除2017年回落了6.19%外，其余年份均为上升状态，趋势十分明显。卫生材料费和其他门诊费用波动上升，变动趋势接近，卫生材料费在2016年最低，为1.65元，到2020年已经上升到5.83元。西药费用由2016年的45.31元降为2017年的39.44元，下降趋势明显，其余年份变化不大；中药费用从2016年起，除2018年有稍微回升外，其余年份均在下降，从2016年的178.11元下降到2020年的134.93元，趋势十分明显；药品费用（西药费与中药费之和）趋势和中药费用趋势一致，均是从2016年起出现明显的下降趋势。次均门诊费用构成比中，挂号费和检查费占比除2016年有些增加外，其余年份均是减少。化验费占比则是逐年减少。诊察费占比规律不明显，总体波动不大，均值保持在占比1.96%。治疗费、手术费和其他门诊费占比基本呈现递增状态。卫生材料费占比在2014-2016年为递减状态，但从2016年之后逐步递增。西药费占比是除2018年和2019年有些回升外，其余年份均是减少，呈现波动下降趋势；中药费占比2014-2017年是递增趋势，从2017年后是递减趋势；药品费用占比总体呈现出下降趋势。

表1 2014-2020年次均门诊费用明细及构成

该公立医院2014-2020年人均住院费用基本情况见表2。人均住院费用除2019年下降了4.06%外，其余年份均在上升，呈现出上升趋势。从人均住院费用的各项组成来看，床位费除2016年和2020年有些回升外，其余年份均在下降，总体呈现下降趋势。诊查费、治疗费和护理费是除2016年和2019年有些下降外，其余年份均在上升，总体呈现出基本一致的上升趋势。手术费是除2015年出现下降情况外，其余年份全是上升状态。检查费用除2019年下降了31.11元（1.98%）外，其余年份均在上升。化验费用由2014年的1731.09元上升到2020年的1733.34元，上升了2.25元，总体变化不大。卫生材料费2018-2019年有所下降，但是2020年又开始上升，总体还是上升趋势。其他住院费用除2018年出现了较大波动，其余年份变化不大。西药费2016年大幅度下降，2020年出现回升，总体呈下降趋势；中药费2016年大幅度上升，之后波动幅度变缓，2018年和2019年出现下降，总体是上升趋势；药品费（西药费和中药费之和）总体波动不大，由2014年的5899.75元上升到2020年的6073.86元，上升了174.11元（2.95%）。人均住院费用构成比中，床位费占比波动幅度不大，总体是下降趋势。化验费占比是逐年减少。检查费占比逐年增加。诊察费和治疗费占比变化趋势一致，总体是波动上升趋势。手术费和护理费占比变化趋势基本一致，2014-2016年是逐年减少，从2017年之后基本是逐年增加。卫生材料费占比除2018年和2019年相对减少外，其余年份均在增加，呈现出波动上升趋势。西药费占比2016年急剧下降，之后波动变缓，总体呈现递减趋势；中药费占比2016年急剧增长，之后波动幅度变缓；药品费占比总体从2015年起开始呈现下降趋势。其他住院费用占比2014-2020年总体下降了0.04%，变化不明显。

表2 2014-2020年人均住院费用明细及构成

2.2 灰色关联分析

2014-2020年该医院次均门诊费用构成中，按关联度排序，详细情况见表3所示。排在前3位的依次是中药费、西药费和诊查费，手术费的关联度最小。2014-2020年该医院人均住院费用构成中，治疗费、化验费和检查费的关联度排在前3位，诊察费的关联度最小。显然，在门诊费用中，药品费是主要影响因素，在住院费用中，治疗费影响最大，化验检查费次之。

表3 次均门诊费用、人均住院费用关联度

2.3 结构变动度分析

2014-2020年，该医院的次均门诊费用的结构变动情况见表4。2014-2020年该医院的次均结构变动度为18.77%，年均结构变动度为3.13。其中2019-2020年结构变动度最大，为7.7%；2015-2016年结构变动度最小，为3.30%。治疗费和中药费结构变动度最大，挂号费和诊查费的结构变动度最小。该医院的人均住院费用的结构变动情况见表5。2014-2020年该医院的人均住院费用结构变动度为35.95%，年均结构变动度为5.99%，高于次均门诊费用的年均结构变动度。其中，2015-2016年结构变动度最大，为20.36%；2014-2015年结构变动度最小，为2.16%。西药费和中药费结构变动度最大，其他住院费用和床位费结构变动度最小。

表4 2014-2020年次均门诊费用结构变动值及变动度 单位：%

表5 2014-2020年人均住院费用结构变动值及变动度 单位：%

2014-2020年次均门诊费用结构变动贡献率情况见表6，治疗费占比变动对次均门诊费用的结构变动度贡献率最高，为17.65%，排序第二和第三的是中药费和检查费占比，贡献率分别是17.11%和13.02%，三者累计贡献率为47.78%，表明2014-2020年次均门诊费用结构变动的主要影响项目是治疗费、中药费和检查费。挂号费的贡献率最小，为0.23%，不及1%。2014-2015年贡献率最大和最小的分别是中药费和挂号费，2015-2016年贡献率最大和最小的分别是西药费和手术费，后续4个期间贡献率最大和最小的均是中药费和挂号费。2014-2020年人均住院费用结构变动贡献率情况见表7，西药费占比变动对人均住院费用的结构变动贡献率最高，达到41.68%，中药费和卫生材料费占比分别排第二和第三，贡献率为22.80%和8.43%，三者累计贡献率为72.91%，表明2014-2020年人均住院费用的主要影响项目是药品费和卫生材料费。其他住院费用的贡献率最小，为0.11%，不及1%。2014-2015年贡献率最大和最小的分别是化验费和诊查费，2015-2019年这4个期间贡献率最大的均是西药费，贡献率最小的分别是手术费、其他住院费用、检查费和护理费，2019-2020年贡献率最大和最小的分别是卫生材料费和护理费。

表6 2014-2020年次均门诊费用结构变动贡献率 单位：%

表7 2014-2020年人均住院费用结构变动贡献率 单位：%

3 讨论与建议

3.1 取消药品加成初见成效，但需要进一步深化改革

该医院次均门诊费用在2014-2020年得到了控制，从2017年该医院取消药品加成后开始呈现下降趋势。人均住院费用从2017年取消药品加成后增长速度变缓，2019年相对下降，但2020年又开始反弹，取消药品加成政策在人均住院费用方面取得了阶段性成果。单独就西药费而言，次均门诊西药费由2016年的45.31元下降到2017年的39.44元，下降显著，但之后又出现反弹。人均住院西药费从2016年河南省制定控制公立医院医疗费用不合理增长实施方案之后就开始出现下降趋势，从2015年的4984.29元下降到2020年的3494.55元。从灰色关联度的分析结果看，西药费于次均门诊费用来说是排序第二的重要影响因素，于人均住院费用来看影响不是很大。从结构变动度分析看，西药费占比在次均门诊费用中结构变动度不是十分显著，变动方向不确定，结构贡献率也不大，于人均住院费用中结构变动度最大，呈负向变动趋势，结构贡献率最大。由此分析得到，该医院实施控费政策后，患者的医药负担有所缓解，尤其是取消药品加成政策在住院药品费用方面，效果显著。取消药品加成是破除“以药补医”的切入点和突破口，为保持医院的公益性，还要持续地引导和激励医务人员的诊疗行为，重点提高临床医生的控费意识，激发临床一线人员的控费主动性，及时纠正不合理、不规范的诊疗收费行为[10]，切实减轻群众医疗负担。

3.2 关注检查费和卫生材料费，优化费用结构，避免出现费用转移

该医院次均门诊检查费用在2014-2020年波动下降，从2017年该医院取消药品加成后下降趋势明显，人均住院检查费用在2014-2020年是明显上升趋势。从灰色关联度分析来看，检查费与次均门诊费用关联度不大，与人均住院费用关联度较大。检查费占比在次均门诊费用结构中从2016年之后均负向变动，在人均住院费用结构中是正向变动，结构变动贡献率均不显著。

该医院次均门诊卫生材料费用在2014-2020年波动上升，人均住院卫生材料费在2017-2019年呈下降趋势，之后开始反弹，总体上是上升趋势。从结构变动度分析中看，卫生材料费占比在次均门诊费用结构中从2016年之后正向变动，结构贡献率不大。在人均住院费用结构中，除2017-2019年是负向变动外，其余均是正向变动，结构变动贡献率较大。

根据上述分析进一步说明该院“以药养医”得到一定程度的改善。该公立医院医疗服务价格调整实行的是“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的运行机制，要警惕医院通过增加检查收入、卫生材料收入来保持盈亏平衡的情况。该医院要加强耗材管控，提高医用耗材的购置集中度，减少中间环节，降低采购成本，注重医用耗材的合理使用[11]，提升医务人员的节约意识。随着患者的维权意识不断增强，医务人员为了避免不必要的医疗纠纷，一般会要求患者做检查，根据检查结果做出相应的诊疗行为，建议医院注重医师的临床技能培训，逐步修正医师对检查的依赖[12]。尤其是在住院费用中，彻底打破依赖检查费的诊疗模式需要进一步完善配套政策。

3.3 提高医疗技术服务类项目收费标准，充分调动医务人员工作积极性

2014-2020年，该医院诊疗费、治疗费、手术费和护理费无论是在次均门诊费用中还是在人均住院费用中基本呈现上升趋势。诊察费与次均门诊费用关联度较高，治疗费和手术费关联度不大。治疗费与人均住院费用的关联度较高，手术费、护理费和诊察费关联度不大。在次均门诊费用结构变动中，治疗费占比从2015年之后正向变动，结构变动贡献率最大；手术费占比均为正向变动，结构变动贡献率较大。在人均住院费用结构变动中，手术费占比从2015年之后正向变动，诊察费、治疗费、护理费占比变动方向不定，四项明细费用累计贡献率为13.41%，贡献率较小。总体上，诊察费、治疗费、手术费和护理费占比在次均门诊费用和人均住院费用中均为上升趋势。由此说明，该医院医务人员的技术劳动价值在逐步提升，是控制医疗费用不合理增长的利好消息。但是要进一步调动医务人员工作积极性，可以适当提高能够合理体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目收费标准，加快完善城市公立医院对医务人员的激励机制[13]，开拓符合医疗行业特点的薪酬制度，健全医务人员绩效考核制度，切断医务人员与药品、耗材等利益联系，充分发挥医务人员的主体作用，促进医院的良性运行。